冠心病心絞痛的分型及治療方案ppt課件

1、缺血性心肌衰竭缺血性心肌衰竭tension)心率（heart rate）心室收縮力（ventricular contractility）冠冠脈脈痙痙攣攣冠冠脈脈粥粥樣樣硬硬化化或或血血栓栓冠冠脈脈狹狹窄窄心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加心室肌張心室肌張力增加力增加心肌收縮心肌收縮力增加力增加心率心率無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢等聚積，刺激神經(jīng)末梢 心心 絞絞 痛痛 心絞痛放射部位心絞痛放射部位 胸骨體中上段或中胸骨體中上段或中段之后，可波及心段之后，可波及心前區(qū)，范圍手掌大前區(qū)，范圍手掌大小，甚至橫貫前胸，小，甚至

2、橫貫前胸，界限不很清楚。常界限不很清楚。常放射至左肩、左臂放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指及小內(nèi)側(cè)達(dá)無名指及小指，或至頸部、咽指，或至頸部、咽部或下頜部。部或下頜部。4、緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)緩解。心絞痛和心肌梗死的判斷心絞痛和心肌梗死的判斷E. Education 普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬Exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉藥物作用： 通過舒張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成而增加冠狀動(dòng)脈供血。減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對(duì)氧的需求。l用法用量：用法用量：發(fā)作期，舌下含服硝酸甘油發(fā)作期，舌下含服硝酸甘油0.30.6mg/次，次，1-2

3、分鐘起效，約半個(gè)小時(shí)作用消失；必要時(shí)分鐘起效，約半個(gè)小時(shí)作用消失；必要時(shí)5分鐘后可再用，分鐘后可再用，重復(fù)重復(fù)3-5次，每次不超過次，每次不超過2mg，反復(fù)用易產(chǎn)生耐受，停藥，反復(fù)用易產(chǎn)生耐受，停藥10小時(shí)可恢復(fù)。小時(shí)可恢復(fù)。發(fā)作較頻繁者，靜滴硝酸甘油針發(fā)作較頻繁者，靜滴硝酸甘油針，開始劑量，開始劑量10-50g/分直至癥狀控制滿意或出現(xiàn)分直至癥狀控制滿意或出現(xiàn)BP下降。下降。也可用硝酸也可用硝酸異山梨酯異山梨酯5-10mg舌下含化，舌下含化，2-5分鐘起效，維持分鐘起效，維持2-3小時(shí)。小時(shí)。產(chǎn)生體位性低血壓，作用不受患者產(chǎn)生體位性低血壓，作用不受患者肝功能的影響肝功能的影響,不良反應(yīng)少不良

4、反應(yīng)少,毒性低毒性低,適合長(zhǎng)期使用。適合長(zhǎng)期使用。(20一一50mg,bid)l用硝酸酯類控制不滿意，可以用硝酸酯類控制不滿意，可以阻斷阻斷劑或劑或CCB 二聯(lián)或三聯(lián)。二聯(lián)或三聯(lián)。血液從阻力較大的非缺血區(qū)經(jīng)擴(kuò)張的側(cè)枝血管流向阻力較小的缺血區(qū)血液從阻力較大的非缺血區(qū)經(jīng)擴(kuò)張的側(cè)枝血管流向阻力較小的缺血區(qū)* * 新型抗心絞痛藥伊伐布雷定；作者：劉燕平，王德才。中國(guó)新藥雜志2008年第17卷19期藥物：藥物： 依那普利，雷米普利，培哚普利依那普利，雷米普利，培哚普利等，均為等，均為qd。血壓低者。血壓低者從小劑量開始，適于所有冠心病同時(shí)伴糖尿病或左室功能不全者。從小劑量開始，適于所有冠心病同時(shí)伴糖尿病

5、或左室功能不全者。機(jī)制機(jī)制: 通過抑制通過抑制ACE,減少減少Ang的生成，并可抑制激肽降解的生成，并可抑制激肽降解,使使前列環(huán)素生成增加，從而擴(kuò)張血管減輕心臟負(fù)荷前列環(huán)素生成增加，從而擴(kuò)張血管減輕心臟負(fù)荷,降低心肌耗氧降低心肌耗氧量量;同時(shí)擴(kuò)張冠脈血管，增加缺血心肌的血流量，此外同時(shí)擴(kuò)張冠脈血管，增加缺血心肌的血流量，此外,尚具有清尚具有清除氧自由基和防止脂質(zhì)過氧化作用除氧自由基和防止脂質(zhì)過氧化作用,抑制血小板聚集防止冠脈內(nèi)抑制血小板聚集防止冠脈內(nèi)血栓形成血栓形成 。4.ACEI4.ACEI5.HMG-coA還原酶抑制劑還原酶抑制劑(他汀類他汀類) 治療治療CHD必不可少，有必不可少，有阿托

