血液科疾病診療規(guī)范診療指南診療常規(guī)2022版

血液科疾病診療規(guī)范（2022版）第一章急性髓系白血病【初診患者檢查常規(guī)】(1)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(2)生化檢查:包括LDH(3)凝血象(4)骨髓及細(xì)胞遺傳學(xué)檢查(5)免疫分型:初診時(shí)檢測(cè)CD34CD117CD13CD33HLA-DR考慮粒單或單核加做 CD14CD64考慮紅白血病加做 CD71 糖蛋白A考慮巨核細(xì)胞白血病加做CD41 CD61(6)HLA配型(如果預(yù)行造血干細(xì)胞移植)(7)如果有心臟病史,曾經(jīng)用過(guò)蔥環(huán)類(lèi)藥物有可能發(fā)生心肌損傷者做心臟彩超(8)中央靜脈置管(9)檢查FLT3,c-Kit,NPM基因突變(10)如果患者為MDS轉(zhuǎn)化白血病,或者有不良預(yù)后細(xì)胞遺傳學(xué)改變,應(yīng)做造血干細(xì)胞移植而沒(méi)有同胞供者時(shí),尋找無(wú)關(guān)供者(11)如果有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的癥狀,行腰穿檢查。(腰穿前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查以發(fā)現(xiàn)腦脊膜病變，綠色瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血。腰穿時(shí)應(yīng)使血小板ユ50x1()9/l。對(duì)于M4或M5,或者診斷時(shí)WBC>100x109/L的患者,應(yīng)在第一次完全緩解時(shí)給予篩查性腰穿)【化療期間檢查常規(guī)】(l)CBC在化療期間隔日一次,至中性粒細(xì)胞恢復(fù)到>0.5x10",血小板》20x109人,每周兩次至正常。(2)生化檢查(肝功、腎功、離子)每周一次，當(dāng)懷疑有腫瘤溶解或化療后胃腸道反應(yīng)明顯者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)離子、腎功，直到癥狀改善。(3)化療完全結(jié)束后16天進(jìn)行骨髓穿刺/活檢，以確定是否低增生。如果不能確定低增生，7-14天內(nèi)再次活檢確定是否為未緩解;如果低增生，待血液學(xué)恢復(fù)后進(jìn)行骨髓活檢以證實(shí)緩解。對(duì)于發(fā)病時(shí)細(xì)胞遺傳學(xué)異常者,在證明緩解時(shí)應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查?！痉诸?lèi)】急性髓系白血病(AMLs)新的WHO分類(lèi)AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML有t（8：21）（q22；q22）；{AML1（CBFa）/ETO）急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）[l（15：17）（q22；ql2）；PML/RAR0和變異型AML有骨髓異常嗜酸性粒細(xì)胞,inv（16）（pl3q22）或t（16；16）（p!3；q22）；CBFp/MYHll]AML有l(wèi)lq23（MLL）異常AML伴多系病態(tài)先前有骨髓增生異常綜合征病史先前無(wú)骨髓增生異常綜合征病史治療相關(guān)的AML和MDS烷化劑相關(guān)的鬼臼毒素相關(guān)的其他類(lèi)型AML不另行分類(lèi)AML微分化型（M0）AML未分化型（Ml）AML部分分化型（M2）急性粒單核細(xì)胞性白血?。∕4）急性單核細(xì)胞性白血病（M5）急性紅白血病（M6）急性巨核細(xì)胞性白血?。∕7）急性嗜堿粒細(xì)胞白血病急性全髓增生伴骨髓纖維化髓系細(xì)胞肉瘤AML的診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至原始細(xì)胞20%的界限,【預(yù)后因素】1、年齡:老年預(yù)后差2、既往血液病病史:MDSハ1PD轉(zhuǎn)化或治療相關(guān)白血病預(yù)后差3、細(xì)胞遺傳學(xué):目前認(rèn)為細(xì)胞遺傳學(xué)是急性髓系白血病獨(dú)立的預(yù)后因素。染色體改變與CR率及長(zhǎng)期療效的關(guān)系已基本明確,根據(jù)染色體的變化劃分不同的組別:SWOG標(biāo)準(zhǔn):良好組:inv（16）/t（16；16）/del（16）t（15；17）伴或不伴有其他染色體異常t（8；21）不伴有del（9q）或復(fù)雜核型中間組:正常核型,+8,+6,-Y,del（12p）不良組:del（5q）/-5,-7/del（7q）,abn3q,9q,llq,20q,21q,17p,t（6；9）t（9；22）和復(fù)雜核型（＞3種核型異常）其他組:allotherabnormalities成人AML不同細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)組與療效的關(guān)系CR率（％）長(zhǎng)期生存率（％）復(fù)發(fā)率（％）TOC\o"1-5"\h\z良好組 84-90 65 35中間組 67-84 41 51不良組32-58 1476FIT3、NPM1突變:FLT3發(fā)生率20-30%,伴有FIT3-ITD的患者CR率低,誘導(dǎo)期死亡率高、復(fù)發(fā)率高、總體生存及無(wú)病生存率低。46-62%細(xì)胞遺傳學(xué)正常AML有NPM1基因突變,具有該基因突變AML患者發(fā)生FLT3-ITD是NPM!野生型患者的2倍，約40%NPMl基因突變的AML患者同時(shí)還有FLT3-ITD,其預(yù)后為中危組。【危險(xiǎn)分層】NCCN危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分組細(xì)胞遺傳學(xué)分子生物學(xué)低危組inv（16）/t（16；16）/del（16）t（8；21）正常核型僅NPM基因突變中危組正常核型+8,t（9；11）其他核型異常不是低危和高危C-Kit伴t（8；21）高危組del（5q）/-5,-7/del（7q）,abn3q,llq,除外t（9；11）t（6；9）；t（9；22）復(fù)雜核型（＞3種核型異常）正常核型伴Flt3突變【治療】ー、治療策略（-）誘導(dǎo)緩解治疔1、DA/IA方案仍為大多數(shù)AML的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療方案。2、采取下列措施均不能提高CR率:（1）其他的蔥環(huán)類(lèi)或蔥配類(lèi)藥物替代DNR;采用高劑量的蔥環(huán)類(lèi)或蔥釀?lì)?改變(2)大劑量阿糖胞甘(3)加用其他的細(xì)胞毒藥物:如vpl6、Flu>toptecan(4)雙誘導(dǎo)(5)預(yù)激治療3、大劑量阿糖胞昔方案可提髙髙危患者的長(zhǎng)期生存率。(-)緩解后治療根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)分組決定緩解后治療方案。1、細(xì)胞遺傳學(xué)良好組:大劑量阿糖胞甘3-4療程;1-2療程大劑量阿糖胞背后自體干細(xì)胞移植臨床試驗(yàn)2、細(xì)胞遺傳學(xué)中危組:臨床試驗(yàn)HLA相合同胞異基因干細(xì)胞移植或自體移植大劑量阿糖胞甘3-4療程3、細(xì)胞遺傳學(xué)不良組:臨床試驗(yàn)HLA相合同胞干細(xì)胞移植或無(wú)關(guān)供者干細(xì)胞移植NCCN!良好組:HiAra-C3g/m2>3hQ12hdk3、5X4HiAra-Cx1+auto-HSCT臨床試驗(yàn)中間組:臨床試驗(yàn)同胞供者移植或自體移植HiAra-C3g/m2>3hQ12hdl、3、5X4不良組:臨床試驗(yàn)同胞或其他供者HSCT(三)復(fù)發(fā)的治療1、年齡W60歲6個(gè)月以?xún)?nèi)復(fù)發(fā):臨床試驗(yàn)挽救方案+A11O-HSCT6個(gè)月以上復(fù)發(fā):臨床試驗(yàn)原有效方案或挽救方案+A11O-HSCT2、年齡>60歲6個(gè)月以?xún)?nèi)復(fù)發(fā):臨床試驗(yàn)最佳支持治療抗CD33單抗6個(gè)月以上復(fù)發(fā):臨床試驗(yàn)原有效化療方案抗CD33單抗最佳支持治療二、初治AML的治療（年齡近60歲）（一）誘導(dǎo)緩解治療:1-2個(gè)療程1.DA：D柔紅霉素DNR45mg-50mg/m2/divdl-3A阿糖胞昔100-200mg/m2Q12hivdrop(>3h)dl-72.IA：I去甲氧柔紅霉素IDA8-10mg/m2/divdl-3A阿糖胞甘100-200mg/m2Q12hivdrop(>3h)dl-73.MA：M米托蔥醍MTZ8-10mg/m2/divdropdl-3A阿糖胞甘1OO-2OOmg/m2Q12hivdrop(>3h)dl-74.HA：H高三尖杉酯堿Hhar2-3mg/m2/divdropd1-7A阿糖胞甘Ara-C1OO-2OOmg/m2Q12hivdrop(>3h)dl-7大劑量阿糖胞昔土蔥環(huán)類(lèi)(DA/IDA/MTZ)最佳支持治療(二)緩解后治療原方案鞏固ー個(gè)療程,阿糖胞甘用藥為5天。之后采用中大劑量阿糖胞甘方案強(qiáng)化治療。中劑量阿糖胞甘0.5-1.Og/n?/次Q12hivdrop大劑量阿糖胞昔1.0-3.0g/m2/次Q12hivdrop,每次靜點(diǎn)不少于3小時(shí)。化療方案?