化膿性腦膜炎PurulentMeningitis

1、 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療致病菌 主要致病菌 腦膜炎雙球菌、 肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）、 流感嗜血桿菌、 三種菌占小兒腦膜炎2/3以上 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎腦膜炎雙球菌雙球菌肺炎雙肺炎雙球菌球菌流感桿流感桿菌菌草綠色草綠色鏈球菌鏈球菌金黃色金黃色葡萄菌葡萄菌大腸桿大腸桿菌菌不明不明 國(guó)國(guó) 內(nèi)內(nèi) （1093例）例） 1/3 22% 9.1% ？ ？ ？ 1/3 國(guó)國(guó) 外外（401例）例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3% _大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿 菌等感

2、染；菌等感染；發(fā)病率高的原因：免疫力低下： 以Ig為例 新生兒新生兒 3月月 1歲歲 IgM 0 50% 70% IgG 60%70% （母供）（母供） 最低最低 60%屏障功能差屏障功能差： 病原菌入侵途徑 血源性（絕大多數(shù)）； 鄰近感染擴(kuò)散； 異常通道直接入侵。病理與發(fā)病機(jī)理并發(fā)癥及后遺癥治療腦膜為主的炎癥病理：腦膜為主的炎癥病理：閉塞性小血管炎閉塞性小血管炎 硬膜下積液硬膜下積液 （積膿）；（積膿）；腦積水：腦積水： 非交通性，非交通性， 交通性交通性腦室膜炎腦室膜炎各種神經(jīng)功各種神經(jīng)功 能障礙能障礙側(cè)腦室室間孔第三腦室中 腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè) 孔蛛網(wǎng)膜下 腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜

3、粒靜脈竇靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈 顱底匯集諸多顱神經(jīng)病因?qū)W病理與發(fā)病機(jī)理并發(fā)癥及后遺癥治療 年齡越小，發(fā)病率越高；1歲以下 占1/22/3； 3個(gè)月幼嬰及新生兒臨床表現(xiàn)不 典型。 化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒幼嬰及新生兒急性感染中毒急性感染中毒與腦功能障礙與腦功能障礙癥狀癥狀急性發(fā)熱、意識(shí)急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥。障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘丝赡苡行菘梭w溫正常或降低；體溫正常或降低；不吃、不哭、不不吃、不哭、不動(dòng)；動(dòng)；微小驚厥微小驚厥急性顱壓增高急性顱壓增高表現(xiàn)表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦頭痛、嘔吐、腦疝疝尖叫、尖叫、皺眉皺眉、前前囟飽滿緊張、顱囟

4、飽滿緊張、顱縫分離縫分離腦膜刺激征腦膜刺激征頸阻、頸阻、 Kernigs、 Brudzinski征征不明顯不明顯 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療 早期診斷，早期治療；早期診斷，早期治療； 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而膜刺激征，而原因不明原因不明者，均應(yīng)考慮此病。者，均應(yīng)考慮此病。 注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的患兒的不典型表現(xiàn)不典型表現(xiàn) 腦脊液檢查是腦脊液檢查是確診確診的主要依據(jù)的主要依據(jù)常規(guī)檢查：常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖五管；壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、

5、糖五管；生化檢查生化檢查：糖糖 蛋白蛋白 氯化物氯化物尋找病原菌尋找病原菌：涂片涂片Grams或美蘭染色、或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）培養(yǎng)（藥敏） 幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液腦脊液壓壓 力力(mmH2O）外外 觀觀白細(xì)胞數(shù)白細(xì)胞數(shù)(個(gè)個(gè)/106）Pandy試試 驗(yàn)驗(yàn) 蛋蛋 白白 (g/L） 糖糖(mmol/L） 其它改變其它改變正正 常常 1801.76Kpa 清清 10 0.2 0.42.84.5氯化物氯化物 110120mmol/L化膿性化膿性腦膜炎腦膜炎 高高米湯米湯樣樣數(shù)百數(shù)數(shù)百數(shù)萬萬,多核為多核為主主+ +明顯增高明顯增高明顯減少明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

