兒童弱視20124劉玉華ppt課件

1、兒 童 弱 視中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院 眼科劉 玉 華 弱視是一種常見的兒童眼病，患病率國外報(bào)道為2%-2.5%，我國1985年的普查報(bào)告為2.8%。特點(diǎn)：視力低下，雙眼單視不健全；多發(fā)生在視覺未成熟的嬰幼兒時期，6歲以上的兒童視覺發(fā)育以近成熟，能抵制誘發(fā)弱視的因素。弱視是一種與兒童視覺發(fā)育相關(guān)的眼病，故稱兒童發(fā)育性弱視。在兒童視覺發(fā)育早期進(jìn)行篩查和治療，大部分患者可獲得治愈。 概 述新定義 視力發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差和高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)的年齡視力，或雙眼視力相差2行及以上，不同年齡組兒童視力參考值下限： 35歲為0.5， 6歲及以上為

2、0.7。弱視的發(fā)病機(jī)制 實(shí)驗(yàn)性動物模型研究發(fā)現(xiàn)：在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，若視覺環(huán)境異常，引起視覺發(fā)育系統(tǒng)、尤其是外側(cè)膝狀體和視皮層組織學(xué)改變和功能性異常。 還有不少學(xué)者側(cè)重于外周視網(wǎng)膜、視神經(jīng)的研究，均有很大進(jìn)展。中樞學(xué)說 通過動物實(shí)驗(yàn)和視覺誘發(fā)電位VEP變化的研究：視皮層為弱視受損的主要部位，并視皮層的生理改變導(dǎo)致外側(cè)膝狀體的退行性變。外周學(xué)說 視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分為兩類：一類為X細(xì)胞，構(gòu)成持續(xù)性通道，分布在視網(wǎng)膜中心； 另一類為Y細(xì)胞，構(gòu)成瞬變性通道，分布在視網(wǎng)膜周邊。 研究指出弱視的發(fā)生可能與X細(xì)胞有關(guān)總之，弱視是一種從視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞開始至視中樞的傳導(dǎo)系統(tǒng)及視中樞的功能及形態(tài)學(xué)異常所引起的眼

3、病。弱視的分類 按von Noorden的病因分類分為5種1、斜視性弱視 機(jī)理 由于斜視引起復(fù)視和混淆，使患者感到不適，視中樞就主動抑制來自斜視眼的黃斑視覺沖動，該眼黃斑長期被抑制導(dǎo)致弱視。 特點(diǎn)： 多發(fā)生在恒定性、單側(cè)性斜視內(nèi)斜比外斜的弱視發(fā)生率高 斜視發(fā)生的越早，持續(xù)時間越長，弱視的程度越 深。 斜視是弱視的原因，弱視是結(jié)果。盡早矯正斜視是弱 視治愈的關(guān)鍵。2、屈光參差性弱視機(jī)理機(jī)理 屈光參差造成視網(wǎng)膜成像大小及清晰度不等雙眼屈光屈光參差造成視網(wǎng)膜成像大小及清晰度不等雙眼屈光度每相差度每相差1.00D1.00D，物象大小相差，物象大小相差2%2%），視中樞容易接受物），視中樞容易接受物象較

4、清晰眼的視覺刺激，久之屈光度較高一眼的物象被象較清晰眼的視覺刺激，久之屈光度較高一眼的物象被抑制而形成弱視。抑制而形成弱視。 視中樞融像困難所出現(xiàn)的主動抑制屈光度較高眼的物象視中樞融像困難所出現(xiàn)的主動抑制屈光度較高眼的物象的結(jié)果。的結(jié)果。 雙眼球鏡度之差大于等于雙眼球鏡度之差大于等于1.50D1.50D，柱鏡度之差大于等于，柱鏡度之差大于等于1.00D1.00D。屈光度高的眼可能發(fā)生弱視。遠(yuǎn)視性屈光參差性。屈光度高的眼可能發(fā)生弱視。遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視多見。弱視多見。 3、形覺剝奪性弱視 嬰幼兒視覺發(fā)育關(guān)鍵期，黃斑部沒能接受正常的光激，使視覺發(fā)育受阻而導(dǎo)致的弱視?？赡茈p眼或單眼。 1 屈光間質(zhì)