第1-4療程:中劑量阿糖胞甘(IDAC)+MTZ/DA/IDAAra-C 0.5-1.0g/m2 ql2h,dl-4IDA： 8-10mg/m2/d d1-3ord3-5MTZ： 8-1Omg/m2 d1-3ord3-5VP16： 100mg/m2 d1-3ord3-5DNR： 45mg/m2 dl-3ord3-5治療結(jié)束隨訪(fǎng)觀(guān)察。〇大劑量阿糖胞昔(HDAC)：4療程Ara-C 2g/m2,ql2h(>3h), dl-4OrAra-C3g/m2,ql2h(>3h), dl、3、5結(jié)束后停止治療，隨訪(fǎng)觀(guān)察。(三)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治緩解后應(yīng)進(jìn)行6-8次鞘內(nèi)給藥。三、難治和復(fù)發(fā)白血病的治療(-)難治白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量?jī)蓚€(gè)療程聯(lián)合化療未達(dá)到CR的初治病例2、第一次CR后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3、第一次CR后6個(gè)月后復(fù)發(fā)，且原誘導(dǎo)方案再治療無(wú)效4、兩次或多次復(fù)發(fā)(-)復(fù)發(fā)白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)I、CR后骨髓中原粒I+11型(原單+幼單或原淋+幼淋)>5%又ぐ20%,經(jīng)過(guò)有效抗白血病治療ー個(gè)療程仍未能達(dá)到骨髓象完全緩解標(biāo)準(zhǔn)者。2、骨髓中原粒1+11型(原單+幼單或原淋+幼淋)>20%3、骨髓外白血病細(xì)胞浸潤(rùn)（三）復(fù)發(fā)部位、時(shí)間ANLL以髓內(nèi)復(fù)發(fā)為主,約占95%80%CR病人在3年內(nèi)復(fù)發(fā),1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為50%,其中3個(gè)月內(nèi)占72%。（四）化療方案鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)!（-）未用過(guò)IDA方案者,可選用IDA（+VP16）（二）單純HDAra-C/ID-Ara-C+二線(xiàn)化療藥物1、IDAra-C+IDA/MTZA？P162、FLAGFLUD30mg/m2/dbolus（＞30min）dl-4Ara-Cl-2g/m2/d,ivdrop（＞4h）,dl-4（氟達(dá)拉濱用藥4小時(shí)后）G-CSF300ug/d,sc,d0-5或至ANC恢復(fù)3、EAME：VP16 200mg/m2/d cid8-10A：Ara-C 500mg/m2/d cidl-3,8-10M：MTZ 12mg/m2/d iddl-34、TAT：topotecan 1.5mg/m2/d dl-5CIA：Ara-C l-2g/m2/d dl-5bolus5、AS2O3lOmg/d,ivdrip（＞3h）,dl-28VitC1.0g+5%GS100mlivdrip,dl-28（每次As203結(jié)束后）對(duì)難治及復(fù)發(fā)患者盡量爭(zhēng)取在挽救治療CR后做造血干細(xì)胞移植。四、老年白血病的治療（260歲）（-）誘導(dǎo)緩解治療:基本原則:60-75歲:PS評(píng)分大于2分,采取低強(qiáng)度化療或支持治療PS評(píng)分小于等于2分,盡可能在治療前獲得遺傳學(xué)證據(jù),如果為復(fù)雜核型，采取臨床試驗(yàn)或低強(qiáng)度治療或支持治療;如果非復(fù)雜核型,采取臨床試驗(yàn)或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療。275歲或伴有明顯的合并癥非白血病所致，采取臨床試驗(yàn)或低強(qiáng)度治療或支持治療。（1）標(biāo)準(zhǔn)的化療方案:同前（2）緩和的化疔方案標(biāo)準(zhǔn)劑量減少1/4-1/3,預(yù)激方案（二）緩解后治療1、臨床試驗(yàn)2,標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖5-7dxL2周期土蔥環(huán)類(lèi)3、Ara-Cl-1.5g/m2/d4-6dose,l-2cycles（PS評(píng)分好,肝腎功能正常）4、非清髓造血干細(xì)胞移植如果誘導(dǎo)失敗,進(jìn)行臨床試驗(yàn)或非清髓造血干細(xì)胞移植或最佳支持治療。五、中樞系統(tǒng)白血病的治療（一）對(duì)初診時(shí)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT/MRI檢査,以明確是出血還是腫物所致。1、發(fā)現(xiàn)腫物,應(yīng)進(jìn)行細(xì)針穿刺,顱腦放療后鞘內(nèi)化療,直至腦脊液正常。2、無(wú)顱內(nèi)腫物，診斷性腰穿,如無(wú)CNS白血病證據(jù)觀(guān)察或癥狀持續(xù)存在重復(fù)腰穿:如果腰穿結(jié)果為CNS白血病，鞘內(nèi)注藥每周2次直至腦脊液正常，改為每周一次，給藥4-6周。（二）第一次緩解后篩査陰性，觀(guān)察或有癥狀重復(fù)腰穿陽(yáng)性，按CNS白血病治療。六、耐藥逆轉(zhuǎn)劑（―）CSA：抑制pgp的功能,有效逆轉(zhuǎn)MDR1方案:DA/IACSA化療前2d?結(jié)束后2d,給予CsAlOOmgpobid（二）奎寧30mg/kg/d,對(duì)MDR-1陽(yáng)性的病人，奎寧加化療比單純化療明顯增加完全緩解率（52vs18）和生存（13mVS8m）.（三）LY335979 ー種影響MDR/pgp的新藥。只有SWOG證明CSA有效，改善RFS/OS,其他多中心研究證明加耐藥逆轉(zhuǎn)劑無(wú)陽(yáng)性結(jié)果。七'生物治療（―）吉姆單抗是ー種人源化抗CD33抗體和加利車(chē)霉素（Calicheamicin）連接而成的復(fù)合物,后者為ー種強(qiáng)效細(xì)胞毒性抗生素,其細(xì)胞內(nèi)毒性與蔥環(huán)類(lèi)藥物相似。劑量：0.25-9mg/m2/次，1-3次，每次間隔14天。毒副反應(yīng):發(fā)熱、寒戰(zhàn)（通常輸后24內(nèi)發(fā)生）、惡心、嘔吐,無(wú)癥狀性低血壓、貧血、白細(xì)胞減少以及血小板減少等。為防止腫瘤溶解綜合征和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生,推薦將白細(xì)胞降至3萬(wàn)以下再使用。1、FDA認(rèn)證,應(yīng)用于初次復(fù)發(fā)有不適于強(qiáng)烈化療的老年患者,單藥CR率15%。2、該單抗和強(qiáng)烈化療聯(lián)合使用可以獲得高完全緩解率(在年輕患者約為85%)。目前正進(jìn)行的臨床試驗(yàn):(二)法尼酰基轉(zhuǎn)移酶抑制劑(FTI)AML、CML染色體移位產(chǎn)生融合蛋白，具有增強(qiáng)酪氨酸激酶的活性,從而導(dǎo)致RAS基因活化,最終引起細(xì)胞增殖。Tipifamib(Zamestra)148例初診老年AML患者(中位年齡73歲)口服Tipifarnib有效率34%(CR+PR),CR率18%。目前US正在進(jìn)行兩項(xiàng)試驗(yàn):S0432:1I期，用于不適宜化療的老年患者,進(jìn)ー步評(píng)價(jià)CR率;E2902:用于二次緩解不適宜HSCT患者的維持治療。(三)組蛋白已酰化酶抑制劑和蛋白酶體抑制劑1、蛋白酶體抑制劑具有抗白血病作用并與組蛋白已酰化酶抑制劑有協(xié)同作用。2、目前進(jìn)行萬(wàn)珂劑量遞增試驗(yàn)與傳統(tǒng)劑量的!DA+Ara-CL聯(lián)合治療AML。(四)抗血管新生制劑1、SU5416:小分子酪氨酸激酶受體抑制劑,抑制磷酸化的VEGF受體1、2,C-KIT、SCF-R、FLT3,具有抗AML活性。2、Bevacizumab：II試驗(yàn)治療復(fù)發(fā)、難治AML,在大劑量阿糖+米托蔥醍方案的第8天,給Bevacizumab,CR率33%,OR率48%。(五)FLT3和其它酪氨酸激酶抑制因子突變出現(xiàn)在30%的AML中,意味著預(yù)后不良。FLT3抑制因子:PKC-412(Novartis)CEP-701(Cephalon)MLN518(Millennium)SUI1248(SuGen)對(duì)復(fù)發(fā)的伴有活化性突變的AML患者有效，然而臨床反應(yīng)一般，外周血中和骨髓中原始細(xì)胞僅是暫時(shí)性的減少。57名患者中有40名患者(?70%)外周血原始細(xì)胞降低50%,6個(gè)患者骨髓原始細(xì)胞降低50%。目前臨床試驗(yàn)主要集中在對(duì)FLT3抑制因子聯(lián)合應(yīng)用其它化療時(shí)的評(píng)估。格列衛(wèi)（Imatinib）可能對(duì)C-KIT陽(yáng)性的AML患者治療有效。（21個(gè)難治性患者中有2個(gè)達(dá)到完全緩解,兩個(gè)患者有輕微反應(yīng),另ー個(gè)患者無(wú)白血病跡象）（六）凋亡抑制因子1、AML中BCL-2的高水平表達(dá)意味預(yù)后不良。2、BCL-2反義寡核甘酸一期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn):20個(gè)難治或復(fù)發(fā)患者中,8個(gè)患者（45%）對(duì)該制劑有反應(yīng)。