心血管系統(tǒng)藥

1、第六章第六章 心血管系統(tǒng)藥心血管系統(tǒng)藥目 錄v 第一節(jié) 抗高血壓藥v 第二節(jié) 抗慢性心功能不全藥v 第三節(jié) 抗心律失常藥v 第四節(jié) 抗心絞痛藥v 第五節(jié) 調(diào)血脂藥學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常用抗高血壓藥、抗慢性心功能不全藥、抗心絞痛藥的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和用藥注意熟悉抗心律失常藥的藥理作用、臨床應(yīng)用、用藥注意了解常用調(diào)血脂藥的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)能正確指導(dǎo)病人合理、安全用藥，并具有藥物的療效觀察及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的能力第六章第六章 心血管系統(tǒng)藥心血管系統(tǒng)藥12/30/2021學(xué)習(xí)內(nèi)容抗高血壓藥物的分類1常用抗高血壓藥2高血壓治療的新概念36-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021

2、根據(jù)藥物的作用和機(jī)制可將抗高血壓藥分為五大類。其中利尿藥、鈣通道阻滯藥、受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素受體阻斷藥等，降壓療效可靠，不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用較多，為目前臨床上常用的第一線降壓藥物。其他類降壓藥如交感神經(jīng)抑制藥和血管擴(kuò)張藥等不良反應(yīng)多，較少單獨(dú)應(yīng)用，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用或組成復(fù)方制劑使用。一、抗高血壓藥物的分類6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021抗高血壓藥物的分類及常用藥物一、抗高血壓藥物的分類類類 別別常用藥物常用藥物1.1.利尿藥利尿藥氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等2.2.鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼莫地平硝

3、苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼莫地平3.3.腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制藥醛固酮系統(tǒng)抑制藥卡托普利、依那普利、雷米普利、氯沙坦、卡托普利、依那普利、雷米普利、氯沙坦、纈沙坦等纈沙坦等4. 4. 交感神經(jīng)抑制藥交感神經(jīng)抑制藥可樂(lè)定、甲基多巴、美加明、利血平、哌唑可樂(lè)定、甲基多巴、美加明、利血平、哌唑嗪、普萘洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾等嗪、普萘洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾等5. 5. 血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥肼屈嗪、硝普鈉、米諾地爾、二氮嗪等肼屈嗪、硝普鈉、米諾地爾、二氮嗪等6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021二、常用抗高血壓藥（一）利尿藥氫氯噻嗪【藥理應(yīng)用藥理

4、應(yīng)用】 基本機(jī)制: :是排鈉利尿早期長(zhǎng)期血容量BPBP外周阻力6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 中效利尿藥是各型高血壓一線用藥。尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、高血壓合并心功能不全者。高血壓合并糖尿病者要注意噻嗪類長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)血糖的影響。 目前主張小劑量（單獨(dú)使用不超過(guò)25mg25mg）用藥，可減少不良反應(yīng)，降壓作用溫和而持久，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)明顯耐受性，不影響心率和心輸出量，不引起直立位低血壓，無(wú)鈉水潴留現(xiàn)象，且能對(duì)抗長(zhǎng)期應(yīng)用其他降壓藥引起的鈉水潴留。二、常用抗高血壓藥6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021 吲達(dá)帕胺為新型的強(qiáng)效、

5、長(zhǎng)效降壓藥，并兼有利尿和鈣通道阻滯的雙重作用，利尿作用弱。臨床上主要用于輕、中度高血壓的治療，對(duì)伴有糖尿病、高脂血癥的病人更適用，可代替噻嗪類利尿藥。不良反應(yīng)少而輕，可見(jiàn)上腹部不適、惡心、食欲減退、頭痛、嗜睡、皮疹等，嚴(yán)重肝腎功能不全和急性腦血管病病人禁用，妊娠期婦女慎用。二、常用抗高血壓藥吲達(dá)帕胺6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021二、常用抗高血壓藥（二）鈣通道阻滯藥（二）鈣通道阻滯藥CaCa2+2+通道阻滯藥通道阻滯藥減少減少Ca2+內(nèi)流內(nèi)流松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌 降低血壓降低血壓6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021二、常用抗高血壓藥硝苯地平（

