DIC與抗凝治療

1、DIC及抗凝治療DIC的定義DIC-是一組由不同病因引起的以血栓-出血為臨床表現(xiàn)的病理綜合征，并發(fā)于多種疾病的過(guò)程中。特點(diǎn)是在周?chē)軆?nèi)廣泛地發(fā)生微小血栓形成，造成微循環(huán)毛細(xì)血管床內(nèi)不同程度的栓塞，由于凝血因子消耗和繼發(fā)纖溶，逐漸出現(xiàn)出血。臨床以出血、栓塞、微循環(huán)障礙和微血管病性溶血等為突出表現(xiàn)。DIC是多臟器功能衰竭的表現(xiàn)之一，也是多臟器功能衰竭的機(jī)制之一病因1.感染2.惡性腫瘤3.廣泛組織損傷、體外循環(huán)及產(chǎn)科意外4.其他因素占病因2/3感染、缺氧、酸中毒、高溫、自身免疫疾病、體外循環(huán)等外傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外、溶血、腫瘤血管損傷、血小板激活組織因子內(nèi)源性途徑外源性途徑血管內(nèi)凝血及纖維蛋白溶解血

2、小板及凝血因子消耗微循環(huán)血栓血栓形成循環(huán)障礙失代償?shù)湍鷥敶鷥斶^(guò)度高凝器官損傷 功能衰竭發(fā)病機(jī)制DIC的臨床表現(xiàn)1.出血:發(fā)生率80-90%，機(jī)制：血小板及凝血因子消耗；纖維蛋白降解；纖維蛋白原及纖維蛋白降解產(chǎn)物有多方面抗凝作用；休克、栓塞、缺氧及酸中毒導(dǎo)致毛細(xì)血管滲透性增加。2.微血管栓塞：栓塞導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織器官缺血、缺氧、代謝功能障礙，器官功能衰竭。3.低血壓及休克：主要見(jiàn)于G-敗血癥，機(jī)制：肝、肺等內(nèi)臟及周?chē)⊙芩ㄈ?，?dǎo)致肺動(dòng)脈及門(mén)靜脈壓力升高，回心血量減少，引起心排量及 組織血流灌注量減少.4.微血管病性溶血：機(jī)械損傷導(dǎo)致溶血。DIC臨床分型根據(jù)發(fā)病快慢和病程長(zhǎng)短，可分為

3、3型，其中急性占多數(shù)：1.急性型：常見(jiàn)，突發(fā)起病，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，出血嚴(yán)重，伴休克。2.亞急性型：數(shù)天至數(shù)周發(fā)病，進(jìn)展緩慢，病情緩和。常見(jiàn)于惡性疾病。3.慢性型:少見(jiàn)，病程達(dá)數(shù)月或數(shù)年。DIC的臨床分期1.高凝血期2.消耗性低凝血期3.繼發(fā)性纖溶期DIC常用實(shí)驗(yàn)室檢查1.消耗性凝血障礙檢查：BPC進(jìn)行性下降；PT延長(zhǎng)達(dá)3S以上；APTT延長(zhǎng)10S以上；Fb2%）；抗凝血酶III(ATIII)降低,ATIII檢查在DIC診斷、指導(dǎo)治療及療效監(jiān)測(cè)有意義；蛋白酶C（PC）活性降低。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)一般診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）存在易于引起DIC疾病如：感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。 2）有

4、下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)： 1）多發(fā)性出血傾向； 2）不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； 3）多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞及早期腎、肺、腦臟器不全； 4）抗凝治療有效 3）實(shí)驗(yàn)室符合下列標(biāo)準(zhǔn)：上述指標(biāo)存在基礎(chǔ)上，同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常： 1）血小板10萬(wàn)或進(jìn)行性下降； 2）纖維蛋白原1.5G/L或進(jìn)行性下降或4.0G/L； 3）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP20mg/l或D-二聚體水平升高（陽(yáng)性）； 4）PT縮短或延長(zhǎng)3S以上或呈動(dòng)態(tài)性變化或APTT延長(zhǎng)10S以上； 5）疑難或其他特殊者，頦考慮行抗凝血酶、FVIII:C及凝血、纖溶、血小板活化因子標(biāo)記物測(cè)定。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)(二)肝病