3、隨后的臨床試驗(yàn)中使用BCL-2反義寡核昔酸聯(lián)合化療治療未經(jīng)治的老年AML患者的臨床可行性。26個(gè)患者中有10個(gè)患者（45%）達(dá)到完全緩解，并且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該制劑產(chǎn)生額外的毒性。4、GALGB正在進(jìn)行臨床三期隨機(jī)研究以評(píng)估BCL-2反義寡核甘酸在誘導(dǎo)化療和鞏固化療中的作用。【預(yù)后】鞏固治療后隨訪(fǎng)1、1-3個(gè)月一次CBC,持續(xù)2年。之后3-6個(gè)月一次直到5年。2、外周血涂片異?；蜓?xì)胞減少時(shí)進(jìn)行骨髓檢查。3、第一次復(fù)發(fā)時(shí)合適的患者應(yīng)進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。第二章急性早幼粒細(xì)胞白血病【初診患者檢査常規(guī)】同急性髓系白血病【危險(xiǎn)分層】按危險(xiǎn)組分層治療根據(jù)初診時(shí)WBC、PLT計(jì)數(shù)進(jìn)行危險(xiǎn)分組低度危險(xiǎn):WBC^10X109/LPLT>40X109/L中度危險(xiǎn):WBC^10X109/LPLTW40X109/L髙度危險(xiǎn):wbc>ioxio9/l【治療】ー、誘導(dǎo)緩解1、三氧化二碑As2O30.08-0.16mg/kg/d（兒童0.15mg/kg/d）,加入5%GS500mlQdivdrop（>3h）連續(xù)應(yīng)用60天未緩解無(wú)效。VitaC2.0g+5%GS100mlivdrop?每次AS2O3用藥后2、三氧化二珅+全反式維甲酸ATRA15mg/m2/d或20-30mg/d,ロ服,As203用量同前,加VitaC。若用藥60天未緩解,改用化療誘導(dǎo)方案。注:初診WBC>5xlO9/L時(shí)單用三氧化二碑治療。二、鞏固治療（一）2006美國(guó)血液病年會(huì)推薦治療方案低度組中度組高危組260歲<60歲DNR25mg/m2/dDNR35mg/m2/dDNR35mg/m2/dDNR25mg/m2/d（dl、2、3、4）（dl、2、3、4）（dl、2、3、4）（dl、2、3、4）ATRA45mg/m2/dxl545mg/m2/dxl5同前同前Ara-C1.0g/m2/dATRAMTZ10mg/m2/dMTZ10mg/m2/dMTZ10mg/m2/dMTZ10mg/m2/d（dl、2、3）（dl、2、3）（dl,2,3）（dl,2,3,4,5）ATRA45mg/m2/dxl5同前同前同前DNR60mg/m2/dDNR60mg/m2/dDNR60mg/m2/dDNR60mg/m2/d（dl）（dl、2）（dl、2）（dl）（dl、2、3、4）ATRA45mg/m2/dxl5同前同前Ara-C150mg/m2/8hATRA45mg/m2/dx15（二）腫瘤中心治療方案CR后As203鞏固兩個(gè)療程,進(jìn)行化療鞏固兩個(gè)療程(連續(xù)兩個(gè)療程化療或中間用ー個(gè)療程As203),如PCR陰轉(zhuǎn),As203鞏固至一年。如PCR陽(yáng)性,繼續(xù)化療至PCR陰轉(zhuǎn),然后As203鞏固至ー年。As203用法:每隔ー個(gè)月用藥28天化療方案:參照2006美國(guó)血液病年會(huì)的化療方案。三、維持治疔從發(fā)病的第二年開(kāi)始:1、AS2O3用藥28天一間歇1個(gè)月ーATRA半個(gè)月ー間歇半個(gè)月,開(kāi)始下一周期。重復(fù)6-8個(gè)周期。ATRA：40-50mg/d2、AS2O3用藥14天--間歇14天一ATRA半個(gè)月-ー間歇半個(gè)月-MTX15mg/m2,每周一次，4周后開(kāi)始下一周期。重復(fù)6個(gè)周期。四、治療過(guò)程中髙白細(xì)胞的處理當(dāng)白細(xì)胞＞10X10*7L,停用維甲酸,加用羥基脈(50-200mg/kg/d),劑量根據(jù)白細(xì)胞數(shù)調(diào)整，必要時(shí)加蔥環(huán)類(lèi)化療(DNR60mg/m2或IDA10mg/m2,d2、4、6、8)。同時(shí)應(yīng)用地塞米松10-20mg/d治療。根據(jù)白細(xì)胞數(shù)調(diào)整羥基脈用量，當(dāng)白細(xì)胞降至＜10X1()9/l停用羥基服，再次應(yīng)用維甲酸;經(jīng)上述治療無(wú)效并出現(xiàn)白細(xì)胞於滯的臨床癥狀時(shí),可行白細(xì)胞單采術(shù),當(dāng)WBC數(shù)為原來(lái)的1/3時(shí)停止分離。五、凝血機(jī)制異常的治療應(yīng)當(dāng)大量輸注新鮮冰凍血漿,纖維蛋白原，同時(shí)積極輸注血小板,以維持纖維蛋白原的水平髙于1.5g/L,血小板計(jì)數(shù)高于30—50X109/L,直至出凝血紊亂的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室改變消失。下述病人更應(yīng)積極進(jìn)行上述治療：老年病人、白細(xì)胞增多者、具有明顯的出凝血紊亂臨床或?qū)嶒?yàn)室表現(xiàn)者以及血清肌酎水平異常增高者。肝素,止血芳酸以及其他抗凝、抗纖溶治療降低出血危險(xiǎn)性的作用仍然是不肯定的。六、復(fù)發(fā)APL的治療用三氧化二碑系統(tǒng)鞏固治療復(fù)發(fā)者，以化療+維甲酸誘導(dǎo)緩解治療;未系統(tǒng)治療者，采取維甲酸+三氧化二碑誘導(dǎo)緩解治療,如無(wú)效采用化療，方案同AML。緩解后治療:有條件的患者應(yīng)進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。七、中樞系統(tǒng)白血病的治療2007NCCN：復(fù)發(fā)APL和用全反式維甲酸治療過(guò)程中出現(xiàn)高白細(xì)胞增多癥，增加中樞系統(tǒng)白血病的危險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。低危組:緩解后做1-3次腰穿中危組:緩解后做3-6次腰穿高危組:緩解后做6-9次腰穿【檢測(cè)】第一次評(píng)價(jià)骨髓緩解時(shí)應(yīng)同時(shí)做染色體和融合基因檢測(cè),直至染色體、PCR陰轉(zhuǎn),以后1、2年每3個(gè)月監(jiān)測(cè)PCR,3、4年每6個(gè)月監(jiān)測(cè)PCR?！绢A(yù)后】低度危險(xiǎn): DFS （4y） 98%中度危險(xiǎn): DFS （4y） 90%高度危險(xiǎn): DFS （4y） 68%【參考資料】2007NCCN誘導(dǎo)緩解兩種選擇:1、ATRA+蔥環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)化療（IDA/DA）2、ATRA+As203（不能耐受蔥環(huán)類(lèi)化療）血象恢復(fù)進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)。鞏固治療:1、TRA+化療CR,至少2個(gè)周期慈環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)的化療（按危險(xiǎn)分層）土ATRA2、ATRA+As2OsCR,采用ATRA+As2032-3個(gè)周期鞏固療效評(píng)價(jià):完成鞏固治療評(píng)價(jià)PCRo1、PCR陰性,進(jìn)入維持治療,ATRA+6-MP+MTX1-2年,每3個(gè)月監(jiān)測(cè)PCR2年,如果出現(xiàn)PCR轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，應(yīng)在4周內(nèi)重復(fù)再次確認(rèn)，如果陰性繼續(xù)維持治療;如果陽(yáng)性按復(fù)發(fā)處理。2、PCR陽(yáng)性，4周內(nèi)再次確認(rèn)，如果陰性進(jìn)行維持治療。如果陽(yáng)性按以下處理。As2O3：CR-PCR陰性一auto-SCTORAS2O3維持治療未緩解或PCR+,Allo-SCT/臨床試驗(yàn)/抗CD33單抗北京白血病協(xié)作組AML治療方案ー、AML（非APL）誘導(dǎo)化療方案（―）第1誘導(dǎo):1、標(biāo)準(zhǔn)方案:DA或IDA（3+7方案），系首選方案，適用于多數(shù)患者。適應(yīng)癥：確診AML（APL除外）,年齡＜65歲，一般情況尚可（ECOG體能分級(jí)ぐ2級(jí)），無(wú)嚴(yán)重心、腎、肺合并癥;如果年齡65?75歲,其它條件相同,藥物劑量可適當(dāng)減少（按以下劑量減小1/4-1/3）,DNR：40~50mg/m2/d ivdl-3（或ID：8-10mg/m2/d ivdl-3）Arc-C：50~75mg/m2q12sc,或ivdrip（＞3h）dl-7（或100~150mg/m2/d持續(xù)ivdrip＞12hdl-7）2、參考方案:適應(yīng)癥同標(biāo)準(zhǔn)方案。MA（（3+7方案）MTN：6~8mg/m2/divdrip（＞3h）dl-3Ara-C：用法、用量同上HA（7+7方案）HHRT：2.5~4mg/m2/divdripdl-7Ara-C:用法、用量同上3、CAG方案:適應(yīng)癥：滿(mǎn)足以下N1種情況時(shí)：（1）一般狀態(tài)較差（ECOG體能分級(jí)3~4級(jí)）：（2）有較明顯的心、肺、腎合并癥:（3）BM低增生:（4）年齡＞75歲。