免疫規(guī)劃督導檢查表（）

1、免疫規(guī)劃督導檢查表（） ： 免疫規(guī)劃督導檢查表（） 被調查單位： ( 自治區(qū)、直轄市) （單位） 1. 經費情況 .國家免疫規(guī)劃疫苗經費是否得到保障？ 是 否 如不足，其缺口約 萬元，本度是否納入政府預算？ 是 否 增加的國家免疫規(guī)劃疫苗有： 、 、 、 . 度政府提供的注射器（國家免疫規(guī)劃疫苗用）經費是否不足？ 是 否 如不足，其缺口約 萬元，本度是否納入政府預算？ 是 否 . 度政府提供的工作經費（國家免疫規(guī)劃疫苗用）經費是否不足？ 是 否 如不足，本度是否納入政府預算？ 是 否 經費來源： 國家 萬元 萬元 自籌 萬元 其他（請注明） 萬元 上度經費總支出 萬元 . 00、度轉移支付經費

2、（支持地區(qū)）是否全部下?lián)埽?是 否 如下?lián)?，是否制定使用經費的有關規(guī)定？ 是 否 對轉移支付經費使用情況是否進行過督導檢查？ 是 否 .5 是否制定了預防接種補助經費的規(guī)定？ 是 否 如是，本政府是否提供接種補助經費？ 是 否 全總計縣（區(qū)）數(shù) 個，已解決補助經費的縣（區(qū)）數(shù) 個； 其家解決 個 解決 個 市（地）解決 個 縣解決 個 .6 是否安排了冷鏈系統(tǒng)建設運轉經費？ 是 否 如是，為 萬元。 .7 是否安排了異常反應補償經費 ？ 是 否 如是，本政府是否制定了補償標準或辦法 ？ 是 否 資質認可 . 是否下發(fā)了指定接種單位的文件 ？ 是 否 . 是否下發(fā)了接種醫(yī)生的考核辦法 ？ 是 否

3、 . 是否組織對接種醫(yī)生進行了考核發(fā)證？ 是 否 . 流動兒童管理 . 是否下發(fā)了流動兒童預防接種管理的文件？ 是 否 . 本是否組織開展了流動兒童接種的活動？ 是 否 如是，簡述具體活動的范圍、人數(shù)及效果 4 4 查驗接種證 . 是否制定了查驗接種證工作的檢查方案？ 是 否 . 教育機構是否組織了開展查驗接種證的工作？ 如開展，查驗接種證工作有 個縣，占 % 衛(wèi)生部門督導檢查的學校（幼兒園）數(shù) 個 教育機構已開展接種證查驗學校（幼兒園）數(shù) 個，占 % 5 5 疫苗管理 5.是否制定了疫苗使用計劃？ 是 否 5.是否制定了疫苗使用管理制度，包括對疫苗采購、儲存、分發(fā)登記和使用 等有關環(huán)節(jié)的規(guī)定

4、？ 是 否 5.接收或購進疫苗是否按要求查驗疫苗生產、批發(fā)單位的資質，索取有關證 明文件保存至超過疫苗有效期備查？ 是 否 填表人 填表日期 _ _ _月_ _日 / 驗收人 復核日期 _ _ _月_ _日 / ： 免疫規(guī)劃督導檢查表（市、縣） 被調查單位： ( 自治區(qū)、直轄市) （市、縣） （單位） 1 1 經費情況 . 度政府能否保障免疫規(guī)劃工作經費？ 是 否 如不足，本度是否納入政府預算？ 是 否 . 度經費來源： 國家 萬元 萬元 市（地） 萬元 自籌 萬元 其他（請注明） 萬元 上度經費總支出 萬元 . 轉移支付經費（支持地區(qū)）是否到位？ 是 否 如到位，00、度分別為 、 萬元，是

