從臨床看高血壓治療

1、高血壓定義： 在未用降壓藥物的情況下，非同日3次測量，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，目前正在服用抗高血壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg，也應診斷為高血壓。 在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓著的95以上 在不足5患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓高血壓的臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、頸項頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸板緊、疲勞、心悸等等;也可出現(xiàn)視力也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等模糊、鼻出血等周圍血管搏動、血周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音管雜音、心臟雜音等等排除繼

2、發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓：常見繼發(fā)性高血壓： 腎臟病腎臟病 腎動脈狹窄腎動脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 大動脈疾病大動脈疾病 藥物引起的高血壓藥物引起的高血壓老老年高血壓 老老年高血壓是指年齡在80歲以上人群的高血壓。 2005年10月16日公布的中國高血壓病防治指南（修正版）指出：“現(xiàn)有大規(guī)模臨床實驗觀察的老年人80歲以上者，并不多，尚乏直接資料說明降低血壓對高齡老人的影響，不同血壓水平對他們預后意義亦未明了?！?但有研究顯示老老年高血壓病人動脈硬化較重，外周阻力增加，如需治療應以改善血管彈性，減輕外周阻力為主，鈣拮抗劑和利尿劑較好。重

3、視中國高血壓三大差異 高鹽低鉀低腎素 血壓變異性大 卒中高發(fā)，冠心病增加血壓變異性血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是指一定時間內(nèi)血壓波動的程度，是體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌動態(tài)調(diào)節(jié)綜合平衡的結(jié)果。血壓變異是人類血壓的最基本的生理特征之一常見血壓變異性：晨峰高血壓，已經(jīng)多項研究證明高齡老年人血壓變異性增大：可能與靶器官損害程度相關。血壓測量標準方法血壓測量標準方法測量前病人休息測量前病人休息510510分鐘，避免精神緊張。分鐘，避免精神緊張。測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。環(huán)境：溫度、無噪音；環(huán)境：溫度、無噪音；

4、患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/32/3。松緊適中，袖帶下緣應距離肘彎。松緊適中，袖帶下緣應距離肘彎2.5cm,2.5cm,聽診器探頭不應接觸袖帶，置于肘聽診器探頭不應接觸袖帶，置于肘窩肱動脈搏動最明顯處，注意不能重壓。窩肱動脈搏動最明顯處，注意不能重壓。血壓讀數(shù)應取偶數(shù)（血壓讀數(shù)應取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。如收縮壓或舒張壓的如收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差次讀數(shù)相差5mmHg以上，應再次測量，以以上，應再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果

5、次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果收縮壓讀數(shù)取柯氏音第收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相（脈搏出現(xiàn)時），舒張壓讀數(shù)取柯氏音第時相（脈搏出現(xiàn)時），舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V V時相（全部聲音消失時）如柯氏音持續(xù)到時相（全部聲音消失時）如柯氏音持續(xù)到0 0，則，則以柯氏音以柯氏音相（變調(diào)）為舒張壓。相隔相隔1-21-2分鐘重復測量，取分鐘重復測量，取2 2次讀數(shù)平均值記錄。次讀數(shù)平均值記錄。高血壓高血壓(mm/Hg)其它危險險因素，其它危險險因素，OD或疾病或疾病正常正常SBP 120-129或或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或或DBP 85-891級高血壓級高血壓SBP 140-159或或DB

6、P 90-992級高血壓級高血壓SBP 160-179或或DBP100-1093級高血壓級高血壓SBP180或或DBP 110無其它危險因素無其它危險因素平均風險平均風險平均風險平均風險低危低危中危中危高危高危1-2個危險因素個危險因素低危低危低危低危中危中危中危中危極高危極高危3個或更多的危險因素，個或更多的危險因素，MS，OD或疾病或疾病中危中危高危高危高危高危高危高危極高危極高危已有心血管疾病已有心血管疾病或腎臟疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害初診高血壓的評估干預流程初診高血壓的評估干預流程初診高血壓評估其他

