昏迷病人的護理查房

1、昏迷病人的護理查房xx科：科：xxx意識是大腦的功能，是人類反應客觀顯示的最高形式，他通過人的語言、軀體運動和行為表達出來。意識是機體對自身和周圍環(huán)境的感知，是機體處于覺醒狀態(tài)，并能正確認識自己和周圍環(huán)境。意識障礙系指人們對自身環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識障礙在神經(jīng)內、外科中是一個在診治過程中需要動態(tài)監(jiān)測的重要體征之一；意識障礙的程度是判斷病情輕重和病情變化及評估預后的一個重要依據(jù)和指標。概念 一、分類：1、清醒：顧名思義，正常。2、嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常病理性倦睡，處于持續(xù)的、延長的睡眠狀態(tài)，給與較輕微的刺激即可被喚醒，喚醒后能最

2、簡單對答和活動，無刺激時，迅即入睡。 3、昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅能做簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。4、淺昏迷：意識不清晰，對外界刺激無任何主動反應。隨意活動消失，在強烈刺激下，如壓迫眶上神經(jīng)時可見痛苦表情和肢體輕微的防御反應，除腹壁與提睪反射常消失外，其他各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在；有時會發(fā)出含混不清的、無目的的喊叫。無任何思維內容，閉目像睡眠狀。各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變

3、，可伴譫妄或躁動。 5、昏迷：也稱中度昏迷。即意識活動喪失，是嚴重的意識障礙。對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知，可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。 6、深昏迷：是最嚴重的意識障礙。隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛（肌張力低下）、去大腦強直等。僅維持呼吸與循環(huán)等生命最基本的生理功能?！静∫颉?1、顱內病變：見于腦血管疾病、占位性病變、顱內感染顱腦損傷及癲癇。 2、急性重癥感染：如敗血癥、中毒性菌痢、肺炎、傷寒等。 3、內分泌、代謝性疾病：如肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺危

4、象、低血糖等。 4、心血管疾?。盒菘?、阿-斯綜合癥。 5、中度：安眠藥、酒精、有機磷、氫化物、一氧化碳、嗎啡等中度。 6、水、電解質紊亂：稀釋性低鈉血癥等。 7、中暑、觸電、高山病等。1、發(fā)熱：重癥感染、顱內感染。2、神經(jīng)癥狀、體征：腦血管疾病。3、呼吸緩慢：見于嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒。4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰化物中毒、癲癇。 5、瞳孔縮小：見于嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒。 6、心動過緩：顱內高壓、房室傳導阻滯、嗎啡中毒等。 患者患者xxxxxx，女，女，xxxx歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高1010余年，余年，頭昏及雙下肢乏力加重頭昏及雙下肢乏力加重3 3天入院。天入院。 查

5、體：查體：T T：36.536.5，P P：102102次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分，BPBP：126/72mmHg126/72mmHg，神志清，精神差，慢性面容，神志清，精神差，慢性面容，劍突下輕微壓痛，四肢張力及肌張力差，未引出劍突下輕微壓痛，四肢張力及肌張力差，未引出病理反射。病理反射。 輔助檢查：輔助檢查：CTCT示：動脈硬化性腦病，腦萎縮、示：動脈硬化性腦病，腦萎縮、腔隙性腦梗死。腔隙性腦梗死。 入院診斷：入院診斷：2 2型糖尿病、型糖尿病、2 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變、型糖尿病視網(wǎng)膜病變、動脈硬化性腦病、腦萎縮、腔隙性腦梗死、下肢動脈硬化性腦病、腦萎縮、腔隙性腦梗

6、死、下肢動脈栓塞、高血壓病。動脈栓塞、高血壓病。于于0303月月2626日日00:3500:35分急查電解質示：血鉀分急查電解質示：血鉀2.38mmol/L2.38mmol/L，查體：，查體： T T：36.436.4，P P：7676次次/ /分，分，R R：1919次次/ /分，分，BPBP：140/80mmHg140/80mmHg，神志清，精神一般，神志清，精神一般，未引出病理反射。遵醫(yī)囑予靜脈補鉀及口服補鉀。未引出病理反射。遵醫(yī)囑予靜脈補鉀及口服補鉀。于于0303月月2626號患者神志轉淺昏迷狀態(tài)，刺激無反號患者神志轉淺昏迷狀態(tài)，刺激無反應，無惡心嘔吐，大小便失禁，查體：應，無惡心嘔吐

