品管圈PDCA大賽作品-普外科提高腹腔鏡術后24小時內腸道通氣率醫(yī)院品質管理案例

提高腹腔鏡患者術后24小時內腸道排氣率PDCA科室：XX內科匯報人：XXX普外科品管圈優(yōu)秀案例匯報內容成員介紹主題選定計劃擬定現(xiàn)況把握目標設定原因分析010203040506對策擬定與實施效果確認標準化檢討與改進07080910圈與成員介紹1提高腹腔鏡術后24小時內腸道排氣率4職務姓名工作年資（占30%）學歷改善能力（占30%）主題改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值圈長王某某1522.5本科8043278.5圈員李某某1421本科8043277王某某812?？?043262劉某某812本科8043268杜某某57.5?？?043257.5劉某某46?？?043256王某某34.5本科8043260.5魏某某46本科8043262平均18.67043265.2圈與成員介紹5圈與成員介紹候選圈名圈徽得票結果翱翔圈1向日葵圈2溫馨圈5齊心圈4給力圈3和諧圈1快樂天使圈06圈與成員介紹齊心協(xié)力，共同攜手，用愛心共同守護病人的健康。1、綠色的手：代表我們擁有精湛技術的雙手，托起病人的生命與希望。2、綠色的樹葉：代表我們團結一致、齊心協(xié)力、努力提升護理服務質量的護理團隊。3.帶“十”紅色的心：代表著我們全體圈員用愛心、誠心、細心、耐心、恒心全心全意來守護每一位患者的皮膚！齊心協(xié)力圈主題選定2提高腹腔鏡術后24小時內腸道排氣率背景介紹

腸道排氣時間延遲、胃腸功能障礙是繼發(fā)于手術、創(chuàng)傷、休克及其他全身性病變的一種胃腸道疾病，臨床上可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、排氣或排便延遲、腸梗阻、消化道出血，甚至可引起腸源性感染及繼發(fā)性多器官功能障礙。所以縮短術后通氣時間具有重要意義。參考文獻：胃腸外科病人圍手術期全程營養(yǎng)管理中國專家共識（20XX版）

術后腸道排氣是判斷病人胃腸功能恢復、有無胃腸功能障礙的重要指征，也是決定患者飲食種類、疾病恢復的關鍵。選題理由

科室現(xiàn)狀

發(fā)現(xiàn)問題：手術后病人胃腸功能恢復差，術畢至通氣的時間長。問題描述：術后腸道排氣時間是醫(yī)生判斷病人有沒有手術并發(fā)癥的重要依據(jù)之一，也是決定調整飲食結構的關鍵。腸道排氣說明患者的腸胃功能已經開始恢復正常，所以縮短術后腸道排氣時間具有重要意義?；颊邔用?減輕病人痛苦?減少創(chuàng)傷應激?減少并發(fā)癥?縮短住院時間?減少治療費用醫(yī)院層面縮短住院時間(2～9天）降低并發(fā)癥(50%）降低患者再入院風險(20%）降低患者死亡風險(47%）促進醫(yī)患和諧關系醫(yī)護層面?減少工作量，節(jié)省人力?提高工作效率?提高護理質量?減少耗材選題意義1.GeItzeiIer

C

B,

RotrameIA,

WiIson

C,

et

aI.Prospective

study

of

coIorectaIenhanced

recovery

after

surgeryin

a

community

hospitaI[J].Jama

surgery,

2014,

149(9):9552.Varadhan

K

K,

NeaIKRDejong

C

H,

Fearon

K

C,

et

aI.The

enhanced

recovery

after

surgery

(ERAs)

pathway

for

patients

undergoing

major

eIective

open

coIorectaIsurgery:

a

meta-anaIysis

of

randomized

controIIed

triaIs.[J].CIinicaINutrition,

2010,

29(4):434-440.3.李永昌,

江志偉,

邵加慶,等.

加速康復外科在醫(yī)療質量改進中的作用與推廣策略[J].