7、危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓65歲的單純性收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標150mmHg；特殊人群高血壓的處理（特殊人群高血壓的處理（2） 糖尿病首選ACEI或ARB，目標血壓130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要積極控制血糖； 腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB； 慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑； 難治性高血壓用長效鈣拮抗

8、劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療； 冠心病心絞痛常用阻滯劑，或長效鈣拮抗劑； 周圍血管病常用鈣拮抗劑等。高齡老年高血壓的治療建議 HOT-CHINA研究 以長效CCB非洛地平緩釋片為基礎的五步降壓治療法。 符合方案人群治療10周后血壓達標率為86.0%。 對高齡老年亞組分析顯示，3050例高齡老年高血壓患 者降壓效果顯著，達標率高，不良事件的發(fā)生率低。 提示以非洛地平緩釋片為基礎的降壓方案，對高齡老 年患者具有良好的療效、安全性和依從性高血壓藥物治療高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：高血壓藥物治療的原則： 小劑量開始小劑量開始 多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥 合理

9、聯(lián)合、兼顧合并癥合理聯(lián)合、兼顧合并癥 2424小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥 個體化治療個體化治療優(yōu)化高血壓治療策略的一線藥物選擇 利尿劑 ACEI 鈣拮抗劑 ARB 受體阻滯劑（是否仍為一線藥物存在爭議）受體阻滯劑 受體阻滯劑仍然是心血管領域最重要的藥物之一 冠心病以及部分心力衰竭患者仍作為基石但是受體阻滯劑的療效不能否認其作為降壓藥物使用時的局限性，特別是與其他種類降壓藥物聯(lián)合治療時的局限性優(yōu)先選擇的一線藥物 近年的研究結(jié)果和對以前研究的進一步分析顯示： 鈣拮抗劑/ACEI/ARB單獨或聯(lián)合應用有更多保護作用 除了血壓情況外，還要考慮其他心血管和腎臟情況 單藥治療 v

10、s 聯(lián)合治療血壓輕度升高低/中度心血管危險常規(guī)目標血壓血壓顯著升高高/極高心血管危險較低目標血壓選擇治療策略若未達到目標血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用低劑量治療將劑量增加至足量換用其他藥物低劑量治療將聯(lián)合用藥劑量增加至足量增加第3種藥物低劑量治療23種藥物聯(lián)用足量治療足量單藥治療23種藥物聯(lián)用足量治療若未達到目標血壓聯(lián)合用藥方式聯(lián)合用藥方式 07年的指南推薦了聯(lián)合治療的方案，其中阻滯劑不推薦作為首選-受體阻滯劑受體阻滯劑-受體阻受體阻滯劑滯劑ACEICCB利尿劑利尿劑ARB 降壓藥選擇降壓藥選擇 醫(yī)生應對每一患者進行個體化治療，根據(jù)具體情況選擇藥。 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應癥，根據(jù)病情和

11、患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人,了解降壓效果和不良反應。 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。藥物在靶器官保護中的不同作用 腦卒中：CCB 冠心病事件：ACEI/阻滯劑 心衰：利尿劑/ 阻滯劑/ACEI 腎臟事件：ACEI/ARB 外周血管事件： CCB一線藥物特點： ACEI 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響 適用于1-2級高血壓，尤其對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益?？膳c小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫一線藥

12、物特點： ARB降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫一線藥物特點：利尿劑（噻嗪類）利尿劑（噻嗪類）降壓作用明確小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預防，難治性高血壓基礎治療藥。尤對老年高血壓，心衰者有益與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝

13、可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平一線藥物特點： 受體受體阻滯劑阻滯劑降壓作用明確小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級高血壓；慢性心衰對心血管高?；颊叩拟烙蓄A防作用可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于哮喘，慢阻肺，傳導阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平一線藥物特點：鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（CCB） CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合?？蓡斡没蚺c其它與其它4種藥合用