5、否按有關規(guī)定使用？ 是 否 請簡述各類別的額度： . 本政府是否制定了預防接種補助標準？ 是 否 全市 個縣，本政府已解決縣（區(qū)）的比例 %，標準 元/每人（市填寫） 全縣 個鄉(xiāng)，本政府已解決鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的比例 %，標準 元/每人（縣填寫） .5 冷鏈系統(tǒng)建設運轉經費是否得到保障？ 是 否 如是，為 萬元。 2 2 資質認可 . 是否下發(fā)了指定接種單位的文件 ？ 是 否 . 是否已經對接種單位進行了考核認可？ 是 否 接種單位總計 個 考核認可的接種單位 個（縣填寫） . 是否對接種單位接種人員進行了考核？ 是 否 接種醫(yī)生總計 名 考核認證的接種醫(yī)生 名（縣填寫） . 是否組織對接種醫(yī)生的培訓

6、是 否 接種醫(yī)生總計 名 接受過培訓的接種醫(yī)生 名（縣填寫） 3 3 流動兒童管理 . 本是否下發(fā)了流動兒童預防接種管理的文件？ 是 否 . 本是否組織開展了流動兒童接種的活動？ 是 否 如是，簡述具體活動的范圍、人數(shù)及效果 4 4 查驗接種證 . 是否制定了查驗接種證工作的檢查方案？ 是 否 . 本是否協(xié)助教育部門開展了查驗接種證的培訓 是 否 如是，應培訓的教師數(shù) 名 已培訓的教師數(shù) 名 .教育機構是否組織了開展查驗接種證的工作？ 是 否 如開展，查驗接種證工作有 個縣，占 % 衛(wèi)生部門督導檢查的學校（幼兒園）數(shù) 個 教育機構已開展接種證查驗學校（幼兒園）數(shù) 個，占 % 5 5 疫苗管理

7、5.是否落實了疫苗使用管理制度，包括執(zhí)行疫苗采購、儲存、分發(fā)登記 和使用等有關環(huán)節(jié)的規(guī)定？ 是 否 5.接收或購進疫苗是否按要求查驗疫苗生產、批發(fā)單位的資質，索取有 關證明文件保存至超過疫苗有效期備查？ 是 否 填表人 填表日期 _ _ _月_ _日 / 驗收人 復核日期 _ _ _月_ _日 / 免疫規(guī)劃督導檢查表（鄉(xiāng)村） 被調查單位： ( ( 自治區(qū)、直轄市) ) （市、縣） （鄉(xiāng)、村） （單位） . 經費情況 . 鄉(xiāng)衛(wèi)生院是否每由財政保障免疫規(guī)劃工作經費？ 是 否 如是，防疫人員補助經費 元/ 鄉(xiāng)衛(wèi)生院的接種醫(yī)生每月工資（需要說明工資內容的項目包括哪些？） 元， 預防接種補助 元（/月或

8、/或/劑次） .鄉(xiāng)、村接種醫(yī)生是否拿到了政府預防接種補助的經費？ 是 否 如是，從何時拿到 月 補助經費標準 元/接種次數(shù)，或 元/月 ，或 元/ 如否，是否知道政府應給予預防接種補助經費？ 是 否 . 轉移支付經費（支持地區(qū)）到位情況。 00、度分別為 、 萬元，是否按有關規(guī)定使用？ 是 否 請簡述各類別的額度： . 資質認可 .是否獲得衛(wèi)生行政部門審核指定為接種單位？ 是 否 是否具有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證件？ 是 否 是否具有經過縣衛(wèi)生行政部門組織的預防接種專業(yè)培訓 并考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護士？ 是 否 是否具有符合疫苗儲存、運輸管理規(guī)范的冷藏設施、設備？ 是 否 是否具有冷藏

9、設施、設備冷藏保管制度？ 是 否 .接種醫(yī)生是否接受過預防接種工作規(guī)范知識的培訓并獲取了考核合格證書？ 是 否 . 流動兒童管理 . 是否主動開展流動兒童的搜索工作？ 是 否 . 是否有流動兒童單獨的卡（簿）？ 是 否 如有，單獨的卡簿是否有記錄？ 是 否 . 是否對遷出的兒童另行保管卡（簿）？ 是 否 . 查驗接種證 . 本接種單位是否承擔本地教育機構查驗接種證有關補證、補種工作？ 是 否 .是否參與了對學校、幼兒園教師查驗接種證的業(yè)務培訓工作？ 是 否 .是否有補證、補卡（簿）、補種工作的記錄？ 是 否 5 5 疫苗管理 5.接種國家免疫規(guī)劃疫苗是否收費？ 是 否 如是，類疫苗每劑次收費標