G-CSF：300ug/dscdl-14（如果血WBOIOX109/L時(shí)可減少劑量,WBC＞20X109/L時(shí)停藥）Ara-C：10mgscql2h dl-14Acla：1Omg ivdrip dl-10（二）第2誘導(dǎo):應(yīng)用上述方案后CR或PR者,休療3~4周后重復(fù)相同方案1個(gè)療程。注:根據(jù)核型、年齡、一般狀況等情況,如有移植（allo—或auto一）適應(yīng)癥,可著手進(jìn)行HSCT前準(zhǔn)備。（三）難治/復(fù)發(fā)患者的誘導(dǎo)化療:定義:初治患者經(jīng)1療程上述方案化療未達(dá)PR,或經(jīng)2個(gè)療程上述相同誘導(dǎo)方案化療未達(dá)CR,或患者CR后出現(xiàn)復(fù)發(fā)（趨勢(shì)）?；熐?d?結(jié)束后2d,給予CsAlOOmgpobid并選擇以下方案之一:1、化療方案替換：（1）未用過(guò)IDA方案者,依情選用IDA（+VP-16）；（2）用過(guò)DA或IDA方案者,選用HE（7+7）或CAG方案;2、臨床試驗(yàn):例如(1)FLAG方案:Fludarabine30mg/m2/divdrip(>30min)dl-4Ara-C 2g/m2/divdrip(>4h)dl-4(Fludarabine之后4小時(shí)用)G-CSF：300ug/dsc或ivdripd0至ANC恢復(fù)(2)AMSA+Ara-C：AMSA75mg/m2/divdripdl-7Ara-C：50-75mg/m2ql2hsc或ivdripdl-7(3)As20310mg/divdrip(>3h)dl-28VitC1.0g+5%GS100mlivdripd1-28(每次AS2O3結(jié)束后)注:經(jīng)上述治療后,無(wú)論是否CR,若條件允許并有合適供者,則應(yīng)盡快進(jìn)行allo-HSCT二、AMLTEAPL)鞏固強(qiáng)化治療方案以高劑量Ara-C為主的強(qiáng)化治療方案，適于經(jīng)以上誘導(dǎo)治療達(dá)CR,并以原方案鞏固治療1-2療程的病例。(1)病人要求:年齡<60歲,成人初治AML(非APL)無(wú)嚴(yán)重腦、心、肺、肝、腎等疾病;年齡>60歲，或有其他不適于本方案情況者可酌情減量。(3)血象和骨髓象:每個(gè)療程開(kāi)始前，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至100X109%以上;白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0X109/L以上，骨髓增生活躍或以上,處于CR狀態(tài)。(3)有適應(yīng)癥或條件進(jìn)行HSCT,不用完成所有療程即可進(jìn)行移植A首選方案:Ara-C：1.0~lSg/n?,iv(>3h)ql2hdl—4X4療程每療程休療4?6周。完成4療程并休療3個(gè)月后，交替給予標(biāo)準(zhǔn)DA(或IDA)及標(biāo)準(zhǔn)MA方案各2療程，每療程間隔3個(gè)月。DA、IDA、MA劑量及用法同誘導(dǎo)緩解。此后停止治療，隨訪(fǎng)觀(guān)察。B備選方案:Ara-C：2g/m2,iv(>4h)ql2hdl-4x4療程結(jié)束后后停止治療，隨訪(fǎng)觀(guān)察三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)防治建議所有病例在誘導(dǎo)和鞏固強(qiáng)化治療前給予鞘內(nèi)注射以預(yù)防CNSLo對(duì)明確有CNSL患者需更積極治療。第三章急性淋巴細(xì)胞白血病【初診患者檢查常規(guī)】(1)一般狀態(tài)評(píng)分(2)身高(cm)、體重(kg)、體表面積(n?)(3)ABO血型(4)血液、尿、大便常規(guī)(5)骨髓:細(xì)胞形態(tài)+細(xì)胞化學(xué)染色(FAB分型)染色體(細(xì)胞遺傳學(xué)分型)bcr/abl基因免疫學(xué)分型(懷疑白血病者流式細(xì)胞儀檢測(cè)方案)初篩:B-ALLCD19、cCD79aTALLCDフ、cCD3AMLCD13、CD33、MPO進(jìn)ー步分型:B-ALLHLA-DR、TdT、CD10、CD20、CD22、CD34、clgM、SIgMT-ALLTdT、CDla、CD2、sCD3、CD4、CD8、CD5,CD34(6)生化(7)凝血象(8)DIC指標(biāo)(9)乙肝病毒檢查(二對(duì)半)、HCV-Ab、HIV(10)ECG、胸片、B超檢查等【化療期間檢查常規(guī)】(化療前ー化療后血象恢復(fù)前)：(1)每日重點(diǎn)觀(guān)察感染、出血以及心、肝、肺、腦、腎等合并癥。(2)血液分析、WBC分類(lèi)(每周2、5)；BPC<20x109/L,每日查血小板。(3)尿常規(guī):每療程化療前1次,以后每周I次。(4)大便常規(guī):每周1次。(5)生化:每療程化療前、后各1次。(6)電解質(zhì):每周1次。(7)ECG:每療程化療前、后各1次。(8)骨髓細(xì)胞形態(tài):誘導(dǎo)化療前、化療第14日各1次。(9)其他檢查:視病情及使用特殊藥物而定?！净熎陂g處理常規(guī)】(化療前ー化療后血象恢復(fù)前)：(1)注意眼、耳、鼻、ロ、肛門(mén)及皮膚的清潔、消毒。(2)無(wú)菌護(hù)理:化療前修指甲,用肥皂洗發(fā)、洗澡。每次大便后用日舒安沖洗、坐浴,用離子水漱口，必要時(shí)加甲硝喋漱口。(3)別ロ票吟醇0.1dd直到外周血白血病細(xì)胞消失。(5)計(jì)算每日出入量，保持尿量1000-2000ml/d,維持水、電解質(zhì)平衡。(6)化療前后數(shù)日，血象降至低點(diǎn)時(shí),注意成分輸血,防治嚴(yán)重貧血、出血,尤其是腦出血。一旦發(fā)現(xiàn)任何感染征象，立即靜脈點(diǎn)滴抗生素?！痉诸?lèi)】1、ALL的免疫學(xué)分類(lèi)(GMALL概括)亞型主要的標(biāo)志物B系CD19和/或CD79a和/或CD22至少表達(dá)2種抗原,HLA-DR+,前前B(pro-B)TdT+,CD34+,無(wú)B系進(jìn)ー步分化標(biāo)志普通型(commonB)同上,CD34-,加CD10+前B細(xì)胞(Pre-B)同上，CD34-,加clgM(CD10+)B細(xì)胞(MatureB)TdT-,CD34-,sigMT系cyCD3+(胞漿)早期T(Pro/immature?T)TdT+,CD2±,CD5±,CD7±,CD4和CD8同時(shí)ー胸腺T(cortical)TdT+,CD2+,CD5+,CD7+,CDla+,CD4和CD8+成熟T(mature)TdT±,CD2+,CD5+,CD7+,sCD3+,CDla-,CD4或CD8+注：B系HLA-DR.CD19各階段均表達(dá)，TdT僅在成熟B陰性。髓系抗原共表達(dá)不影響預(yù)后。ALL的免疫表型(具體)亞型TdTHLA-DRCD34CD19CD22CD79aCD10clgMslgMcyCD3CD7CDIaCD2CD5sCD3pro-B++++++———commonB++—++++——Pre-B++—+++++一

MatureB一十一++++一十Pro-T+土土+土—土土—cortical+—土+++++—mature土一±++—+++2、成人ALL細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后分層（2004）預(yù)后染色體改變良好中等中等不良不良del(12p),t(12p)?超二倍體,t(10；14),t(14qll-ql3)正常,無(wú)良好/不良的染色體t(1；19),abn(9p),del(6q)t(9；22),t(4；11),-7,+8,abn(llq23),亞二倍體3、成人ALL危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素標(biāo)危因素髙危因素宿主因素發(fā)病年齡<35歲>50歲疾病因素診斷時(shí)白細(xì)胞數(shù)<30X109/L(B系)>30X107L(B系)免疫分型胸腺T早期、成熟T,pro-B細(xì)胞遺傳學(xué)del(12p),t(12p),t(10;14),t(14qll-ql3),超二倍體t(9：22)(q34：qll),t(4;ll)(q21;q23),t(l;19)(q23;ql3),-7,4-8I亞二倍體治療因素形態(tài)學(xué)（治療后）獲得CR時(shí)間く4周》4周>原淋胞ーダ血幼til第7天<ixio7l>ixio7l第14天消失存在MRD檢測(cè)低危:誘導(dǎo)后至52周任一時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)陰性（〈KT'）高危:第71天和兩次晚期時(shí)點(diǎn)陽(yáng)性O(shè)10-'）中危:MRD無(wú)敏感標(biāo)記或技術(shù)條件受限未得到明確MRD結(jié)果者陰性（く10'）陽(yáng)性（＞1〇ーり注:存在高危因素任何?項(xiàng)即為高危組4,MRD（微小殘留?。z測(cè)MRD是指臨床緩解的白血病患者體內(nèi)能檢測(cè)到的微量白血病細(xì)胞。檢測(cè)方法有三種:（1）、PCR擴(kuò)增白血病特異融合基因（2）、PCR擴(kuò)增Ig和TCR基因重排(3)、流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)白血病細(xì)胞特征性免疫表型(過(guò)表達(dá)或低表達(dá)抗原)PCR監(jiān)測(cè)融合基因融合基因染色體異常出現(xiàn)頻率B系BCR/ABLt（9；22）25-40%MLL-AF4t（4；11）5TEL-AML1t（12；21）<2E2A-PBX1t（1；19）2-3MYC-IgHt（8：14）4-5味RHOM2-TCRgamma t（11；14）20-30SIL-TAL1lp32deletion10-30HOXH-TCRalphat（10；14）1-3PCR擴(kuò)增!g和TCR基因重排鑒于B系A(chǔ)LL患者分別有95%出現(xiàn)IgH基因重排、54%TCR8基因重排、55%TCR丫基因重排、33%TCRB基因重排,相應(yīng)基因還見(jiàn)于14%、68%、91%和89%的T-ALL患者,故可用于75%-90%ALL患者的MRD檢測(cè)。