14、種藥合用，慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生 類別第一代 第二代 新活性成分和/或 新活性成分 新劑型二氫吡啶類硝苯地平硝苯地平貝尼地平 氨氯地平(動脈 心臟)尼卡地平SR/GITS依拉地平 拉西地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮類地爾硫卓地爾硫卓SR(動脈 = 心臟)苯烷基胺維拉帕米維拉帕米 SR(動脈 心臟)加洛帕米l1980s,輝瑞設在英國的研發(fā)中心的數(shù)名化學家與生物學家以硝苯地平為模板及對照藥物，參考了所有其它各種CCB類藥物(尼卡地平,非洛地平,地爾硫卓等)的化學,生理學優(yōu)點特性, 進行了分子

15、構造的改良與測試。l研究目的:尋找一種比現(xiàn)有CCB藥物更為親水、更為長效、有更高生物利用度、而且從代謝角度更為穩(wěn)定的CCB。l氨氯地平以近100%的生物利用度, 30小時的半衰期, 良好的親脂、親水性能, 高達25L/Kg的表觀分布容積全面勝出。氨氯地平硝苯地平非洛地平心肌心肌血管血管硝苯地平硝苯地平 非洛地平非洛地平 氨氯地平氨氯地平 氨氯地平（絡活喜）半衰期長達35-50小時，可以有效控制晨峰高血壓Thomas Giles, J Hypertens 2005,23 (suppl 1):S35S39苯磺酸氨氯地平使用建議：苯磺酸氨氯地平使用建議：苯磺酸氨氯地平使用建議：苯磺酸氨氯地平使用建議

16、： 少數(shù)患者尤其年輕女性，在開始治療的數(shù)天內(nèi)可能出現(xiàn)頭痛、面紅、心動過速等不良反應，通常在繼續(xù)治療后減輕或消失 下肢水腫一般在治療4-8周后發(fā)生，多見于中年女性，可采用睡眠時抬高下肢等措施緩解 發(fā)生過敏性皮疹和牙齦增生者，需停藥總結(jié) 臨床治療高血壓目的明確：降壓同時最大限度降低心腦血管事件發(fā)生率。 指南詳細，治療方案及藥物選擇有據(jù)可循。 CCB在眾多藥物中存在顯著優(yōu)勢，可作為基礎首選藥物。謝謝 謝謝高血壓定義： 在未用降壓藥物的情況下，非同日3次測量，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓病史，目前正在服用抗高血壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg，

17、也應診斷為高血壓。 在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓著的95以上 在不足5患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓：常見繼發(fā)性高血壓： 腎臟病腎臟病 腎動脈狹窄腎動脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 大動脈疾病大動脈疾病 藥物引起的高血壓藥物引起的高血壓老老年高血壓 老老年高血壓是指年齡在80歲以上人群的高血壓。 2005年10月16日公布的中國高血壓病防治指南（修正版）指出：“現(xiàn)有大規(guī)模臨床實驗觀察的老年人80歲以上者，并不多，尚乏直接資

18、料說明降低血壓對高齡老人的影響，不同血壓水平對他們預后意義亦未明了?！?但有研究顯示老老年高血壓病人動脈硬化較重，外周阻力增加，如需治療應以改善血管彈性，減輕外周阻力為主，鈣拮抗劑和利尿劑較好。高血壓高血壓(mm/Hg)其它危險險因素，其它危險險因素，OD或疾病或疾病正常正常SBP 120-129或或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或或DBP 85-891級高血壓級高血壓SBP 140-159或或DBP 90-992級高血壓級高血壓SBP 160-179或或DBP100-1093級高血壓級高血壓SBP180或或DBP 110無其它危險因素無其它危險因素平均風險平均風險平均風險平均風險低危低危中危中危高危高危1-2個危險因素個危險因素低危低危低危低危中危中危中危中危極高危極高危3個或更多的危險因素，個或更多的危險因素，MS，OD或疾病或疾病中危中危高危高危高危高危高危高危極高危極高危已有心血管疾病已有心血管疾病或腎臟疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害高血壓治療目標高血壓治療目標 高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降