6、又名心痛定）【作用與用途作用與用途】 硝苯地平通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，使外周血管阻力降低，血壓下降，降壓作用出現(xiàn)快而強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短，對(duì)正常血壓無(wú)明顯影響。 臨床用于治療輕、中、重度高血壓，尤其適用于伴有心絞痛、糖尿病、哮喘、腎臟疾病、高血脂癥等病人?？蓡斡没蚺c利尿藥、受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥合用?！静涣挤磻?yīng)與注意事項(xiàng)不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭痛、顏面潮紅、眩暈、心悸、踝部水腫等，停藥后可自行消失，踝部水腫為毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致。6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021二、常用抗高血壓藥（三）腎素（三）腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制藥醛固酮系統(tǒng)

7、抑制藥1 1血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEIACEI） ACEIACEI通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性，減少血管緊張素的生成并抑制緩激肽的降解，擴(kuò)張血管而降壓；也可減少醛固酮的分泌，降低血容量而降壓。 作用特點(diǎn)：無(wú)反射性心率加快，不減少心輸出量。不產(chǎn)生直立位低血壓。不減少心、腦、腎等重要器官血流量。長(zhǎng)期服藥可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓所致的血管壁增厚和心肌肥厚，改善心功能。減少醛固酮釋放，減輕鈉水潴留。不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝異常。長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)耐受性，停藥后無(wú)反跳現(xiàn)象。6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021二、常用抗高血壓藥圖6-1 RAAS6-1 RAAS及ACEIACEI降壓作用機(jī)

8、制6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021二、常用抗高血壓藥卡托普利【作用與用途作用與用途】 通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，減少血管緊張素生成及醛固酮分泌，抑制循環(huán)和局部組織中的腎素- -血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)（RAASRAAS），同時(shí)減少緩激肽的降解，使血管擴(kuò)張，血容量減少，血壓下降。作用強(qiáng)，起效快。 適用于各型高血壓的治療，對(duì)原發(fā)性及腎性高血壓均有良效，尤其適用于合并糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死的高血壓病人。6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 （1 1）不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可見(jiàn)刺激性干咳（發(fā)生率為5

9、%5%20%20%），常于用藥后1 1周至6 6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，停藥后可自行消失，與緩激肽及前列腺素等物質(zhì)在肺內(nèi)積聚有關(guān)，也是病人不能耐受而停藥的主要原因。 （2 2）腎功能不全、糖尿病病人及聯(lián)用保鉀利尿藥時(shí)多見(jiàn)高鉀血癥，應(yīng)注意觀察和定期檢查電解質(zhì)。 （3 3）食物可減少吸收，宜在餐前1 1小時(shí)給藥。 （4 4）初始劑量過(guò)大可出現(xiàn)低血壓，應(yīng)小量開(kāi)始試用并密切監(jiān)測(cè)血壓等。 （5 5）久用可致血鋅降低而引起皮疹、味覺(jué)和嗅覺(jué)缺損、脫發(fā)等，長(zhǎng)期用藥應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鋅。偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫、中性粒細(xì)胞減少、蛋白尿等。 （6 6）雙腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎功能不全及妊娠期婦女禁用，高血鉀、孕婦、哺乳婦慎用。二、常用抗高血壓藥

10、6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021二、常用抗高血壓藥2 2血管緊張素受體阻斷藥氯沙坦 氯沙坦(losartan)(losartan)為強(qiáng)效ATAT1 1受體阻斷藥?？诜孜?，1 1周起效，降壓作用平穩(wěn)，可持續(xù)2424小時(shí)?？捎糜谥委煾餍透哐獕?，主要用于治療不能耐受ACEIACEI所致干咳的高血壓病人。少數(shù)病人可出現(xiàn)眩暈、心動(dòng)過(guò)速、低血壓和高血鉀等。不宜與保鉀利尿藥合用。哺乳婦女和孕婦禁用。6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021二、常用抗高血壓藥（四）交感神經(jīng)抑制藥（四）交感神經(jīng)抑制藥1 1中樞性降壓藥中樞性降壓藥可樂(lè)定可樂(lè)定 降壓作用機(jī)制是通過(guò)激動(dòng)中樞