流式細(xì)胞術(shù)(FCM)分析MRDB-ALL用骨髓,T-ALL留外周血或骨髓作FCM檢測(cè)，3色或4色熒光標(biāo)記。也有用于腦脊液檢測(cè)MRD,如TdT?？乖譃榘籽∵^(guò)表達(dá)和低表達(dá)兩類(lèi)。過(guò)表達(dá):T系CD7B系CD9、CD10,CD19,CD20>CD34低表達(dá):T系CD3B系CD10、CDlla、CD38、CD44、CD45、TdT常見(jiàn)四種抗原組合檢測(cè)B-ALLMRD：CD19/CD34/CD10/TdTCD19/CD34/CD10/CD38CD19/CD34/CD10/CD13CD19/CD34/CD10/CD65常見(jiàn)抗原組合檢測(cè)T-ALLCD19/CD34/CD10/CD22CD19/CD34/CD10/CD45CD19/CD34/CD10/CD33CD19/CD34/CD10/CD21MRD：TdT/CD3微小殘留病(MRD)檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)及臨床意義GMALL研究組在A(yíng)LL患者開(kāi)始治療后71d（誘導(dǎo)緩解后,鞏固治療前）及16至52周共9個(gè)時(shí)點(diǎn)檢測(cè)MRD,據(jù)此對(duì)標(biāo)危組進(jìn)行分組:MRD低危組（MRD-LR）:在誘導(dǎo)化療后至52周任意時(shí)間點(diǎn)MRD<10-4；MRD高危組（MRD-HR）:第71天和兩次晚期時(shí)點(diǎn)MRD>104；MRD中危組（MRD-IMR）：MRD無(wú)敏感標(biāo)記不能檢測(cè)或技術(shù)條件受限未得到明確MRD結(jié)果者。GMALL研究組:誘導(dǎo)緩解后MRD（<10づ快速下降或在dl1和d24達(dá)到檢測(cè)的下限為低危組,3年復(fù)發(fā)率為0,治療16周后MRD>10”為高危組,3年復(fù)發(fā)率為94%,其他為中危組,3年復(fù)發(fā)率為47%。低危組在1年后將中止治療，而髙危組在鞏固治療早期即被發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)向造血干細(xì)胞移植治療。高危復(fù)發(fā)者需選用強(qiáng)化治療以減少?gòu)?fù)發(fā)，改善預(yù)后。強(qiáng)化治療包括HSCT,加大強(qiáng)度的化療和新的實(shí)驗(yàn)性治療。HSCT為首選，對(duì)于移植前高負(fù)荷者通過(guò)分子靶向或單克隆抗體治療減少瘤負(fù)荷。除HSCT外可選用強(qiáng)化療（增加強(qiáng)度或時(shí)間）,但強(qiáng)化療對(duì)大部分成人ALL不能顯著改善預(yù)后。對(duì)于低危復(fù)發(fā)者，調(diào)整治療的目的是減少化療強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，避免不必要的化療不良反應(yīng),減少化療相關(guān)死亡率，提髙生存質(zhì)量。成人ALL在治療第一年中各個(gè)時(shí)點(diǎn)的MRD水平均有預(yù)后意義,但在晩期時(shí)點(diǎn)（鞏固化療期）預(yù)后價(jià)值更高。META分析表明:在誘導(dǎo)治療末和治療后3-5個(gè)月，5-7個(gè)月，7-12個(gè)月及治療結(jié)束時(shí)的預(yù)測(cè)價(jià)值分析證明誘導(dǎo)化療后5-7個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)MRD水平預(yù)后價(jià)值最大。FCM檢測(cè)誘導(dǎo)結(jié)束后白血病細(xì)胞さ1%或任意時(shí)間點(diǎn)ぎ0.1%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均較髙,與應(yīng)用骨髓PCR檢測(cè)治療第15天抗原受體基因的結(jié)果一致。成人ALL各免疫亞型的臨床、實(shí)驗(yàn)室特征亞型 臨床、實(shí)驗(yàn)室特征 復(fù)發(fā)的動(dòng)力學(xué)C-ALL/pre-B高危組t（4C-ALL/pre-B高危組t（4；11）ALL1-AF4（70%）,髙中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病發(fā)生率髙白細(xì)胞OlOO/ul）（26%）共表達(dá)髓系抗原（CD13,CD33）050%）SCT效果最好的亞型發(fā)病率隨年齡增加而增加（59%<55歲;75%>55歲）本組CR1行SCT,移植效果最差CD20+（45%）主要在骨髓（>90%）主要在骨髓（90%）5-7年內(nèi)持續(xù)復(fù)發(fā)BCR/ABL（40—50%）,外周血高白細(xì)胞數(shù)，B細(xì)胞免疫表型,71%表達(dá)髓系標(biāo)記,預(yù)后不良，t（1；19）低白細(xì)胞數(shù)、患者年齡較輕，預(yù)后不良MatureB性質(zhì)與ALL-L3相同中樞（10%）和髓大腫塊,>90%病例LDH增髙外器官受累（32%）中樞受累（13%）復(fù)發(fā)時(shí)迅速進(jìn)展T系A(chǔ)LL短程強(qiáng)烈化療,不用維持治療1-1.5年內(nèi)復(fù)發(fā)早期T縱隔腫塊（50%）經(jīng)常是中樞（10%）年齡偏大（24%>50歲）中樞受累（9%）CR1行SCT,SCT效果好髓外（6%）胸腺T縱隔腫塊（75%）不建議CR1行SCT復(fù)發(fā)時(shí)迅速進(jìn)展成熟T中樞受累（7%）高白細(xì)胞（>50/ul）（48%）,年齡較?。?%>50歲）CR1行SCT3—4年內(nèi)復(fù)發(fā)【治療】【治療原則】根據(jù)分型、年齡、危險(xiǎn)因素、bcr/abl+、CD20+、MRD調(diào)整治療策略1、分三個(gè)階段:誘導(dǎo)、鞏固和強(qiáng)化、維持治療。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防應(yīng)在誘導(dǎo)期間開(kāi)始進(jìn)行。3、誘導(dǎo)階段常用誘導(dǎo)方案為VDLP或VDCLP,對(duì)于T-ALL加入阿糖胞甘和環(huán)磷酰胺,成熟B-ALL加入環(huán)磷酰胺、甲氨蝶吟。高白的ALL給予VP預(yù)處理;成熟B-ALL的腫瘤負(fù)荷大,一般先給予CP或COP預(yù)處理,避免發(fā)生腫瘤溶解綜合征。誘導(dǎo)期間加入G-CSF可減輕骨髓抑制,使中性粒細(xì)胞迅速恢復(fù),對(duì)于老年人作用更明顯,能降低治療相關(guān)死亡率提高CR率。4、鞏固階段包括修改的誘導(dǎo)方案、周期性鞏固方案及造血干細(xì)胞移植。目前強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同亞型，采取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的治療策略。標(biāo)危組:常規(guī)劑量鞏固化療。中高危組:應(yīng)采用大劑量阿糖胞昔（1-3g/m2,4-12次）、大劑量MTX（l-3g/m2,3-4次）或大劑量環(huán)磷酰胺。高危組實(shí)施異基因造血干細(xì)胞移植。5、鞏固治療8—9個(gè)療程后進(jìn)入維持階段。維持治療持續(xù)2—3年,成熟B-ALL不需要維持。6、bcr/abl陽(yáng)性者考慮格列衛(wèi)與化療同步應(yīng)用,全部化療結(jié)束若不移植,格列衛(wèi)維持治療。7、成熟BALL（CD20+）可在每個(gè)化療周期前加用美羅華。8、根據(jù)MRD結(jié)果早期發(fā)現(xiàn)高危病例，及時(shí)轉(zhuǎn)向造血干細(xì)胞移植高強(qiáng)度治療,對(duì)于持續(xù)陰性的病例可適時(shí)停止化療，避免不必要的化療損傷。9、ALL（除外標(biāo)危ALL[MRD陰性]、成熟BALL）均推薦CR!進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植，CR2也推薦進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植,包括同胞供者及無(wú)關(guān)供者,獲CR即進(jìn)行HLA配型,包括父母、兄弟姐妹，配型HLA-A、B、DRBI共6個(gè)位點(diǎn)。自體移植與化療的效果相似。10、有研究表明兒童ALL治療方案用于10-18歲青少年,療效好于成人方案,改良的類(lèi)似兒童的高強(qiáng)度治療方案對(duì)于30歲以下和30-59歲兩組患者的療效有明顯差別，大于30歲的預(yù)后較差。11、老年人化療劑量、強(qiáng)度均明顯減低,重視支持治療。B-ALL的治療前體B-ALL的治療（-）誘導(dǎo)治療方案1,VDCLP環(huán)磷酰胺（CTX）iv1200mg/m2dl柔紅霉素（DNR）iv45mg/m2dl-3長(zhǎng)春新堿（VCR）iv2mgdl、8、15、22地塞米松（DXM）ivdrop1Omg/m2d1-5,d11-14左旋門(mén)冬酰胺酶（L-asp）ivdrop6000IU/m2d5、8、11、14、17、20注:（1）地塞米松逐漸替代強(qiáng)的松,因其抗白血病效應(yīng)強(qiáng),能透過(guò)血腦屏障,CR率82%?（2）第14天骨穿,如骨髓原始細(xì)胞＞5%,第15、16天加柔紅霉素,第23、26天加左旋門(mén)冬酰胺酶。（3）我科應(yīng)用大腸桿菌來(lái)源的L-asp,半衰期1.2d,可隔日一次應(yīng)用，應(yīng)在實(shí)踐中根據(jù)效果、副作用決定隔一日還是隔兩日給藥。（4）L-asp的副作用主要有過(guò)敏,纖維蛋白原減少,血糖早期升高,后期降低，對(duì)策包括使用L-asp前靜脈給地塞米松2.5.5mg,葡萄糖酸鈣l（）ml入壺,非那根25mgロ服,早期皮下應(yīng)用胰島素,三餐前30分各給予4單位胰島素,監(jiān)測(cè)纖維蛋白原,小于1.5g/L輸新鮮冰凍血漿。2、VDLP-A方案