5、的混濁：如角膜或晶狀體的混濁； 2 完全性上瞼下垂； 3 因眼病遮蓋單眼所致弱視稱為醫(yī)源性遮蓋性弱視。 4、屈光不正性弱視 多見于高度遠(yuǎn)視及散光。在視覺發(fā)育的敏感期出生后至12歲尤其關(guān)鍵期3歲內(nèi)），沒能及時屈光矯正，視網(wǎng)膜的物象模糊不清，大腦中樞長期接受模糊刺激，久之形成弱視。 雙眼視力接近或相等，不會形成雙眼融合障礙，不會引起黃斑及中樞的抑制，故在佩帶合適眼鏡之后輔予視覺訓(xùn)練，視力均可提高。是愈后最好的一種弱視。 單眼或雙眼的高度近視有病理改變，其視力低下不屬于弱視范疇。5、其他類弱視 1、發(fā)病原因不明，常為單眼弱視，可能是在嬰幼兒期曾有明顯的散光或屈光參差。 2 繼發(fā)于眼球震顫的弱視 3

6、兒童視覺發(fā)育期的器質(zhì)性弱視 粟屋忍將微小斜性弱視歸列為單獨(dú)類型的弱視。1 斜視度一般小于5，映光法檢查眼位無斜視，為微型斜視，微型內(nèi)斜多見。常合并弱視。2 雙眼注視時，弱視眼有中心抑制暗點(diǎn)。3 見于大角度斜視治療后，或繼發(fā)于屈光參差，繼發(fā)于單眼黃斑病變或者原發(fā)于雙眼黃斑融像功能障礙。 4. 不影響外觀，視功能受到損害的斜視。微小斜性弱視臨床特點(diǎn) 1、單眼或雙眼矯正視力低下。 2、擁擠現(xiàn)象分開困難）：弱視眼對單個字體的識別比對排列成行的字體識別能力高很多。有擁擠現(xiàn)象愈后差。弱視程度越深，擁擠現(xiàn)象越明顯。應(yīng)用Tommila視力表檢查。Tommila視力表 3、注視性質(zhì)：經(jīng)治療旁中心注視性質(zhì)可變?yōu)橹?/p>

7、心注視，隨之視力提高。注視性質(zhì)是估計(jì)愈后和選擇治療方法的依據(jù)。 4、中心抑制暗點(diǎn)：有中心抑制的弱視和無中心抑制的弱視治療方法不同。 5、雙眼視覺異常：不同類型弱視表現(xiàn)的雙眼視覺異常不同。 6、眼電生理檢查異常(VEP OCT) 早期篩選 準(zhǔn)確診斷分類診斷：弱視屬于哪一類。眼位眼球運(yùn)動屈光狀態(tài)的檢查阿托品散瞳驗(yàn)光前節(jié)、眼底常規(guī)檢查除外器質(zhì)性病變視力檢查的技巧直接關(guān)系篩選的準(zhǔn)確性，是治療效果的評價標(biāo)準(zhǔn)之一嬰幼兒無法用語言表達(dá)視力，因此檢查方法特殊，不能因檢查困難而放棄視力檢查的項(xiàng)目 單眼視力，雙眼視力； 裸眼視力，矯正視力； 遠(yuǎn)視力，近視力。 注意雙眼視力之差視力檢查的要求 兒童及嬰與幼兒視力應(yīng)該

8、在良好安靜的檢查環(huán)境。 被檢者精力充沛。 檢測遠(yuǎn)距離為5米，近距離為33厘米的視力。 標(biāo)準(zhǔn)照度為1000 lux 辨認(rèn)時間 2-3秒 遮蓋要完全，不壓眼球 頭位要正，不能用歪頭用另一只眼偷看，也不能瞇眼辨認(rèn)。 E字視力表每行查半數(shù)以上再看下一行 視力小于0.3應(yīng)再用改良視力表檢查正確選擇嬰幼兒和兒童視力檢查方法遮蓋法正確選擇嬰幼兒和兒童視力檢查方法 撿豆法正確選擇嬰幼兒和兒童視力檢查方法一般3歲以上就可以用常規(guī)E字視力表檢查。最好用排字視力表檢查。兒童視力檢查具有技巧性，因此弱視的視力應(yīng)由?？拼蠓蜃o(hù)士來檢查。嬰幼兒特殊的視力表檢查方法 視動性眼球震顫法適用于新生嬰兒 選擇性觀看適用1歲左右。

9、幼兒視力檢測卡適用23歲 點(diǎn)狀視力表15歲均可應(yīng)用 兒童圖形視力卡適用45歲點(diǎn)狀視力表15歲均可應(yīng)用雙眼分別檢查，測試距離為25 厘米。從最大的視標(biāo)開始辨認(rèn)。令患兒指出黑點(diǎn)的位置，逐一更換小視標(biāo)直到不能辨認(rèn)。兒童圖形視力卡適用45歲室內(nèi)自然光線下，檢查距離為5米。雙眼分別檢查。測試前向兒童解釋圖形。 準(zhǔn)確的屈光檢查和合理配鏡弱視診斷和治療的基礎(chǔ) 屈光檢查為最基礎(chǔ)的弱視篩查方法，也是弱視病因分類的依據(jù)，確定病因的基礎(chǔ)。 屈光不正性弱視的70%為遠(yuǎn)視眼。斜視性、形覺剝奪性弱視也常常合并為屈光不正的原因。 遠(yuǎn)視眼與調(diào)節(jié)密切相關(guān)，因此充分麻痹睫狀肌檢影驗(yàn)光非常重要，十二歲以下兒童必須用阿托品眼膏，一天