7、，大小便失禁，查體： T T：36.536.5，P P：112112次次/ /分，分，R R：1919次次/ /分，分，BPBP：163/70mmHg163/70mmHg，神志不清，雙側瞳孔不等大不等圓，左側眼疾，神志不清，雙側瞳孔不等大不等圓，左側眼疾，右側右側2.0mm2.0mm，對光反射遲鈍，頸稍有抵抗，雙下，對光反射遲鈍，頸稍有抵抗，雙下肢輕微水腫，巴賓斯基征及戈登征陽性。肢輕微水腫，巴賓斯基征及戈登征陽性?；颊卟∏橐恢碧幱诓环€(wěn)定狀態(tài)，經(jīng)醫(yī)生評估不患者病情一直處于不穩(wěn)定狀態(tài)，經(jīng)醫(yī)生評估不可離開病房外出進行檢查。患者昏迷原因待查?？呻x開病房外出進行檢查?；颊呋杳栽虼?。于于0404月月

8、0606號病情穩(wěn)定后，離開病房查號病情穩(wěn)定后，離開病房查MRIMRI及胸部及胸部CTCT示：腦出血、肺部感染。示：腦出血、肺部感染。后轉于后轉于ICUICU繼續(xù)治療繼續(xù)治療營養(yǎng)失調：患者處于昏迷狀態(tài)，無法進食有關營養(yǎng)失調：患者處于昏迷狀態(tài)，無法進食有關護理措施：護理措施：遵醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)，保證機體需要量。遵醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)，保證機體需要量。準確記錄準確記錄2424小時出入量小時出入量評估水腫程度評估水腫程度體溫過高：與肺部感染有關體溫過高：與肺部感染有關護理措施：護理措施：給予物理降溫給予物理降溫密切觀察患者體溫變化密切觀察患者體溫變化遵醫(yī)囑給予抗生素遵醫(yī)囑給予抗生素排尿異常：與意識障礙

9、有關排尿異常：與意識障礙有關 護理措施：護理措施：定期檢查腎功電解質。定期檢查腎功電解質。定時記錄尿液的量及顏色，準確記錄定時記錄尿液的量及顏色，準確記錄2424小時出入小時出入水量。水量。遵醫(yī)囑給予導尿等相關措施。遵醫(yī)囑給予導尿等相關措施。軀體移動障礙：與意識障礙有關。軀體移動障礙：與意識障礙有關。 護理措施：護理措施：評估病人軀體移動障礙的程度。評估病人軀體移動障礙的程度。在移動病人時保證病人安全。在移動病人時保證病人安全。預防不活動的并發(fā)癥，如：保持肢體功能位。預防不活動的并發(fā)癥，如：保持肢體功能位。幫助病人經(jīng)常翻身，更換體位。嚴密觀察患側幫助病人經(jīng)常翻身，更換體位。嚴密觀察患側肢體血運

10、和受壓情況，并做好肢體按摩。適當肢體血運和受壓情況，并做好肢體按摩。適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。電解質紊亂：與長期納差，發(fā)熱出汗過多有關電解質紊亂：與長期納差，發(fā)熱出汗過多有關 護理措施：護理措施：定期化驗腎功能定期化驗腎功能+ +電解質，監(jiān)測肌酐、血清鉀、電解質，監(jiān)測肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。血清鈣的變化。K+K+較低時，遵醫(yī)囑給予補鉀。較低時，遵醫(yī)囑給予補鉀。 定時記錄尿液的量及顏色，嚴格遵循見尿補鉀。定時記錄尿液的量及顏色，嚴格遵循見尿補鉀。有導管相關性感染的危險有導管相關性感染的危險護理措施：護理措施：每天進行會陰護理，戴口罩、帽子，嚴格消毒會每天進行

11、會陰護理，戴口罩、帽子，嚴格消毒會陰陰嚴密觀察導尿口處有無紅腫熱痛的感染現(xiàn)象，觀嚴密觀察導尿口處有無紅腫熱痛的感染現(xiàn)象，觀察尿液的顏色、性狀、量察尿液的顏色、性狀、量若有導管堵塞時，進行抽吸，若無用立即拔出導若有導管堵塞時，進行抽吸，若無用立即拔出導尿管，重新插管，不可進行沖洗。尿管，重新插管，不可進行沖洗。有應激性潰瘍的危險：與機體應激反應有關。有應激性潰瘍的危險：與機體應激反應有關。護理措施：護理措施：密切觀察患者生命體征的變化密切觀察患者生命體征的變化觀察大便的顏色、性質、量觀察大便的顏色、性質、量遵醫(yī)囑使用藥物遵醫(yī)囑使用藥物有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床生活無法自理有有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床生活無法自理有關關 護理措施：護理措施：嚴密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。嚴密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。嚴密監(jiān)測電解質變化，保持水、電解質、酸堿平衡。嚴密監(jiān)測電解質變化，保持水、電解質、酸堿平衡。遵醫(yī)囑強心、利尿等治療。遵醫(yī)囑強心、利尿等治療。定時檢查身體各處受壓部位（尤其是坐骨結節(jié)）的皮定時檢查身