DNRiv40mg/m2dl、8、15、22VCRiv2mgdl、8、15、22DXMivdrop10mg/m2d1-5,d11-14L-aspivdrop6000U/m2d5、8、11、14>17、20有條件者DNR可用去甲氧柔紅霉素替代,但整體療效未見(jiàn)明顯提高。VDLP-B方案（DNR增強(qiáng)劑量）DNRiv60mg/m2dl-3（如dl4骨髓原始細(xì)胞＞5%,dl5加一次）VCRiv1.4mg/m2dl、8、15、22DXMivdrop1Omg/m2d1-5,d11-14L-aspivdrop60001U/m2d5、8、11、14、17、20注:DNR連用3天方案療效略高于每周一次應(yīng)用的方案。有條件者DNR用去甲氧柔紅霉素替代。3、HyperCVAD方案A（療程1,3,5,7）本療程體現(xiàn)高劑量CTX,總量達(dá)3g.CTX ivql2h300mg/m23hdl-3同劑量Mesena解救持續(xù)靜脈滴注至CTX結(jié)束后6小時(shí)VCR iv2mgd4,11ADR iv50mg/m2d4Dex po40mgdl-4,11-14方案B(療程2,4,6,8)本療程體現(xiàn)高劑量MTX,總量達(dá)1.5g,高劑量Ara-C,總量達(dá)18gMTX iv(2h)200mg/m2dliv(22h)800mg/m2MTX結(jié)束后12h,CF15mgx8次,q6hAra-C iv(ql2h)2-3g/m2d2、3甲強(qiáng)龍 ivdrop40mgdl-3CNS預(yù)防（低危組4次,高危16次,不明確8次）：MTX it12mgd2（每療程）Ara-C itlOOmgd8（每療程）4、GMALL方案

第一階段CTXiv1200mg/m2dlDNRiv25mg/m2dl>8、15、22VCRiv2mgdl>8、15、22Predpo/iv60mg/m2/ddl-28（14天減量）L-aspsc50001U/m2d5>8、11、14、17、20第二階段包括髙劑量Ara-C,總量達(dá)1.6g,髙劑量CTX,總量達(dá)3g。MTXit1Omg/m2d31、38、45、52CTXiv650mg/m2d29、43、576-MPP。60mg/m2/dd29-57Ara-Csc75mg/m2/dd31?34、38-4k45-48>52-555,國(guó)外兒童誘導(dǎo)方案（節(jié)選自BFM2002-ALL）（14-18歲患者可參考）Predpo60mg/m2/ddl-7敏感試驗(yàn)、d8-28足量、d29減量、9d減完VCRiv2mgd8、15、22、29DNRivIh30mg/m2d8、15L-aspivIh5OOOIU/m212、15、18、21、24、27、30、33dCTXivIh1000mg/m2（Mesna400mg/m2iv0,4,8h）d36、646-MPpoqn60mg/m2/ddl-14Ara-Civ75mg/m2/dd38-41、45-48、52-5559-62MTXit15mgdl、12、33、45、59（CNSL增加dl8,27）（二）鞏固強(qiáng)化階段:1、標(biāo)危者選擇CAMLCTXiv1000mg/m2dl、8Ara-civ100mg/m2dl-4、8-11,6-MPpo60mg/m2dl-14L-Aspih6000IU/m2d3、7、10、13髙危者選擇MA方案Ara-cql2hivlg/m2dl-4（國(guó)外dl-5）MITiv10mg/m2d1-3（國(guó)外d3-5）

2、VAD方案Dexpo10mg/m2/ddl-5,11-14VCRiv2mgdl、8、15、22多柔比星iv25mg/m2dl、8、15、223、大劑量MTXMTX 24hiv1.5-2.0g/m2dl應(yīng)用MTX前2天開(kāi)始?jí)A化、水化尿液,至停用MTX后3天,使尿PH值大于7.2,每日補(bǔ)充液體量大于3000ml,并強(qiáng)迫利尿。靜點(diǎn)MTX同時(shí)另開(kāi)一條通路，補(bǔ)液,每500ml液體中加入碳酸氫鈉40ml,持續(xù)靜點(diǎn)。CF解救時(shí)間為停用MTX后10小時(shí)，CF50mg/m2,q6hivd共4次，以后30mg/m2iv(im)?共8-12次。4、CTX+Ara-CCTXiv1000mg/m2 dlAra-Civ500mg/m2 dl(24h)5、VDCLP方案CTX iv1200mg/m2 d1DNR iv45mg/m2 dl-3VCR iv2mg dl、8、15、22Pred po/iv60mg/m2/d dl-21L-asp iv6000IU/m2 d5、8、11、15>18、226、大劑量MTX方案MTX24hiv1.5-2.5g/m2 dl7、MA方案Ara-c q!2hivlg/m2 dl-4(國(guó)外dl-5)MIT iv10mg/m2 d1-3(國(guó)外d3-5)8、HD-MTX+L-Asp(或大劑量MTX)MTX ivdrop(12h) 1.5-2.5g/m2dl四氫葉酸鈣解救L-AspivdroplOOOOud2注:北大人民醫(yī)院レAsp連用!0天

9、VM-26+Ara-CVM-26(威猛) iv75mg/m2 dl-5Ara-C iv60mg/m2 dl-510、國(guó)外兒童BFM2002-ALL方案中的鞏固方案:（14-18歲患者可參考）(1)6-MPpoqn25mg/m2/d共ハ周HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42,48,54h解救d8、22、36、50MTXit15mgd8、22、36、50(2)Dexpo/iv10mg/m2/ddl-21足量,d22減量,9d減完VCRiv2mgd8、15、22、29多柔比星ivIh30mg/m2d8、15、22、29L-aspivIhIOOOIU/m2d8、!k15、18CTXivIh1000mg/m2(Mesna400mg/m2iv0,4,8h)d366-MPpoqn60mg/m2/dd36-49Ara-Civ75mg/m2/dd38-41、45-48MTXit15mgd38,45(CNSL增力口dl,18)兒童高危ALL誘導(dǎo)后治療方案:高危:符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)1、治療dl5骨髓原始細(xì)胞比例未緩解;2、d33為部分緩解或未緩解;3,強(qiáng)的松治療第8天末梢血幼稚細(xì)胞N1X109/L；4、t（9；22）或t（4；11）；療程!：Dexpo/iv20mg/m2/d dl-5VCRiv2mg dl>6HD-Ara-Civ3h2000mg/m2/次ql2h d5HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42、48、54h解救dlCTXivlhql2h200mg/m2/次(Mesna400mg/m2iv0>4、8h)d2-4(5次)L-aspiv2h25000IU/m2 d6,11

IT三聯(lián)dl療程2Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5VDSiv3mg/m2dl、6DNRiv24h30mg/m2d5HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42、48、54h解救 dlIFOivIhql2h800mg/m2/次（Mesna300mg/m2ivO,4,8h） d2-4（5次）L-aspiv2h25000IU/m2d6、IlIT三聯(lián)dl（CNSL增加d5）療程3：Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5HD-Ara-Civ3hql2h2000mg/m2/次dl-2（4次）VP-16ivIhql2h100mg/m2/次d3-5（5次）L-aspiv2h25000IU/m2d6、11IT三聯(lián)dl（CNSL增加d5）注:L-asp的劑量較大,不適用于成人。(三)維持治療每月1療程,直至緩解后2年。MTXp。20mg/m2每周第1天6-MPP。60mg/m2每日VCRiv2mg每月第1天PredP。1mg/Kg每月第1至5天成熟BALL(FAB-L3)的治療治療原則:1、大劑量甲氨蝶吟0.5-8g/m2、大劑量環(huán)磷酰胺或異環(huán)磷酰胺以及大劑量Ara-c聯(lián)合常規(guī)藥物治療。2、應(yīng)用潑尼松和環(huán)磷酰胺作為治療前“誘導(dǎo)”階段,能避免和限制腫瘤溶解綜合征,從而改善DFSo3,中樞受累率較高,大劑量全身化療（HDMTX/Ara-c）聯(lián)合鞘內(nèi)化療,有效預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。