6、氯化物可降低。病菌。氯化物可降低。結(jié)核性結(jié)核性腦膜炎腦膜炎高或較高高或較高毛玻毛玻璃璃數(shù)十?dāng)?shù)數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴百，淋巴為主為主+ +明顯增高明顯增高 （通常（通常1克克以上）以上） 減減 少少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低降低病毒性病毒性腦、腦腦、腦膜炎膜炎正?；蜉^正常或較高高清、清、或不或不太清太清正常數(shù)正常數(shù)百，淋巴百，淋巴為主為主+正?；蛏哉；蛏栽黾釉黾?正常正常特異性抗體增高，可特異性抗體增高，可分離出病毒分離出病毒隱球菌隱球菌性腦膜性腦膜炎炎 高高 不太不太清清數(shù)十?dāng)?shù)數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴百，淋巴為主為主+ +增多增多 （通（通常常1克以上）克以上

7、）減減 少少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。可降低。感染中感染中毒性腦毒性腦病病正?；蛏哉；蛏愿吒咔迩逭?常常 或或+正?；蛏哉；蛏愿吒哒?常常 病腦CSF的改變特征： 外觀清亮、糖正常、 WBC正?；蜉p度增高，且單核為主、 蛋白輕度增高、找不到致病菌、 特異性抗體不同致病菌化腦的發(fā)病傾向性： 腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點(diǎn) 肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù) 發(fā) 流感桿菌：3 3月3 3歲，秋冬季多 其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群。 與其他腦膜炎鑒別 病毒性腦膜、腦炎：感染中毒癥狀不突 出、CSF改變； 結(jié)核性腦膜炎：亞急

8、性起病及緩慢進(jìn)展、 CSF、腦外結(jié)核灶、PPD； 病因?qū)W 病理與發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 并發(fā)癥及后遺癥 治療硬膜下積液是最常見的并發(fā)癥！ 正常嬰兒硬膜下積液12毫升或蛋白定量40mg%，可診斷硬膜下積液； 重者積膿，涂片及培養(yǎng)得致病菌。 發(fā)生率：主要發(fā)生于嬰兒，46月多見， 1 1歲后很少見； 一般報(bào)告發(fā)生率10%，若常規(guī)穿刺，可達(dá) 50%或更多。 致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%。 硬膜下積液的診斷： （1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病 情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好 轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等； （2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者； （3）顱骨透照試驗(yàn)； （4）B超； （5

9、）診斷性穿刺。顱骨透照試驗(yàn) 透照硬膜下積液透照腦室膜炎： 易發(fā)生于幼嬰及新生兒、尤其治療延誤者。 診斷依據(jù)： 經(jīng)有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重； B超/影像學(xué)側(cè)腦室擴(kuò)大； 側(cè)腦室穿刺,發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)炎性CSF腦積水：進(jìn)行性頭圍增大、顱壓增高、及神經(jīng)功能障礙 各種神經(jīng)功能障礙：失聽、失明、癱瘓、癲 癇、MR等 病因?qū)W病理與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥 治療控制感染 治療原則：盡早治療、針對(duì)病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠。 抗生素：抗生素選藥原則：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，副作用小。常見病原菌選藥:首選抗生素: 頭孢三代類 (單用一種) 頭胞噻肟鈉（凱福隆，Cefotaxi

10、me） 200mg/（kgd），日分4次。 療效特點(diǎn)：透過BBB力強(qiáng)，代謝物同樣有效，24h使CSF無菌。 頭胞三嗪（頭胞曲松，菌必治、 Ceftriaxone） 100mg/（kgd），日分12次。 療效特點(diǎn)：同上 腦膜炎球菌 A 型可單用青霉素； 流感桿菌可單用氨芐青霉素。備選抗生素類：青霉素+氯霉素： 青霉素 3040萬U/（kgd），日分34次； 氯霉素 80100mg/（kgd），日分34次。頭胞噻甲羧肟（復(fù)達(dá)欣，Ceftazidime） 50100mg/ （kgd） ，日分3次； 價(jià)昂貴。頭胞呋肟（西力欣，Cefuroxime） 50100mg/ （kgd） ，日分3次； 使CSF

