stemi介入治療時(shí)機(jī)

1、STEMI介入治療時(shí)機(jī)的把握介入治療時(shí)機(jī)的把握徐州市中心醫(yī)院心臟中心 黃宜杰（2014-11-01） STEMI一旦發(fā)生，從起病到正確干預(yù)的時(shí)間與心肌壞死的面積、并發(fā)癥和生存率直接相關(guān)。在起病后70分鐘內(nèi)接受治療的患者病死率是1-2%，而在6小時(shí)內(nèi)接受治療患者的病死率為6% 我國每年至少有50余萬人死于AMI及缺血型心臟病STEMI治療原則治療原則u 持續(xù)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常持續(xù)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常u 維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定u 抗栓抗栓u 盡快實(shí)現(xiàn)再灌注盡快實(shí)現(xiàn)再灌注u 降低心肌耗氧量，保護(hù)缺血心肌降低心肌耗氧量，保護(hù)缺血心肌u 穩(wěn)定易損斑塊穩(wěn)定易損斑塊S

2、ymptom onsetCall 120AdmissionCath.lab.Ambulance“TIME IS MYOCARDIUM” 快速快速恢復(fù)心肌的血流灌注、減少心肌壞死，改善預(yù)后恢復(fù)心肌的血流灌注、減少心肌壞死，改善預(yù)后 最最有效有效的方法是開通梗死相關(guān)血管的方法是開通梗死相關(guān)血管 - - 再灌注治療再灌注治療 機(jī)械性機(jī)械性(介入治療介入治療-percutaneous coronary intervention) 藥物性藥物性(溶栓治療溶栓治療- Thrombolytic Therapy)STEMI的再灌注治療方式的再灌注治療方式 溶栓治療溶栓治療 直接（直接（Primary）PCI優(yōu)

3、于溶栓優(yōu)于溶栓TIMI 0: 閉塞閉塞 TIMI 1: 通過通過 TIMI 3: 正常血流正常血流 STEMI: 溶栓的溶栓的TIMI 3級(jí)血流率級(jí)血流率63%60%54%43%32%0%20%40%60%80%SKAPSACt-PAr-PATNK-tPA STEMI: PCI的的TIMI 3級(jí)血流率級(jí)血流率直接直接PCI的的TIMI 3級(jí)血流率達(dá)到級(jí)血流率達(dá)到90%以上以上! 2%7%91%TIMI 3TIMI 2TIMI 0/1AMI直接直接PCI后的后的TIMI血流血流PCI 與與 溶栓治療臨床試驗(yàn)結(jié)果溶栓治療臨床試驗(yàn)結(jié)果 -23個(gè)試驗(yàn)薈萃個(gè)試驗(yàn)薈萃Keeley, Grines; Lan

4、cet 2003Keeley, Grines; Lancet 2003時(shí)間就是心肌，就是生命時(shí)間就是心肌，就是生命時(shí)間對(duì)再灌注搶救的意義0 - 0.5 hrs 預(yù)防梗死預(yù)防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌大量挽救心肌 + IRA開通的益處開通的益處2 6 hrs 心肌挽救降低心肌挽救降低, IRA開通的益處開通的益處 6 hrs 基本不挽救心肌基本不挽救心肌, 但有但有IRA開通的益處開通的益處再灌注時(shí)間與死亡率D2B與死亡率 建立急診PCI保證體系 優(yōu)化急診PCI流程 切不可只重技術(shù)而輕管理！切不可只重技術(shù)而輕管理！直接PCI保證體系（2014ESC/EACTS）（1）STEM患者的院前

5、治療，推薦依據(jù)區(qū)域性聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)的協(xié)作方案，設(shè)計(jì)該方案為了提供及時(shí)有效的再灌注治療，以及對(duì)盡可能多的患者提供直接PCI（B）（2）推薦所有醫(yī)療急救系統(tǒng)、急診室、冠心病監(jiān)護(hù)病房、導(dǎo)管室具有書面更新的STEMI治療方案，最好在區(qū)域性聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)共享（C）直接PCI保證體系（3）推薦可行直接PCI的中心提供每日24小時(shí)/每周7天的服務(wù)模式，確保直接PCI盡快進(jìn)行，以及最晚在到達(dá)醫(yī)院60分鐘內(nèi)實(shí)施（B）（4）轉(zhuǎn)院到可行直接PCI中心的患者，應(yīng)繞過急診室直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室（IIaB）急診PCI流程優(yōu)化管理 - 院內(nèi)u胸痛診治團(tuán)隊(duì)u各種相關(guān)檢查及時(shí)到位，第一時(shí)間確診uD to B 每延誤每延誤30分鐘，死亡率升高分

6、鐘，死亡率升高7.5%u急診-導(dǎo)管室流程管理(急診-心內(nèi)科-導(dǎo)管室協(xié)調(diào))uPCI團(tuán)隊(duì)(如何啟動(dòng)并迅速到位) 關(guān)于直接關(guān)于直接PCI適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)直接PCI vs 溶栓 對(duì)發(fā)病3h STEMI患者,溶栓和直接PCI療效相似 對(duì)發(fā)病3h STEMI患者,直接PCI療效明顯優(yōu)于溶栓治療 即使在時(shí)間耽擱較長的轉(zhuǎn)運(yùn)即使在時(shí)間耽擱較長的轉(zhuǎn)運(yùn)PCIPCI中，優(yōu)勢仍然明顯中，優(yōu)勢仍然明顯! ! 直接PCI適應(yīng)癥（2014ESC/EACTS）（1）癥狀發(fā)作持續(xù)12小時(shí)的患者，缺血仍持續(xù)、出現(xiàn)威脅生命的心律失常或如果疼痛和心電圖變化仍間斷出現(xiàn)，適應(yīng)于直接PCI（C）（4）由于STEMI發(fā)生急性嚴(yán)重心力衰