4、最新文獻(xiàn)報(bào)道在每ー個(gè)化療周期前應(yīng)用抗CD20治療。治療方案:1、B-NHL86預(yù)處理（第1周）CTX200mg/m2iv（lh）dl-5PRED3x20mg/m2po dl-5A、方案（第1、3、5療程,每3周為一周期）包括高劑量MTX,總量達(dá)2g,高劑量IFO,總量達(dá)6.5g,大劑量Ara-C1.0g?VCR2mg/m2ivdlMTX/ARAC/DEXA15mg/40mg/4mg鞘內(nèi)注射（IT）dl>5MTX1500mg/m2iv(24h)dl1ハ0劑量30分鐘內(nèi)給完,9/10劑量23レ2小時(shí)持續(xù)靜脈給予IFO800mg/m2ivdl-5VM26lOOmg/m2ivd4、5Ara-C150mg/m2ql2hivd4、5DEX10mg/m2podl-5方案（第2、4、6療程,4￥3周為一周期）包括高劑量MTX,總量達(dá)2.5g,高劑量CTX,總量達(dá)1.5g,無(wú)Ara-C。VCR2mg/m2ivdlMTX/ARAC/DEXA15mg/40mg/4mgitdl*MTX1500mg/m2it(24h)dl1ハ0劑量30分鐘內(nèi)給完,9/10劑量231/2小時(shí)持續(xù)靜脈給予CTX200mg/m2ivdl-5ADR25mg/m2iv(15m)d4、5DEX10mg/m2P。dl-5?年齡＞50-65歲時(shí)，MTX劑量仍為500mg/m2*MTX,iv開(kāi)始后36h亞葉酸30mg/m2iv42h亞葉酸30mg/m2P。48h亞葉酸15mg/m2P°54h68h78h亞葉酸5mg/m2po如果42h血清MTX濃度＞0.5-5pmmol/L,改為50mg/m2,iv,q6h用至60h:如果68h血清MTX濃度＞0」!immol/L,改為30mg/m2,iv,q6h連用四次。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防及治療MTX/ARAC/DEX15mg/40mg/4mg鞘內(nèi)注射第5-7周進(jìn)行預(yù)防性顱腦照射,24Gy分次放療;CNS受累,顱腦、脊髓照射。評(píng)價(jià):74%CR,3年OS51%。2、法國(guó)LMB84方案①預(yù)處理階段:VCRiv2mgdlCTXiv3OOmg/m2dlPredP。60mg/m2dl-7②正式化療:(每3周為ー療程)(1)療程包括髙劑量MTX,總量達(dá)5g,髙劑量CTX,總量達(dá)2.4g,無(wú)Ara-C。CTX iv500mg/m2d2-4MTX ivdrop3g/m2dlAdr(阿霉素)iv60mg/m2d2Pred po60mg/m2dl-7(2)療程包括髙劑量CTX,總量達(dá)4.8g,VCR iv2mgdl、6CTX iv1000mg/m2d2-4(3)、(4)療程包括髙劑量MTX,總量達(dá)5g,Ara-C總量0.8g,。MTX ivdrop3g/m2dlAra-C ivdrop100mg/m2dl-5（24h輸注）(5)療程包括髙劑量MTX,總量達(dá)5g,髙劑量CTX,總量達(dá)1.6g,無(wú)Ara-CVCR iv2mgd2CTX iv500mg/m2d2、3

Adriv60mg/m2d3MTXiv3g/m2dlPrediv60mg/m2dl-5(6)療程Vp-16iv150mg/m2dl-3Ara-civ100mg/m2dl-3(7)療程包括高劑量CTX,總量達(dá)l?6g,VCRiv2mgd2CTXiv500mg/m2d2、Adriv60mg/m2d3Prediv60mg/m2dl-5(8)療程Vp-16iv150mg/m2dl-3Ara-civ100mg/m2dl-3IT:預(yù)處理dl每療程化療d2,6如診斷CNSL給予頭顱放療,同時(shí)大劑量Ara-c、MTX沖擊、三聯(lián)鞘注。評(píng)價(jià):89%CR,3年OS57%。3、HyperCVAD：同前。4、VADVCRciv0.4mg/ddl-4ADRciv212mg/m~dl-4DexP。40mg/ddl-4、9-12、17-20T-ALL的治療1、CALGB88U方案(已參照兒童治療方案,也適合B-ALL,T-ALL效果更好)結(jié)果：30歲以下患者CR率94%,DFS率51%,OS率69%,30-59歲患者CR率85%,DFS率43%,OS率39%。療程一(誘導(dǎo))：VDCLPCTXIV1200mg/m2dlDNRiv45mg/m2dl-3VCRiv2mgdk8、15、22Predpo/iv60mg/m2/ddl-21L-aspsc60001U/m2d5、8、11、15、18、22260歲患者:CTXiv800mg/m2dlDNRiv30mg/m2dl-3Predpo/iv60mg/m2/ddl-7療程二（早期強(qiáng)化）：CAMLVP（4W,重復(fù)一次）MTXit15mgdlCTXiv1000mg/m2dl6-MPP。60mg/m2/ddl-14Ara-Csc75mg/m2/ddl-4>8-11VCRiv2mgdl5>22Predpo/iv60mg/m2/ddl-21L-aspsc60001U/m2dl5、18、22、25療程三:中樞預(yù)防和中間維持（12W）顱腦照射2400cGydl-12MTXit15mgdl、8、15、22、296-MPpo60mg/m2/ddl-70MTXP。20mg/m2d36、43、50、57、64療程四:晩期強(qiáng)化(8W)ADRiv30mg/m2dl、8、I5VCRiv2mgdl、8、I5DexP。10mg/m2/ddl-14CTXivlOOOmg/m2d296-TGP。60mg/m2/dd29-42Ara-Csc75mg/m2/dd29-32、36-39療程五:延長(zhǎng)維持（從診斷至24個(gè)月）VCRiv2mg每4周的第一天PredP。60mg/m2/dd1-5/4周MTX po 20mg/m2 dl,8、15、226-MP po 60mg/m2/d dl-282、HyperCVAD方案同前注:誘導(dǎo)方案首選VDCLP,緩解后治療可參照8811方案,但國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)應(yīng)用,CAMLVP劑量可能不一定適合國(guó)情,故CR后可采用前體B-ALL的鞏固方案，因已包含大量CTXヽAra-C,此外鞏固方案7后增加1個(gè)療程CTX+Ara-C方案:CTXAra-Civiv1000mg/m25OOmg/m2dldl(24h)老年ALL的治療造血生長(zhǎng)因子的應(yīng)用益處更大。1、CDPCTXiv800mg/m2dlDNRiv30mg/m2dl-3Predpo/iv60mg/m2/ddl-72、LALA方案①誘導(dǎo)階段:VCRiv2mgdl、8、15>22CTXiv400mg/m2dl、8、15、22Pred隔日po60mg/m2dl-22DNRiv30mg/m2dl、8、15、22（對(duì)于第15天骨穿原始細(xì)胞＜20%的，第3、4周的DNR可以不用）②鞏固強(qiáng)化階段：（第28天做骨穿，獲CR者，第35天起鞏固強(qiáng)化）DNRiv40mg/m2dlAra-Civ或im60mg/m2dl-5L-Aspiv或im500u/kgd6-10（對(duì)于第28天未獲CR者立即用上述強(qiáng)化方案補(bǔ)救治療,獲CR后再用ー個(gè)療程鞏固強(qiáng)化）③維持治療（鞏固強(qiáng)化后，若中性粒細(xì)胞＞1.5x1。ツし血小板＞125xl（）9/L,立即開(kāi)始維持治療）MTX6mg/m2im每周1次6-MP20mg/(m2-d)po每周3次IFNa-2b3Mu/m2im每周3次共2年當(dāng)PLT<125x109/l,或中性粒細(xì)胞W2.5x1()9/l,6-MP需停用。當(dāng)血象改善時(shí),再開(kāi)始使用半劑量的上述藥物,并根據(jù)血象逐步增加至全量。Ph+ALL的治療1、全程應(yīng)用伊馬替尼600mg/d?2、伊馬替尼治療同時(shí),按常規(guī)化療程序化療。3、VDLCP或HyperCVAD為首選誘導(dǎo)化療方案。4、獲得CR后盡早進(jìn)行異基因移植。5、無(wú)供者,HyperCVAD與HDMTX/Ara-c交替化療各4個(gè)療程。全部化療結(jié)束后伊馬替尼(400-600mg/d)聯(lián)合VP維持2年，如出現(xiàn)耐藥加量至800mg/d。不用格列衛(wèi)維持者:a-IFN 5MU/m2 qdIHAra-C lOmg qdIH6、FLAG-Ida治療復(fù)發(fā)難治Ph陽(yáng)性的ALLFlud30mg/m2 ivdl-5Ara-c2g/m2 ivdl-5G-CSF300ug/m2 ivdl-NE恢復(fù)Ida8mg/m2 ivdl-37、易累及中樞神經(jīng)系統(tǒng),強(qiáng)化鞘內(nèi)化療8-16次,每個(gè)療程2-4次。復(fù)發(fā)、難治病例的挽救治療(一)難治性ALL的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、對(duì)常規(guī)化療方案沒(méi)有反應(yīng)者:2,用經(jīng)典方案誘導(dǎo)化療2個(gè)療程未能完全緩解者。也有文獻(xiàn)認(rèn)為,常規(guī)的ー線(xiàn)化療方案治療4?6W不能獲得CR者稱(chēng)為難治性ALL〇也有作者提出,ー線(xiàn)方案誘導(dǎo)緩解治療第!4天骨髓幼稚細(xì)胞比例大于50%的病例為難治性病例。(二)化療原則1、HyperCVAD