中國醫(yī)院管理,

2013,

33(12):43-45.中國加速康復外科臨床實踐指南

（20XX版）加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）目前無術后腸道排氣時間標準，文獻報道應盡早通氣，依據(jù)加速康復外科指南，定24小時內通氣為衡量指標。衡量指標主題選定序號備選主題高風險高頻率易出錯需達成總分順序選定1提高文件書寫合格率212925179232提高出院患者滿意度151717156453提高患者“快速康復圍手術期健康教育內容”依從性151715196644降低非計劃拔管率351115258625提高患者術后胃腸功能恢復腸道排氣率313933411441√評價說明分數(shù)高風險高頻率易出錯需達成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫(yī)院戰(zhàn)略備注：1、本次活動主題以評價法進行選定，共9人參與選題過程；2、采用1,3,5打分標準，總分第一順位為本次主題。制表人：XXX

制表日期：20XX.6計劃擬定3提高腹腔鏡術后24小時內腸道排氣率計劃擬定20XX年6月7月8月9月10月11月12月負責人工具地點123412345123412341234123412345主題選定XXX頭腦風暴辦公室活動計劃擬定XXX甘特圖辦公室現(xiàn)況把握XXX柏拉圖病房原因分析XXX柱狀圖辦公室對策擬定XXX魚骨圖辦公室對策實施XXX頭腦風暴辦公室效果確認XXX柱狀圖辦公室標準化XXX流程圖辦公室檢討與改進XXXXXX小組討論辦公室月份進度步驟國慶節(jié)休假一周PDCA制表人：XXX

制表日期：20XX.6現(xiàn)況把握4提高腹腔鏡術后24小時內腸道排氣率工作流程改善前流程圖患者接入手術室手術完畢入麻醉恢復室進食溫水或流食

排氣術后6小時床上活動繼續(xù)監(jiān)護返回病房清醒術后48小時下床活動拔管出院未清醒否是未排氣是否制表人：XXX

制表日期：20XX.6現(xiàn)況把握查檢日期姓名手術方式通氣時間檢查地點查檢人腹部手術患者術后通氣時間檢查表單制表人：XXX

制表日期：20XX.6檢查時間：20XX年6月14日-20XX年7月17日檢查地點：普外科檢查例數(shù)：總計134例手術，術后24小時內排氣18例檢查內容：腹腔鏡術后患者24小時內腸道排氣例數(shù)檢查方法：回顧性翻閱病例及護理記錄單。檢查原因：提高腹腔鏡術后胃腸道功能恢復腸道排氣率檢查負責人：XXX

XXX18例24小時內排氣例數(shù)現(xiàn)況調查現(xiàn)況值=腹腔鏡術后患者24小時內腸道排氣例數(shù)÷腹腔鏡手術患者總例數(shù)×100%=18÷134×100%=13.43%調查結果現(xiàn)況值腹腔鏡術后腸道排氣時間延長原因查檢分析表相關因素發(fā)生頻數(shù)百分率（%）累計百分比（%）

患者知識缺乏4537%37%

疼痛3327%64%

患者依從性差1916%80%

高齡119%89%

營養(yǎng)不足76%94%

基礎疾病影響43%98%

其他32%100%制表人：XXX

制表日期：20XX.7原因調查原因分析制表人：XXX

制表日期：20XX.7目標設定5提高腹腔鏡術后24小時內腸道排氣率根據(jù)柏拉圖分析法的“二八定律”，選定79%為改善點。前三項為專案改善的重點。小組改善能力為70%。=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值+（標準值-現(xiàn)狀值）×改善重點×小組能力=13.43+（100%-13.43）×79%×70%=61.3%目標值目標設定為腹腔鏡術后通氣率增至61.3%制表人：XXX

制表日期：20XX.7目標設定原因分析6提高腹腔鏡術后24小時內腸道排氣率原因分析為何患者腹腔鏡術后疾病知識缺乏醫(yī)護人員宣教不到位責任心差意識淡薄患者指導監(jiān)督不到位文化水平低年齡大焦慮無規(guī)范化術后活動計劃疾病相關知識宣傳材料少無疾病知識宣教工具無規(guī)范化圍手術期指導流程前沿知識儲備不足宣教方式單一人機料環(huán)法無疾病知識宣教平臺記憶力差宣教材料單一制表人：XXX

制表日期：20XX.7原因分析為何腹腔鏡術后患者疼痛醫(yī)護人員未正確評估意識淡薄患者

措施不足術后活動年齡止疼方法單一環(huán)境嘈雜無術后排氣治療儀無規(guī)范化疼痛管理制度人環(huán)料法無疼痛評估工具無疼痛評估標準管路刺激病人較多止疼藥物不敏感手術刺激無規(guī)范化疼痛管理培訓耐受力差制表人：XXX

制表日期：20XX.7原因分析為何腹腔鏡術后患者依從性差醫(yī)護人員宣教不到位責任心差意識淡薄患者指導監(jiān)督不到位活動無耐力年齡肢體功能障礙

知識缺乏

疼痛無規(guī)范化術后活動計劃藥物麻醉藥物抑制作用無宣教設備無規(guī)范化圍手術期指導流程前沿知識儲備不足宣教方式單一人機料環(huán)法無健康教育專職護士管路營養(yǎng)差年齡大手術無規(guī)范化疼痛管理無規(guī)范化圍手術期指導宣教材料單一制表人：XXX