10、準分別為： 5.是否執(zhí)行了包括疫苗采購、儲存、分發(fā)登記和使用等有關環(huán)節(jié)的規(guī)定？ 是 否 5.接收或購進疫苗是否按要求查驗疫苗生產、批發(fā)單位的資質，索取有關證 明文件保存至超過疫苗有效期備查？ 是 否 5.實施接種過程中，是否要做好預防接種證、卡（簿）等兒童預防接種憑證 和證明的記錄（包括第二類疫苗），并分類存檔，妥善保存？ 是 否 填表人 填表日期 _ _ _月_ _日 / 驗收人 復核日期 _ _ _月_ _日 / 免疫規(guī)劃督導檢查 小學（幼兒園）查驗接種證工作檢查表 被調查單位： ( ( 自治區(qū)、直轄市) ) （市、縣） （鄉(xiāng)、村） （單位） . . 基本情況 . 本單位是否開展了查驗接種

11、證的工作？ 是 否 . 被調查老師是否接受過查驗接種證方法的培訓？ 是 否 . 本班是否有查驗接種證的記錄 ？ 是 否 . 衛(wèi)生部門是否到本單位檢查過查驗過接種證工作？ 是 否 . . 學生個案調查 編號 姓名 ） 出生日期（公歷） / / 月/ / 日 是否有證 是 否 接 種 是否 全種 是否 被登記 是否補種全 bcg hepb opv dpt mv dt / / / / / / / / 5 5 / / 6 6 / / 7 7 / / 8 8 / / 9 9 / / 0 0 / / / / / / / / / / 5 5 / / 6 6 / / 7 7 / / 8 8 / / 9 9 /

12、 / 0 0 / / 。 / / 通過查驗接種證和入學查驗登記填寫。是填寫，否填寫 。 每所學校（幼兒園）隨機抽查個班，檢查 0 0 名兒童。 填表人 填表日期 _ _ _月_ _日 / 驗收人 復核日期 _ _ _月_ _日 / 5 免疫規(guī)劃督導檢查兒童預防接種快速調查表 被調查單位： 市（地）_ 縣 調查地點： 調查日期：_ 月_ 日 / / / / 內容 兒童編號 1 被調查人與兒童的關系 母親 父親 祖父母/外祖父母 家庭其他成員(請注明) 5 其他人(請注明) 2 兒童性別 男 女 3 出生日期（公歷） /月/日 / / / / / / / / / / / / / / / / / /

13、 / / 4 兒童齡 （歲） 5 您的孩子是本地戶口嗎？ 是 不是，但已經來本地超過個月 不是，來本地不到個月 沒有戶口 5 其他（請注明） 6 您的孩子有預防接種證嗎？ 有 無 不知道 7 您的孩子以前是否打過疫苗？ ？ 是 否 不知道 8 您的孩子以前是否服過糖丸？ 是 否 不知道 9 現(xiàn)場檢查被調查兒童是否有卡介苗卡痕 有 無 10 您的孩子是否接種過乙肝疫苗？ 是 否 不知道 11 第針乙肝疫苗接種在 醫(yī)院 家中 其它地方 填表人 填表日期 _ _ _月_ _日 / 驗收人 復核日期 _ _ _月_ _日 / 16 免疫規(guī)劃督導檢查兒童預防接種快速調查表填表說明 兒童預防接種快速調查表的第欄為調查的問題和選項，第二欄以后為被調查兒童編號和調查情況。調查時，有選項的問題可直接將選項的數(shù)字填入相應的兒童欄內；需要填寫數(shù)字的問題在相應的欄內填寫正楷阿拉伯數(shù)字。 . . 表格左側上方的問題，有選項的問題可直接在選擇項上打"'，需要填寫數(shù)字的問題在相應的空格內填寫正楷阿拉伯數(shù)字。 表格右側上方的方格為計算機錄入時使用，調查現(xiàn)場請不要填寫，調查后由復核員填寫。 . . 快速調查表編號（由復核員填寫）：為被調查縣國標碼，根據(jù)國家標準獲得。 . . 被調查單位和地點：請詳細填寫清楚。 . . 表格內有關項目要求： 兒