2、以新藥或二線(xiàn)藥物如去甲氧柔紅霉素、米托蔥酸、氟阿糖腺甘等結(jié)合阿糖胞甘和/或威猛、足葉乙貳及門(mén)冬酰胺酶、強(qiáng)的松等組成的方案治療。3、以中大劑量阿糖胞昔、甲氨喋吟結(jié)合去甲氧柔紅霉素、米托蔥醒、威猛等組成的方案治療。4,FLAG方案。（三）化療方案1、HyperCVAD2、MIT+HD-AraC：MITiv30min10mg/m2dl-3AraCiv3h0.5-1.0g/m2/ddl.53、IAFIdaiv(AraC后4h)5mg/m2dl-6AraCivlg/m2dl-6PredP。240mg/mdl-214、EIMVP-16iv1OOmg/nfdl-5IFOiv1.5g/m2dl-5MITiv8mg/m2dl-35、HD-MTX從200mg/n?開(kāi)始,于數(shù)周內(nèi)增至6g/m、以四氫葉酸鈣或L-ASP解救,CR率達(dá)33%-75%。6、HDCTX和HDAra-C方案VCRiv2mgdlCTXiv1.5g/m2dlMTZiv12mg/m2dl-3PredP。80mg/m2dl-4Ara-cql2hiv1.2g/m2dl-4MTXiv500mg/m2d57、FAMFLUD（氟達(dá)拉濱）iv50mg(先于A(yíng)ra?C) dl-4(5)Ara-Cq12hivdrop 100mg/m2dl-4(5)MIT（米托蔥醒） iv4mgdl-4(5)8、FLAG

FLUDiv25-30mg/m2dl-5Ara-Civ2g/m2dl-5G-CSFih300ugdO-血象恢復(fù)9、MAPAra-Civdrop1000mg/m2dl-4MIT（米托蔥醒）iv6mgdl-4PredP。40mg/m2dl-810、MOEPMITivdrop8?10mg/m2dl-3VCRivdrop1.4mg/m2dlVP-16ivdrop__ .275mg/mdl-5PredP。40-60mg/m2dl-7H、IAEIdaivdrop8-10mg/m2dl-3Ara-Civdrop100-150mg/m2dl-5VP-16ivdrop275mg/m**dl-512、HD-MTX+VLDMTX ivdrop(12h)l-3g/ddl四氫葉酸鈣解救VCRivdrop1.4mg/m2dlL-AspivlOOOOu/dd2、4、6、8DXMivdrop1Omg/ddl-1013、C-MOAPCTXivdrop600mg/ddl-4MITivdrop5mg/ddl-4VCRivdrop2mg/ddlAra-Civdrop200mg/ddl-7PEDP。45-60mg/ddl-7中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防（一）中樞復(fù)發(fā)的高危險(xiǎn)因素:1、血清LDH2600U/L（正常<225U/L）2、高增殖指數(shù):S+G2M期細(xì)胞ユ14%3、成熟B-ALL4,高白細(xì)胞數(shù):B細(xì)胞型WBC>30,OOO/ul,T細(xì)胞型>100,000/ul不具備任何一條為低危組,具備任何一條即為高危組。（二）新確定的中樞復(fù)發(fā)的髙危險(xiǎn)因素：T-ALL髙白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100，000/ul縱隔腫物創(chuàng)傷性腰穿髙危遺傳學(xué)異常：t（9：22）,t（4；11）誘導(dǎo)階段：低危組鞘內(nèi)注藥（IT）2次;高危組IT4次鞏固階段:每個(gè)療程1-2次鞘內(nèi)注射總次數(shù):低危組IT6次;高危組1T16次鞘內(nèi)注藥（IT）:甲氨蝶吟/阿糖胞甘/地塞米松15mg/40mg/4mg,單用阿糖胞甘40mg/m2,稀釋后的藥物溶液總體積6-8ml鞘內(nèi)注射時(shí)間:1、誘導(dǎo)化療后血象恢復(fù)WBC>lxl09/L,PLT>70xl09/L時(shí)2、緩解后每周期化療第一天（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療:1、多數(shù)患者迅速出現(xiàn)全身復(fù)發(fā),故局部治療同時(shí)加強(qiáng)全身化療,包括大劑量MTX（3-5g/m2）。2、局部治療：每周2次IT至腦脊液正常，只有顱神經(jīng)受累者給予放療，總劑量24GY,18Gy也有效。造血干細(xì)胞移植適應(yīng)癥：.高危組CR1.CR2.早期復(fù)發(fā).復(fù)發(fā)進(jìn)展/誘導(dǎo)不緩解.Pro-B、早期T-ALL、成熟T-ALL標(biāo)危組CR1根據(jù)MRD篩選出高?；颊咝蠸CT。雖然SCT優(yōu)于傳統(tǒng)化療，但僅30—40%患者

獲得CR2,適合移植,而只有不到一半患者能夠在疾病復(fù)發(fā)前有足夠的時(shí)間移植。有的研究認(rèn)為標(biāo)危組CR1應(yīng)行SCTo移植類(lèi)型有親緣、無(wú)關(guān)供者全相合異基因造血干細(xì)胞移植,半相合移植（高?；颊撸?自體移植效果認(rèn)為與大劑量化療相似,僅用于低?；颊?。附:國(guó)外兒童BFM2002-ALL整體方案①誘導(dǎo)方案:Predpo60mg/m2/ddl-フ敏感試驗(yàn)、d8-28足量、d29減量、9d減完VCRiv2mgd8、15、22、29DNRivIh30mg/m2d8、15L-aspivIh5OOOIU/m2d12、15、18、21、24、27、30、33CTXivIh1000mg/m2(Mesna400mg/m2ivO^4、8h) d36、646-MPpoqn60mg/m2/ddl-14Ara-Civ75mg/m2/dd38-41>45-48、52-55>59-62MTXit15mgdk12、33、45>59(CNSL增加dl8,27)②鞏固方案:6-MPpoqn25mg/m2/d共ハ周HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42,48,54h解救d8、22、36、50MTXit15mgd8、22、36、50③再誘導(dǎo)方案:Dexpo/iv10mg/m2/ddl-21足量、d22減量、9d減完VCRiv2mgd8、15、22、29多柔比星ivIh30mg/m2d8、15、22、29L-aspivIh1000IU/m2d8、11、15、18CTXivIh1000mg/m2(Mesna400mg/m2iv0,4,8h) d366-MPpoqn60mg/m2/dd36-49Ara-Civ75mg/m2/dd38-41>45-48MTXit15mgd38、45(CNSL增加dl,18)髙危ALL誘導(dǎo)后治療方案:髙危:符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)1、治療dl5骨髓幼稚細(xì)胞比例ユ5%

2,d33骨髓幼稚細(xì)胞25%3、強(qiáng)的松治療第8天末梢血幼稚細(xì)胞ユ1X109/L4、t（9；22）或t（4；11）療程1:Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5VCRiv2mgdl、6HD-Ara-Civ3h2000mg/n?/次 ql2hd5HD-MTXiv24h2g/m2CF15mg/m2于MTX后42、48、54h解救dlCTXivlhq12h200mg/m2/次（Mesna400mg/m2iv0,4,8h）d2-4（5次）L-aspiv2h25OOOIU/m2d6、11IT三聯(lián)dl療程2Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5VDSiv3mg/m?dl、6DNRiv24h30mg/m2d5HD-MTXiv24h2g/m2 CF15mg/m2于MTX后42,48,54h解救dlIFOivlhql2h800mg/m2/次（Mesna300mg/m2ivO,4,8h）d2-4（5次）L-aspiv2h25000IU/m2d6,11IT三聯(lián)dl（CNSL增加d5）療程3：Dexpo/iv20mg/m2/ddl-5HD-Ara-Civ3hql2h2000mg/m2/次dl-2（4次）VP-16ivIhql2h100mg/m2/次d3-5（5次）L-aspiv2h250001U/n?d6、11IT三聯(lián)dl（CNSL增加d5）療程4:維持VCRiv2mg每10周的dl、7DXMp。6mg/m2/d每10周的dl-7MTXpo20mg/m2每周一次6-MPpo :50mgzm2/ddl-70第四章慢性粒細(xì)胞白血病【初診患者檢查常規(guī)】(1)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(2)血液生化檢查(3)骨髓穿刺+活檢(4)骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)檢查(5)融合基因檢査:bcr/abl(6)如未能得到骨髓,FISH檢測(cè)外周血標(biāo)本(7)免疫分型:慢性粒細(xì)胞白血病急變時(shí)(8)HLA配型(如果預(yù)行造血干細(xì)胞移植)(9)應(yīng)做造血干細(xì)胞移植而沒(méi)有同胞供者時(shí),尋找無(wú)關(guān)供者【治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)】(1)CBC,第一個(gè)月內(nèi)每周監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。如果未發(fā)生明顯骨髓抑制(ANC＜1.5X109ル或血小板＜100X109(),可減至每?jī)芍芤淮?CHR之后，每3個(gè)月一次。(2)療程中第3、6、12、18個(gè)月檢查細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)指標(biāo)。(3)脾臟迅速增大、體重下降、出現(xiàn)貧血、出血癥狀、骨骼疼痛