制表日期：20XX.7對策實施7提高腹腔鏡術后24小時內腸道排氣率腹腔鏡術后通氣時間延長要因對策方案評價總分提案人選定負責人可行性經濟性有效性前沿知識儲備不足1建立ERAS病房33303396√2培訓學習ERAS相關知識并進行考核353535105√3設立ERAS專職護士353335103√4改變質控模式，增加五級質控體系25353595√無規(guī)范化圍手術期指導1基于ERAS之上改變傳統(tǒng)的圍手術期護理模式，制定ERAS腹腔鏡手術圍手術期工作流程29333193√2進行腹腔鏡圍手術期工作流程考核26303591√3落實腹腔鏡圍手術工作流程并進行督導檢查30303191√4多元化健康教育333335101√5責護做好宣講工作17151951無規(guī)范化術后活動計劃1制定規(guī)范化術后活動計劃29353195√2進行規(guī)范化術后活動落實及督導檢查29253185√3多元化健康教育19151751無規(guī)范化疼痛管理1制定多模式鎮(zhèn)痛方案33313599√2及時準確的進行疼痛評估21192363制表人：XXX

制表日期：20XX.7真因整合—對策擬定對策實施

對策一對策名稱學習ERAS圍手術期相關知識主要要因缺乏ERAS圍手術期相關知識改善前：傳統(tǒng)的圍手術期相關知識對策內容：1建立ERAS病房

2培訓學習ERAS相關知識并進行考核

3設立ERAS專職護士

4改變護理模式，做到精準護理

P實施時間：20XX.8.1-20XX.8.14實施地點：普外科負責人：XXX、XXX對策實施：培訓學習ERAS圍手術期相關知識D

C對策處置：1經確認為有效對策2以上對策實施有效，列入標準化操作

A效果確認：1成立ERAS病房2掌握ERAS圍手術期相關知識3選拔出科室ERAS專職護士兩名4做到精準護理制表人：XXX

制表日期：20XX.12實施過程1、建立ERAS快速康復病區(qū)在醫(yī)院及護理部的監(jiān)督指導下，經過兩輪線上評審，建立XX省第一個ERAS標準病房。2、組織加強培訓學習ERAS快速康復相關知識在科主任及護士長的領導下，全員學習ERAS快速康復理念及相關知識并考核。3、針對ERAS相關知識進行多形式培訓及競賽改變護理質控模式，設立ERAS專職護士，對責任護士圍手術期護理工作進行督導質控。實施過程4、改變傳統(tǒng)護理模式（1）、護理工作由傳統(tǒng)護理到循證護理再到精準護理的改變。傳統(tǒng)護理循證護理精準護理實施過程4、改變傳統(tǒng)護理模式（2）、建立入院前、術前、術中、術后、出院后的整體護理。入院前術前術中術后出院后1.院前咨詢2.病友示范3.超前教育1.術前培訓2.禁食要求3.超前鎮(zhèn)痛4.預防血栓1.體溫控制2.麻醉3.液體控制4.微創(chuàng)技術1.液體治療2.術后鎮(zhèn)痛3.早期活動4.早期進食5.出院指導1.出院指導2.家屬指導3.院后延續(xù)4.隨訪調查

對策實施

對策二對策名稱制定規(guī)范化圍手術期指導主要要因患者圍手術期知識缺乏改善前：患者圍手術期知識缺乏、依從性差對策內容：1基于ERAS之上改變傳統(tǒng)的圍手術期護理模