10、3次酌情3-5天。對于單純性近視眼患兒可采用速散十二歲左右）。 準(zhǔn)確的屈光矯正和矯正視力密切相關(guān)。項(xiàng)目新生兒34歲68歲912歲眼總屈光度（D）80606060屈光度（D）+4.0+2.0+1.00眼軸長（mm）18.523.523,724.0 準(zhǔn)確的屈光檢查和合理配鏡弱視診斷和治療的基礎(chǔ)兒童屈光狀態(tài)和眼軸生理值汪芳潤）注視性質(zhì)的檢查 用視鏡Visuscope雙眼分別檢查。 令患者注視中央的黑點(diǎn)，其外有二個黑環(huán)，各為3 、5 ，看患者注視時的位置。將注視性質(zhì)分為4級： 中心注視：黃斑中心凹恰好落在黑點(diǎn)上。 旁中心注視：黃斑中心凹落在1環(huán)內(nèi)。 黃斑注視：黃斑中心凹落在13環(huán)。 周邊注視：黃斑中心

11、凹落在黃斑與視乳頭之間。 無注視：不能固視。弱 視 的 治 療 目 的 視力恢復(fù)到正常水平； 建立良好的雙眼視功能。原 那么：1、病因治療：矯正屈光不正，屈光參差；施行斜視矯正手術(shù)；盡 早治療剝奪視覺發(fā)育的因素，如角膜病、白內(nèi)障等病。小兒先 天性白內(nèi)障手術(shù)要盡早，訓(xùn)練要盡早。2、積極促進(jìn)視覺的再發(fā)育和恢復(fù)：遮蓋，弱視訓(xùn)練，藥物。3、雙眼視功能訓(xùn)練：同視機(jī)、電腦三級功能。雙眼視覺訓(xùn)練 病因治療和個性化治療不同病因選擇不同治療方法去除形覺剝奪因素如：矯正屈光不正，早期行白內(nèi)障手術(shù)，治療上瞼下垂形覺剝奪屈光不正完全瞼下垂白內(nèi)障異常相互作用 斜視 屈光參差解除主導(dǎo)眼對弱視眼的抑制如：遮蓋法或壓抑療法弱

12、視促進(jìn)視覺發(fā)育的方法（矯正視力） 弱視治療的基礎(chǔ)-屈光矯正準(zhǔn)確的屈光檢查合理的鏡片處方鏡片質(zhì)量的保證眶架眼鏡隱形眼鏡屈光手術(shù)根底： 手段： 遮蓋視力較好的一眼，即優(yōu)勢眼。目的是消除雙眼相互競爭中優(yōu)勢眼對弱視眼的抑制作用，提高弱視眼的固視能力。可將單眼斜視轉(zhuǎn)變?yōu)榻惶嫘孕币暋?適用單眼形覺剝奪性弱視常規(guī)遮蓋療法單眼遮蓋法）完全遮蓋法：用于恒定單側(cè)斜視、屈光參差性弱視單眼中度或重度弱視）。完全遮蓋優(yōu)勢眼，越徹底越好。（不適用3歲以內(nèi)兒童）不完全遮蓋法：雙眼視力相近時，逐漸撤去對優(yōu)勢眼的全天遮蓋，每日開放1小時或數(shù)小時，或者每周開放1天或數(shù)天。短期遮蓋法：當(dāng)弱視治愈后，為鞏固治療效果，采用短期遮蓋法，

13、在書寫、閱讀、看電視等活動中，遮蓋優(yōu)勢眼。本卷須知：訓(xùn)練方法的選擇 中心注視：CAM光柵療法、紅光閃爍法 壓抑療法 旁中心注視：紅色濾光法、后像法、光刷法視刺激療法CAM療法） 也稱視覺生理基礎(chǔ)療法。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)動物和人的大腦皮層視細(xì)胞對不同的空間頻率有很好的反應(yīng)，神經(jīng)之間對空間頻率能做靈敏的調(diào)整。CAM刺激儀就是利用上述原理設(shè)計(jì)的。它是用反差強(qiáng)、空間頻率不同的條柵作為刺激源使弱視眼視力提高，并利用條柵的轉(zhuǎn)動使弱視眼在各個方位上都能得到空間頻率的刺激。適用于屈光不正性弱視，尤對中心性注視效果好，方法簡便，易被接受，療程短。缺點(diǎn)是效果不易鞏固。后像療法Pleoptics） 又稱增視療法： 瑞士人