6、伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀伐他汀、氟伐他汀。均為。均為qd，hs，控制，控制LDL100mg/dl少有肝毒性少有肝毒性和肌毒性，需監(jiān)測(cè)肝功和肌酶和肌毒性，需監(jiān)測(cè)肝功和肌酶 機(jī)制機(jī)制:通過抑制膽固醇合成通過抑制膽固醇合成,可進(jìn)一步改善內(nèi)皮細(xì)胞功能穩(wěn)定斑塊，可進(jìn)一步改善內(nèi)皮細(xì)胞功能穩(wěn)定斑塊，從而起到抗心肌缺血作用。從而起到抗心肌缺血作用。6.代謝調(diào)節(jié)藥代謝調(diào)節(jié)藥 曲美他嗪曲美他嗪，20mg tid. 保護(hù)心肌保護(hù)心肌機(jī)制機(jī)制:在缺血心肌中，脂肪酸氧化增強(qiáng)，葡萄糖氧化受抑制，曲美他在缺血心肌中，脂肪酸氧化增強(qiáng)，葡萄糖氧化受抑制，曲美他嗪作為代謝調(diào)

7、節(jié)劑，通過抑制缺血心肌中脂肪酸的氧化，直接發(fā)揮心嗪作為代謝調(diào)節(jié)劑，通過抑制缺血心肌中脂肪酸的氧化，直接發(fā)揮心肌細(xì)胞的保護(hù)作用。肌細(xì)胞的保護(hù)作用?？寡“逅幙寡“逅?.阿司匹林阿司匹林:抑制血小板環(huán)氧化酶，抑制血小板聚集，同時(shí)抑制血抑制血小板環(huán)氧化酶，抑制血小板聚集，同時(shí)抑制血栓素栓素A2(TXA2)的合成，防止血管痙攣，有胃腸道反應(yīng)、出血等的合成，防止血管痙攣，有胃腸道反應(yīng)、出血等ADR，75-300mg,qd，終生應(yīng)用，終生應(yīng)用2.二磷酸腺苷二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑受體拮抗劑:抑制抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集誘導(dǎo)的血小板聚集 氯吡格雷氯吡格雷25mg,bid,1-2w后后qd維持維持;

8、噻氯匹定噻氯匹定0.25g,bid, 1-2w后后qd。若植普通支架，維持。若植普通支架，維持3m;若為藥物洗脫支架，用若為藥物洗脫支架，用9-12m。主。主要要ADR:中性粒細(xì)胞及血小板減少，出血，因氯吡格雷相對(duì)比較貴，主中性粒細(xì)胞及血小板減少，出血，因氯吡格雷相對(duì)比較貴，主要用于阿司匹林不耐受者、要用于阿司匹林不耐受者、UAP（不穩(wěn)定性心絞痛）、冠脈植入者（不穩(wěn)定性心絞痛）、冠脈植入者 替格瑞洛替格瑞洛:與氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡和心肌梗死。與氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡和心肌梗死。用法用量：本品起始劑量為單次負(fù)荷量用法用量：本品起始劑量為單次負(fù)荷量180mg（90mg

9、*2），此后），此后1片，片，bid。 3，血小板糖蛋白，血小板糖蛋白IIb/IIIa受體阻滯劑受體阻滯劑 阻斷血小板聚集的最后通路，為最強(qiáng)的抗血小板藥阻斷血小板聚集的最后通路，為最強(qiáng)的抗血小板藥:直接阻斷血小板與纖維直接阻斷血小板與纖維蛋白原結(jié)合蛋白原結(jié)合,從而抑制血栓形成從而抑制血栓形成. 替羅非班替羅非班(欣維寧欣維寧):主要用于冠脈內(nèi)支架植入術(shù)主要用于冠脈內(nèi)支架植入術(shù),靜脈給藥?kù)o脈給藥36-108h?？寡ㄋ幬锟寡ㄋ幬镏饕ㄟ^激活抗凝血酶主要通過激活抗凝血酶lll發(fā)揮抗凝作用發(fā)揮抗凝作用1.肝素肝素: 為為UAP常規(guī)用藥，監(jiān)測(cè)常規(guī)用藥，監(jiān)測(cè)APTT(凝血功能的凝血功能的指標(biāo)，指標(biāo)，P