11、抑制性神經(jīng)元突觸后膜降壓作用機(jī)制是通過(guò)激動(dòng)中樞抑制性神經(jīng)元突觸后膜2 2受體和延髓腹外區(qū)的咪唑啉受體，降低外周交感神經(jīng)受體和延髓腹外區(qū)的咪唑啉受體，降低外周交感神經(jīng)張力使血壓下降；還可激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜張力使血壓下降；還可激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜2 2受受體，增強(qiáng)負(fù)反饋?zhàn)饔枚鴾p少體，增強(qiáng)負(fù)反饋?zhàn)饔枚鴾p少NANA的釋放，降壓作用中等偏強(qiáng)。的釋放，降壓作用中等偏強(qiáng)。 主要適用于中度高血壓的治療。對(duì)伴有消化性潰瘍的主要適用于中度高血壓的治療。對(duì)伴有消化性潰瘍的高血壓病人尤為適用。高血壓病人尤為適用。 常見(jiàn)不良反應(yīng)有口干、嗜睡等癥狀，少數(shù)病人出現(xiàn)眩常見(jiàn)不良反應(yīng)有口干、嗜睡等癥狀，少數(shù)病人出現(xiàn)眩暈

12、、頭痛、精神抑郁、食欲減退等。久用使水、鈉潴留，暈、頭痛、精神抑郁、食欲減退等。久用使水、鈉潴留，合用利尿藥可避免。合用利尿藥可避免。6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021二、常用抗高血壓藥2 2去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥 利血平（利血平（reserpinareserpina）能使去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢）能使去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢遞質(zhì)遞質(zhì)NANA耗竭，而具有降壓和安定作用。降壓作用緩慢、溫耗竭，而具有降壓和安定作用。降壓作用緩慢、溫和、持久。由于近年來(lái)新型降壓藥物的不斷發(fā)展，本藥不和、持久。由于近年來(lái)新型降壓藥物的不斷發(fā)展，本藥不良反應(yīng)多，臨床單

13、獨(dú)應(yīng)用局限，僅用其復(fù)方制劑如復(fù)方降良反應(yīng)多，臨床單獨(dú)應(yīng)用局限，僅用其復(fù)方制劑如復(fù)方降壓片，用于輕度、中度高血壓的治療。壓片，用于輕度、中度高血壓的治療。 不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為副交感亢進(jìn)及中樞抑制癥狀如鼻不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為副交感亢進(jìn)及中樞抑制癥狀如鼻塞、胃酸分泌過(guò)多、心率減慢和嗜睡、乏力等，久用可引塞、胃酸分泌過(guò)多、心率減慢和嗜睡、乏力等，久用可引起精神抑郁、消化性潰瘍等，大劑量還可引起震顫麻痹。起精神抑郁、消化性潰瘍等，大劑量還可引起震顫麻痹。利血平利血平6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021二、常用抗高血壓藥3.3.腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 哌唑嗪能選擇性地阻斷血

14、管平滑肌哌唑嗪能選擇性地阻斷血管平滑肌1 1受體，擴(kuò)張小受體，擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈血管，使外周血管阻力降低，降壓作用中等偏動(dòng)脈及靜脈血管，使外周血管阻力降低，降壓作用中等偏強(qiáng)。降壓時(shí)對(duì)心率、心輸出量和血漿腎素活性無(wú)顯著影響，強(qiáng)。降壓時(shí)對(duì)心率、心輸出量和血漿腎素活性無(wú)顯著影響，還可改善脂類代謝，降低總膽固醇、甘油三酯和低密度脂還可改善脂類代謝，降低總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白的濃度，減輕冠脈病變。也能松蛋白，增加高密度脂蛋白的濃度，減輕冠脈病變。也能松弛前列腺平滑肌，改善輕、中度良性前列腺增生引起的排弛前列腺平滑肌，改善輕、中度良性前列腺增生引起的排尿困難癥狀。尿困難癥狀。 主

15、要適用于輕、中度高血壓以及伴有腎功能不全、血主要適用于輕、中度高血壓以及伴有腎功能不全、血脂代謝紊亂、前列腺肥大的高血壓病人。與利尿藥和脂代謝紊亂、前列腺肥大的高血壓病人。與利尿藥和受受體阻斷藥合用可提高療效，用于治療重度高血壓。體阻斷藥合用可提高療效，用于治療重度高血壓。哌唑嗪哌唑嗪【作用與用途作用與用途】 6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 （1 1）首劑現(xiàn)象 部分病人首次用藥30309090分鐘，易出現(xiàn)嚴(yán)重的直立位低血壓，尤其在直立、饑餓、低鈉時(shí)發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為暈厥、心悸甚至意識(shí)喪失等稱為“首劑現(xiàn)象”。如首次用量減為0.5