14、Bangerter設(shè)計(jì)。 適用于旁中心注視性弱視，將旁中心注視轉(zhuǎn)變成中心注視，以利于弱視眼的視力提高。 具體方法： 在半暗室中治療，訓(xùn)練室利用后像鏡注視弱視眼的眼底，將后像鏡上的3度或5度的小黑圓盤投射在黃斑中心凹上，即用強(qiáng)光炫耀周邊視網(wǎng)膜使產(chǎn)生抑制，并用黑色圓盤遮擋保護(hù)黃斑，停止炫耀后就會產(chǎn)生后像，在后像期內(nèi)令患兒做提高視功能的訓(xùn)練。 紅色濾光片法：適用于旁中心注視性弱視 原 理： 黃斑中心凹僅有視錐體細(xì)胞，由中心凹向周邊移行，視錐體細(xì)胞急遽減少，視桿體細(xì)胞增多。視錐體細(xì)胞對光譜的特定的紅色敏感。 方法： 在弱視眼鏡片上加一個600-640埃的紅色濾光片，同時遮蓋優(yōu)勢眼。當(dāng)旁中心注視轉(zhuǎn)變?yōu)橹?/p>

15、心注視后，去掉紅色濾光片，再用常規(guī)遮蓋法繼續(xù)治療。缺點(diǎn)是戴上紅色鏡片眼鏡使本來視力差的弱視眼視力更低了，不易被接受。海丁格氏刷(Haidinger Brush) 適用于旁中心注視由于黃斑部存在有特殊排列的由于黃斑部存在有特殊排列的Honle纖維，通纖維，通過此刷可以看到以注視點(diǎn)為中心直交的棕色毛過此刷可以看到以注視點(diǎn)為中心直交的棕色毛刷樣內(nèi)視現(xiàn)象刷樣內(nèi)視現(xiàn)象。原理 用弱視眼注視旋轉(zhuǎn)的毛刷和圖形視標(biāo)努力使光刷中心移至圖形視標(biāo)中央部，消除旁中心注視，建立中心凹注視。 適用于旁中心注視點(diǎn)在中心注視以外30 范圍內(nèi)，580 以外的旁中心注視點(diǎn)辨別不出Haidinger刷。 方法 光學(xué)及藥物壓抑療法 1

16、.鏡片 2.阿托品藥物療法： 采用左旋多巴或卡比多巴，其機(jī)制增加中樞多巴胺濃度，降低神經(jīng)細(xì)胞的功能閾值，恢復(fù)弱視患者的視覺系統(tǒng)的敏感性或延長敏感期。 同時采用其他治療方法，以使患者的視力、對比敏感度及中心暗點(diǎn)得到改善。該方法適用大齡弱視兒童。 國內(nèi)此類藥物商品名為思利巴，每合125mg*40片。 綜合療法適合大齡兒童及疑難弱視遮蓋法藥物療法訓(xùn)練法多原因的弱視如：屈光參差、斜視同時存在合理順序綜合治療影響治療效果的因素：1、早期發(fā)現(xiàn)，早期治療是成功治療弱視的關(guān)鍵。2、治療開始時弱視程度和注視性質(zhì)與療效、療程密切相關(guān)。3、準(zhǔn)確的屈光檢查和配鏡對診斷弱視和提高療效有重要價值。4、患兒和家長對治療的依從性與治療效果關(guān)系密切。5、根據(jù)不同類型的弱視選擇不同類型的方法。強(qiáng)調(diào)病因治療，強(qiáng)調(diào)個性化治療，選擇適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法。6、促進(jìn)視覺再發(fā)育的儀器訓(xùn)練: 原理、質(zhì)量。7、同時存在多種病因如斜視性弱視常合 并屈光參差或屈光不正，應(yīng)合理安排治療的順序。8、綜合療法效果好，家庭化訓(xùn)練方便可取。兒童弱視診療中的誤區(qū) （1） 關(guān)于近視型弱視1. 兩類：1.近視性弱視沒有眼底病變及電生理的異常 2.近視性弱視有眼底改變豹紋狀、半月弧等并 有電生理及相關(guān)的檢查異常 有眼底病變的近視眼患者不應(yīng)診斷“兒童弱視”，實(shí)為器質(zhì)性弱視。3. 治療弱視的同時，預(yù)防近視眼發(fā)展。4. 沒有眼底