7、竭或心源性休克，無無論癥狀發(fā)作后時(shí)間延誤如何論癥狀發(fā)作后時(shí)間延誤如何，適應(yīng)于直接PCI（B）（5）癥狀發(fā)作后就診較晚（1248小時(shí)）的患者，應(yīng)該考慮直接PCI再灌注治療（IIaB） 關(guān)于纖溶治療后關(guān)于纖溶治療后PCI溶栓后溶栓后PCI類型類型溶栓治療后患者PCI（2014ESC/EACTS）（1）纖溶治療后24小時(shí)內(nèi)，所有患者宜轉(zhuǎn)至可行PCI的中心（A）（2）纖溶治療成功后24小時(shí)內(nèi)，適應(yīng)行冠脈造影并進(jìn)一步行梗死相關(guān)動(dòng)脈的再血管化治療（A）（3）纖溶治療后心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭患者，適應(yīng)急診冠脈造影并進(jìn)一步再血管化治療（B）溶栓治療后患者的PCI（2014ESC/EACTS）（4）纖溶治

8、療失敗后（60分鐘ST段下移3 h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院(IIa B)根據(jù)我國國情，也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI(IIbC) STEMI再灌注治療策略選擇（2014ESC/EACTS） （1）除了心源性休克和罪犯病變PCI后仍持續(xù)缺血外，直接PCI應(yīng)只限于處理罪犯病變（IIaB） （2）多支血管病變的STEMI患者，直接PCI后幾天至幾周出現(xiàn)癥狀或缺血時(shí)，應(yīng)考慮擇期非罪犯血管血運(yùn)重建治療（IIaB）STEMI再灌注治療策略選擇（2014ESC/EACTS）（3）直接PCI過程中，對(duì)部分患者非罪犯血管嚴(yán)重的病變，可

9、以考慮同時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建治療（IIbB）（4）持續(xù)缺血但梗死相關(guān)動(dòng)脈不能行PCI患者，應(yīng)該考慮CABG治療（IIaC）易化PCI (Facilitated PCI)易化PCI是指為提高STEMI患者冠狀動(dòng)脈開通率，在擬行直接PCI前給予溶栓藥物和/或GPb/a受體拮抗劑的治療策略Copyright 2008 American Heart AssociationAntman, E. M. et al. Circulation 2008;117:296-329Antman, E. M. et al. Circulation 2008;117:296-329直接直接PCIPCI與易化與易化PCIPCI

10、短期死亡風(fēng)險(xiǎn)短期死亡風(fēng)險(xiǎn)延遲PCI (Delayed PCI) STEMI罪犯血管延遲PCI的最佳時(shí)機(jī)選擇: 早些好早些好? ? or or 遲些好遲些好? ? 一直是爭論的焦點(diǎn)之一一直是爭論的焦點(diǎn)之一 STEMI 恢復(fù)期對(duì)恢復(fù)期對(duì)MI閉塞血管閉塞血管PCI：有益或有害，一樣？有益或有害，一樣？uDECOPI 研究（研究（n=212）uTOAT Trial 結(jié)果結(jié)果：PCI 在重構(gòu)方面有害在重構(gòu)方面有害uOAT Trial：無益！無益！ OAT（Occluded Artery Trial)試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果u 入選入選: STEMI 恢復(fù)期恢復(fù)期(2-28天天) + IRA閉塞閉塞 + LVEF

11、 95%！最佳時(shí)機(jī)：約兩周，高危四周，個(gè)別再延遲最佳時(shí)機(jī)：約兩周，高危四周，個(gè)別再延遲 補(bǔ)救補(bǔ)救PCI(Rescue PCI) 指溶栓治療失敗后12 h內(nèi)對(duì)仍存在心肌缺血的STEM I患者行PCI 早期REACT和RESCURE研究表明，與再次溶栓和保守治療相比，補(bǔ)救性PCI顯著降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率、提高左心室射血分?jǐn)?shù)及無事件存活率 現(xiàn)狀與差距現(xiàn)狀與差距 ACC 在2006 年啟動(dòng)了D2B 聯(lián)盟，以改善STEMI患者的門到器械的時(shí)間 D2B聯(lián)盟的目標(biāo)是，至少75%的非轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI 患者參與的有PCI 能力的醫(yī)院達(dá)到D2B 時(shí)間90分鐘。聯(lián)盟到2008 年達(dá)到了這個(gè)目標(biāo) 研究表明，在參加D2B聯(lián)盟3 個(gè)月的醫(yī)院治療的患者，與未參加的醫(yī)院治療的患者相比，其D2B 時(shí)間更有可能達(dá)到90分鐘中國中國PCI現(xiàn)狀現(xiàn)狀u2013年度，全國PCI共計(jì)完成454505例次，309例/100萬人，美國1800例/100萬人uSTEMI接受直接PCI比例為30%uSTEMI患者是最能從患者是最能從PCI中獲益的人群！中獲益的人群！u北京市關(guān)于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究結(jié)果顯示，我國STEMI治療存在明顯不足u北京地區(qū)急性心肌梗死患者接受再灌注治療比例為80.9%。其中15.4%接受了溶栓治療，65.5%接受了急診介入治療。平均開始溶栓時(shí)間(Door-to-needle，D