10、T是凝血酶原時(shí)間，是凝血酶原時(shí)間，ADTT是部分活化凝是部分活化凝酶原時(shí)間酶原時(shí)間)2.低分子肝素低分子肝素:腹部皮下注射，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)一腹部皮下注射，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)一般用般用7d, 癥狀不緩解癥狀不緩解,可延長(zhǎng)使用可延長(zhǎng)使用.抗凝藥抗凝藥溶栓藥溶栓藥（用于急性心梗）（用于急性心梗）組織型纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)阿替普酶阿替普酶：主要成分為糖蛋白，可選擇性地激活血栓部位與纖溶蛋白結(jié)合的纖：主要成分為糖蛋白，可選擇性地激活血栓部位與纖溶蛋白結(jié)合的纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時(shí)常見的出血并發(fā)癥。（溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時(shí)常見的出血并發(fā)癥。（50mg/瓶）瓶）用于急

11、性心肌梗死時(shí)：用于急性心肌梗死時(shí)：a）對(duì)于在癥狀發(fā)生）對(duì)于在癥狀發(fā)生6小時(shí)以內(nèi)的患者，采取小時(shí)以內(nèi)的患者，采取90分鐘加速給藥法：分鐘加速給藥法：B）對(duì)于在癥狀發(fā)生）對(duì)于在癥狀發(fā)生6-12小時(shí)以內(nèi)的患者，采取小時(shí)以內(nèi)的患者，采取3小時(shí)給藥法：小時(shí)給藥法：穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛:由于冠脈狹窄由于冠脈狹窄,耗氧多于供氧所致。耗氧多于供氧所致。1.抗缺血治療為主抗缺血治療為主:增加供氧，降低耗氧增加供氧，降低耗氧2.調(diào)脂和抗血小板聚集調(diào)脂和抗血小板聚集:穩(wěn)定斑塊，預(yù)防血栓形成。穩(wěn)定斑塊，預(yù)防血栓形成。發(fā)作期首選硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服。緩解期可選長(zhǎng)效發(fā)作期首選硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服。

12、緩解期可選長(zhǎng)效硝酸酯類（硝酸酯類（BP正常），正常），CCB+阻阻(原發(fā)性原發(fā)性HBP加用加用)+降脂降脂+抗血抗血小板聚集小板聚集不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛:由于斑塊不穩(wěn)定和血小板聚集、血栓形成和由于斑塊不穩(wěn)定和血小板聚集、血栓形成和(或或)冠脈痙攣冠脈痙攣,致冠脈不完全閉塞致冠脈不完全閉塞,隨時(shí)有心?？赡埽瑧?yīng)住院心電監(jiān)護(hù)隨時(shí)有心?？赡?，應(yīng)住院心電監(jiān)護(hù),發(fā)作期靜滴硝酸甘油或硝酸異山梨酯，皮下注射肝素，緩解期按發(fā)作期靜滴硝酸甘油或硝酸異山梨酯，皮下注射肝素，緩解期按AP。1.抗血栓治療為主抗血栓治療為主:低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等2.抗缺血治療抗缺血治療

13、.硝酸酯硝酸酯,阻阻(變異型除外變異型除外)， CCB，ACEI，他汀類，他汀類，曲美他嗪曲美他嗪不同類型心絞痛的藥物選擇不同類型心絞痛的藥物選擇抗血栓聯(lián)合用藥抗血栓聯(lián)合用藥l氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林【抗血小板二連療法。在阿司匹林治抗血小板二連療法。在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上，每天加用療的基礎(chǔ)上，每天加用1次氯吡格雷次氯吡格雷75mg，院內(nèi)死亡的，院內(nèi)死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)能顯著降低，死亡及心臟病復(fù)發(fā)或腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)能顯著降低，死亡及心臟病復(fù)發(fā)或腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低約降低約10%，而且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血情況的增加。對(duì)于急性，而且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血情況的增加。對(duì)于急性心肌梗死（心肌梗死（ST段抬高型心肌梗死）的患者有利。氯吡格雷段抬高型心肌梗死）的患者有利。氯吡格雷也是一種特異性的抗血小板藥