式，制定ERAS腹腔鏡手術圍手術期工作流程及項目管理

2進行腹腔鏡圍手術期工作流程考核

3落實腹腔鏡圍手術工作流程并進行督

導檢查

4ERAS專職護士進行疾病個案管理

5實施多元化健康教育

P實施時間：20XX.8.15-20XX.8.22實施地點：普外科負責人：XXX、XX對策實施：制定ERAS腹腔鏡圍手術期工作流程并進行培訓D

C對策處置：1經確認為有效對策

2以上對策實施有效，列入標準化操作

A效果確認：1.科室護士掌握圍手術期工作流程

并落實2.21名護士獲得個案管理師資質

制表人：XXX

制表日期：20XX.12實施過程圍手術期護理流程圖接到手術通知責護進行術前宣教及預康復指導ERAS護士進行督導

排氣

出院前宣教未通氣是術日4h禁食2h禁飲與手術交接進入手術室術畢回房責護交接宣教

清醒后半臥位術后6h床上活動飲水10ml/h術后一日晨下床活動，進食全流食否進食半流食，下床活動ERAS護士進行督導ERAS護士進行落實督導

疼痛是否疼痛評估

多模式鎮(zhèn)痛否制表人：XXX

制表日期：20XX.8實施過程-術前預康復心肺功能訓練縮唇呼吸患者取舒適放松體位，經鼻深吸氣、呼氣時縮唇微閉，緩慢經嘴呼氣。吸氣與呼氣比為1：2或1：330次為一組，每日三次術前一天開始，維持到術后有效咳嗽排痰雙手護住傷口，做兩次深吸氣，第三次深吸氣后默數(shù)3-5秒，短促而有力地將痰液排出實施過程-落實康復訓練專職護士床旁示范，便于病人鞏固練習建立術前心肺功能訓練記錄表，提高病人依從性責任護士班班交接，有效督導病人落實實施過程-術前準備術前6小時禁食2小時進水：術前長時間禁食水，使機體處于代謝的應激狀態(tài)，可導致胰島素抵抗，不利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及胃腸功能恢復。推薦術前6小時禁食固體飲食、2小時進行流質飲食，可飲用400ml含12.5碳水化合物的飲料，可緩解饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術后胰島素抵抗和高血糖等并發(fā)癥的發(fā)生，促進胃腸功能恢復。手術術前2小時禁食透明液體術前6小時禁食固體食物實施過程-術前優(yōu)化與準備不常規(guī)行術前機械性腸道準備(mechanicalbowelpreparation,MBP)、對于病人為應激因素，特別是老年人，可致病人脫水及電解質失衡。腸道準備并不能使患者獲益。不常規(guī)留置胃管、尿管及術后引流管不常規(guī)留置胃管、尿管及術后引流管，增加患者舒適度，減輕疼痛，促進早期下床活動，有利于胃腸功能恢復，降低并發(fā)癥。實施過程-術后飲食管理

改變以往肛門排氣后才能進食的做法，術后早期恢復經口進食、飲水可促進腸道功能恢復，有助于維護腸粘膜屏障，防止菌群失調和易位，從而降低術后相關并發(fā)癥。實施過程-術后飲食管理(10ml/h)(300~500ml)(500~1000ml)平日量對策實施

對策二對策名稱制定規(guī)范化圍手術期指導主要要因患者圍手術期知識缺乏改善前：患者圍手術期知識缺乏、依從性差對策內容：1基于ERAS之上改變傳統(tǒng)的圍手術期護理模