11、無菌較遲，復(fù)發(fā)率及耳聾發(fā)生率高。其它特殊病原菌選藥金黃色葡萄球菌 選藥：新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素鈉（新青II）；鄰氯青霉素鈉（新青）；乙氧奈青霉素鈉（新青III） 100mg/（kgd），日分34次；萬古霉素：5060mg/ （kgd） ，日分4次。 療程：?jiǎn)斡没蚝嫌茫?周。大腸桿菌 選藥：頭胞噻肟鈉，頭胞噻肟鈉+氨 基糖甙類； 療程：3周或更長(zhǎng)。B族溶血性鏈球菌：族溶血性鏈球菌： 氨卞青或青霉素氨卞青或青霉素G。病原未明：病原未明： 按常見病原菌選藥，療程按常見病原菌選藥，療程23周。周。對(duì)癥及支持治療 保證熱量及水分： 水分供給：6080ml/（kgd） 顱壓增高：20%甘露醇

12、12g/（kg次），q.46.h脫水原則：邊補(bǔ)邊脫可與皮質(zhì)激素聯(lián)合使用： 如地塞米松0.30.5mg/（kgd） 硬膜下積液：少量自行吸收；量多每日或隔日反復(fù)穿刺放液；一般一側(cè)放液15ml/次，兩側(cè)不超過30ml；34周不愈者手術(shù)剝離包膜。驚厥控制：安定、魯米那等。其它： 腦室膜炎：側(cè)腦室穿刺注藥（慎重）； 腦積水：腹腔、胸腔分流裝置； 癲癇；抗癲癇藥物。 小兒化膿性腦膜炎的常見病原菌；小兒化膿性腦膜炎的常見病原菌； 化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)；化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)； 3月以下幼嬰兒化腦的表現(xiàn)特征；月以下幼嬰兒化腦的表現(xiàn)特征；化腦的主要并發(fā)癥、發(fā)生機(jī)理、臨床表現(xiàn)；化腦的主要并發(fā)癥、發(fā)生機(jī)

13、理、臨床表現(xiàn)； 化腦治療原則及常見病原菌抗生素的選擇?；X治療原則及常見病原菌抗生素的選擇。復(fù)習(xí)要點(diǎn)復(fù)習(xí)要點(diǎn) 早期診斷，早期治療；早期診斷，早期治療； 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而膜刺激征，而原因不明原因不明者，均應(yīng)考慮此病。者，均應(yīng)考慮此病。 注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的患兒的不典型表現(xiàn)不典型表現(xiàn) 腦脊液檢查是腦脊液檢查是確診確診的主要依據(jù)的主要依據(jù)常規(guī)檢查：常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖五管；壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖五管；生化檢查生化檢查：糖糖 蛋白蛋白 氯化物氯化物尋找病原菌尋找病原菌：

14、涂片涂片Grams或美蘭染色、或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）培養(yǎng)（藥敏）病腦CSF的改變特征： 外觀清亮、糖正常、 WBC正?；蜉p度增高，且單核為主、 蛋白輕度增高、找不到致病菌、 特異性抗體不同致病菌化腦的發(fā)病傾向性： 腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點(diǎn) 肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù) 發(fā) 流感桿菌：3 3月3 3歲，秋冬季多 其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群。 不同致病菌化腦的發(fā)病傾向性： 腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點(diǎn) 肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù) 發(fā) 流感桿菌：3 3月3 3歲，秋冬季多 其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群。 硬膜下積液的診斷： （1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病 情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好 轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒、嘔吐等； （2）CSF好轉(zhuǎn)、但癥狀反加重者； （3）顱骨透照試驗(yàn)； （4）B超； （5）診斷性穿刺。 硬膜下積液的診斷： （1）典型病史：經(jīng)合理規(guī)則治療，病 情不能按預(yù)期好轉(zhuǎn)，或一般情況好 轉(zhuǎn)后再次發(fā)燒