5、合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）BPC50萬(wàn)或有兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高 2）Fb60mg/l或D-二聚體水平升高DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)(三)白血病并發(fā)DIC的試驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）BPC50萬(wàn)或呈進(jìn)行性下降或血小板活化、代謝產(chǎn)物水平升高。 2）Fb40mg/l或D-二聚體水平顯著升高。DIC的鑒別診斷1.重癥肝?。阂蛴卸喟l(fā)性出血、黃疸、意識(shí)障礙、腎衰竭、血小板和Fb下降，PT延長(zhǎng)，易與DIC混淆，但肝病無(wú)血栓表現(xiàn)，3P試驗(yàn)陰性，F(xiàn)DP正常。然而重癥肝病常合并DIC，預(yù)后極差。2.血栓性血小板減少紫癜：為透明血栓，不涉及消耗性凝血。PT及Fb正常。3.原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：罕見(jiàn)，F(xiàn)b下降及纖溶亢進(jìn)與DI

6、C類(lèi)似，但無(wú)血小板異常及凝血反應(yīng)啟動(dòng)，D-二聚體正常。DIC的治療1.原發(fā)病治療（去除或治療原發(fā)原因）2.抗凝治療，阻斷DIC病理過(guò)程3.補(bǔ)充缺乏的凝血成分（血漿、冷沉淀、血小板及纖維蛋白原制劑）4.抑制纖溶亢進(jìn)（EACA 1g/h、PMABA 0.2-0.5/日 、抑肽酶8萬(wàn)-10萬(wàn)/日）原發(fā)病治療對(duì)于膿毒癥，強(qiáng)有力的抗感染治療及抗休克治療是關(guān)鍵，也使抗凝治療易于奏效。DIC的抗凝治療（一）原則： 1.高凝期：僅僅抗凝治療 2.消耗期：先補(bǔ)缺后抗凝 3.纖溶亢進(jìn)期：一補(bǔ)缺，二抗纖溶，三抗凝DIC的抗凝治療（二）1.肝素仍是抗凝藥物首選；2.原則是早用、療程足，約1周左右，取決于病情控制情況；

7、3.主張低劑量，推薦劑量成人約300-600u/h，連續(xù)靜滴，也可以皮下；4.應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)APTT,維持正常對(duì)照1.5-2.5倍；5.每8H（必要時(shí)4H）復(fù)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評(píng)價(jià)療效，調(diào)整治療方案；DIC的抗凝治療（三） 6.重癥DIC或合并酸中毒者應(yīng)適當(dāng)增加肝素劑量，而合并肝腎功能損害應(yīng)減少劑量； 7.大手術(shù)后或BPC3萬(wàn)不是抗凝絕對(duì)禁忌癥，顱出血和尚未控制的嚴(yán)重出血是絕對(duì)禁忌癥； 8.不主張進(jìn)行抗纖溶治療； 9. 對(duì)激素治療存在爭(zhēng)議 10.其他抗凝藥物可在發(fā)生HIT時(shí)使用； 11.有低分子肝素取代普通肝素的趨勢(shì)。 DIC抗凝治療的一些問(wèn)題1.抗凝的禁忌癥：1.活動(dòng)性出血或腦出血；2.DIC晚期，

8、抗凝是相對(duì)禁忌癥。2.抗凝時(shí)機(jī)：越早越好3.抗凝效果評(píng)估：Fb及TT一般24小時(shí)恢復(fù)正常，BPC回升需數(shù)日或數(shù)十日，ATIII回升，有效。4.特殊DIC的抗凝：肝病合并DIC，謹(jǐn)慎抗凝，需不足凝血因子再抗凝。5.其他抗凝及抗血小板藥物： 1）復(fù)方丹參20-40ml 2次/日，3-5天； 2）低分子右旋糖甘500ml，1次/日，3-5天； 3）雙嘧達(dá)莫 200-500mg 靜滴，1次/日； 4）阿斯匹林 50-250mg，2-3次/日，5-10天； 5）水蛭素 不依賴(lài)ATIII，高凝期尤其適宜，0.05mg/kg.h，靜滴，4-9天，有效率80%； 6）脈酸脂，蛋白酶抑制劑，對(duì)凝血酶及纖溶酶均有抑制作用，在日本作為DIC常用藥物，1-2g/d,靜滴，2次/日，7-10天。使用肝素存在的疑慮1.出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于血小板3萬(wàn)及DIC中晚期纖溶亢進(jìn)期2.抗凝效果：對(duì)于ATIII被大量消耗時(shí)是否能起到作用3.HIT：發(fā)生概率低。4.肝病合并DIC：重癥肝病時(shí)多種凝血因子缺乏，抗凝治療慎重，最好在補(bǔ)充凝血因子及血漿后再使用，在Fb達(dá)2.0、BPC達(dá)5萬(wàn)及補(bǔ)足ATIII后再使用，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，若APTT明顯升高，及時(shí)給予終止并中和及補(bǔ)充血漿。病因1.感染2.惡性腫瘤3.廣泛組織損傷、體外循環(huán)及產(chǎn)科意外4.其他因