式，制定ERAS腹腔鏡手術圍手術期工作流程及項目管理

2進行腹腔鏡圍手術期工作流程考核

3落實腹腔鏡圍手術工作流程并進行督

導檢查

4ERAS專職護士進行疾病個案管理

5實施多元化健康教育

P實施時間：20XX.8.15-20XX.8.22實施地點：普外科負責人：XXX、XX對策實施：制定ERAS腹腔鏡圍手術期工作流程并進行培訓D

C對策處置：1經確認為有效對策

2以上對策實施有效，列入標準化操作

A效果確認：1.科室護士掌握圍手術期工作流程

并落實2.21名護士獲得個案管理師資質

制表人：XXX

制表日期：20XX.12對策實施

對策三對策名稱規(guī)范化術后活動計劃主要要因患者依從性差，術后活動少改善前：依從性差對策內容：1制定規(guī)范化術后活動計劃

2進行規(guī)范化術后活動落實及督導檢查

P實施時間：20XX.8.23-20XX.8.31實施地點：普外科負責人：XXX、XXX對策實施：責護進行術后活動宣教和指導，ERAS專職護士進行落實督導D

C對策處置：1經確認為有效對策

2以上對策實施有效，列入標準化操作

A效果確認：查看術后人數(shù)術后第一日下床活動人數(shù)合格率對策前692739.1%對策后725576.3%制表人：XXX

制表日期：20XX.12實施過程-術后活動管理

術后早期離床活動，有利于增加肺部通氣量，促進傷口愈合、減少下肢深靜脈血栓形成、促進胃腸功能恢復，避免發(fā)生腸粘連，縮短通氣時間減少腹脹等；同時緩解術后焦慮，提高自理能力及術后生活質量。實施過程-術后活動管理前提：有效控制疼痛術日床上活動翻身踝泵運動術后第一天床旁站立少量行走術后第二天行走150米術后第三天行走300米術后第四天行走500米術后第五天行走800-1000米實施過程-質量控制術后恢復計劃表>>術后6小時術后第一天術后第二天術后第三天術后第四天術后第五天疼痛評分553211活動：米/天床頭太高，坐起床旁站立150300500800-1000口服(ml)叩齒訓練或嚼口香糖、少量飲水10ml/h嚼口香糖、流食200-300流食300-500流食/半流食500-1000半流食/軟食500-1000軟食自理能力評分556565758585預防血栓氣壓治療、踝泵運動2次/日抗凝藥物氣壓治療、踝泵運動2次/日抗凝藥物氣壓治療、踝泵運動2次/日抗凝藥物自行活動抗凝藥物自行活動自行活動疼痛管理止痛泵+藥物bid止痛泵+藥物bid止痛泵+藥物bid止痛泵+藥物bid口服止痛藥口服止痛藥呼吸道管理1、霧化吸入2、肺功能鍛煉2次/日1、排痰儀輔助咳痰2次/日，督促定時咳痰2、霧化吸入3、肺功能鍛煉2次/日1、排痰儀輔助咳痰2次/日，督促定時咳痰2、霧化吸入3、肺功能鍛煉2次/日1、定時咳痰2、肺功能鍛煉1、定時咳痰2、肺功能鍛煉出院實施過程-質量控制消化道重建患者非消化道重建患者實施過程-多元化健康教育ERAS理念展板、護理園地快速康復相關知識疾病相關知識疾病手術方式公眾號二維碼宣傳資料

醫(yī)護一體化查房實施健康教育，做到同質化，提升治療護理成效，建立醫(yī)護良好溝通信息共享，減少醫(yī)患矛盾和糾紛，提升患者滿意度。對策實施

對策三對策名稱規(guī)范化術后活動計劃主要要因患者依從性差，術后活動少改善前：依從性差對策內容：1制定規(guī)范化術后活動計劃

2進行規(guī)范化術后活動落實及督導檢查

P實施時間：20XX.8.23-20XX.8.31實施地點：普外科負責人：XXX、XXX對策實施：責護進行術后活動宣教和指導，ERAS專職護士進行落實督導D

C對策處置：1經確認為有效對策

2以上對策實施有效，列入標準化操作

A效果確認：查看術后人數(shù)術后第一日下床活動人數(shù)合格率對策前692739.1%對策后725576.3%制表人：XXX

制表日期：20XX.12對策實施

對策四對策名稱多模式鎮(zhèn)痛方案主要要因患者術后疼痛，依從性差，術后活動少改善前：術后疼痛明顯對策內容：1疼痛評估2術后多模式鎮(zhèn)痛

P

實施時間：20XX.8.1-20XX.10-30實施地點：普外科負責人：XXX、XXX對策實施：責護進行術后疼痛評估，多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛D

C對策處置：1經確認為有效對策2以上對策實施有效，列入標準化操作

A效果確認：查看術后人數(shù)術后6小時疼痛評分≥3分人數(shù)疼痛發(fā)生率對策前695376.8%對策后721825%制表人：XXX

制表日期：20XX.12實施過程-疼痛管理術前NSAID藥物口服術中麻醉鎮(zhèn)痛術畢切口浸潤鎮(zhèn)痛術畢帶鎮(zhèn)痛泵回病房術后使用鎮(zhèn)痛藥物10月11日世界鎮(zhèn)痛日圍術期超前鎮(zhèn)痛圍術期多模式鎮(zhèn)痛多學科團隊共同協(xié)作鎮(zhèn)痛方案>>原則：超前、按時、多模式鎮(zhèn)痛將傳統(tǒng)的按需給藥改為按時給藥實施過程-疼痛管理疼痛評估工具>>語言等級評定量表（verbalratingscale,VRS）012345678910無痛輕痛中痛重痛劇痛面部表情分級評分法（faceratingscale,FRS）0246810無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛再評估靜脈用藥后15min肌肉注射后30min口服止痛藥后1h實施過程-疼痛管理疼痛評估

定時評估入/出評估一次疼痛評分≤3分，每日常規(guī)評估一次疼痛評分≥4分，每班持續(xù)進行評估實時評估患者告知疼痛/出現(xiàn)新的疼痛時鎮(zhèn)痛治療方案更改后>>對策實施

對策四對策名稱多模式鎮(zhèn)痛方案主要要因患者術后疼痛，依從性差，術后活動少改善前：術后疼痛明顯對策內容：1疼痛評估2術后多模式鎮(zhèn)痛

P

實施時間：20XX.8.1-20XX.10-30實施地點：普外科負責人：XXX、XXX對策實施：責護進行術后疼痛評估，多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛D

C對策處置：1經確認為有效對策2以上對策實施有效，列入標準化操作

A效果確認：查看術后人數(shù)術后6小時疼痛評分≥3分人數(shù)疼痛發(fā)生率對策前695376.8%對策后721825