16、mg0.5mg并于睡前服用，可避免此反應(yīng)的發(fā)生。 （2 2）其他 常見(jiàn)口干、頭暈、頭痛、嗜睡、乏力、心悸、惡心等，減少劑量可逐漸減輕。嚴(yán)重心臟病病人及有精神史者慎用，活動(dòng)性肝臟病病人及過(guò)敏者禁用。本藥與鈣拮抗藥硝苯地平、維拉帕米等合用時(shí)，可使血壓急劇下降，應(yīng)慎用并注意嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。二、常用抗高血壓藥6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021 普萘洛爾為非選擇性普萘洛爾為非選擇性受體阻斷藥，對(duì)受體阻斷藥，對(duì)1 1、2 2受體受體均有阻斷作用，降壓作用緩慢而持久、中等偏強(qiáng)，連續(xù)服均有阻斷作用，降壓作用緩慢而持久、中等偏強(qiáng)，連續(xù)服用用2 23 3周后，收縮壓可下降周后，收縮壓可下降15%1

17、5%20%20%，舒張壓下降，舒張壓下降10%10%15%15%，對(duì)立位、臥位降壓作用相同。長(zhǎng)期應(yīng)用不產(chǎn)生耐受性，對(duì)立位、臥位降壓作用相同。長(zhǎng)期應(yīng)用不產(chǎn)生耐受性，合用利尿藥作用更顯著。合用利尿藥作用更顯著。 其降壓機(jī)制為：阻斷心臟其降壓機(jī)制為：阻斷心臟1 1受體，抑制心肌收縮力受體，抑制心肌收縮力并減慢心率，使心排血量減少，降低血壓。阻斷腎小球并減慢心率，使心排血量減少，降低血壓。阻斷腎小球近球細(xì)胞的近球細(xì)胞的1 1受體，抑制腎素釋放，阻礙腎素受體，抑制腎素釋放，阻礙腎素- -血管緊張血管緊張素素- -醛固酮系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)而發(fā)揮降壓作用。阻斷去甲醛固酮系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)而發(fā)揮降壓作用。阻斷去甲

18、腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜的腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜的2 2受體，抑制其正反饋?zhàn)饔枚荏w，抑制其正反饋?zhàn)饔枚鴾p少去甲腎上腺素的釋放。阻斷中樞減少去甲腎上腺素的釋放。阻斷中樞受體，抑制興奮受體，抑制興奮性神經(jīng)元，使外周交感神經(jīng)功能降低，血管擴(kuò)張，血壓下性神經(jīng)元，使外周交感神經(jīng)功能降低，血管擴(kuò)張，血壓下降。降。普萘洛爾普萘洛爾(又名心得安又名心得安)【藥物作用藥物作用】 二、常用抗高血壓藥6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021 主要用于輕、中度高血壓的治療，對(duì)伴有心輸出量及主要用于輕、中度高血壓的治療，對(duì)伴有心輸出量及腎素活性偏高的高血壓療效較好；尤其適用于伴有心絞痛、腎素活性偏高的高

19、血壓療效較好；尤其適用于伴有心絞痛、心動(dòng)過(guò)速、腦血管疾病的病人?？蓡为?dú)應(yīng)用，也可與利尿心動(dòng)過(guò)速、腦血管疾病的病人?？蓡为?dú)應(yīng)用，也可與利尿藥或擴(kuò)張血管藥物聯(lián)合應(yīng)用治療重度高血壓。藥或擴(kuò)張血管藥物聯(lián)合應(yīng)用治療重度高血壓?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 因能抑制兒茶酚胺的糖原分解，高血壓合并糖尿病的因能抑制兒茶酚胺的糖原分解，高血壓合并糖尿病的病人不宜選用。高血壓病人長(zhǎng)期應(yīng)用不能突然停藥，否則病人不宜選用。高血壓病人長(zhǎng)期應(yīng)用不能突然停藥，否則會(huì)導(dǎo)致血壓升高甚至誘發(fā)心絞痛，宜逐漸減量。高血壓伴會(huì)導(dǎo)致血壓升高甚至誘發(fā)心絞痛，宜逐漸減量。高血壓伴有腎病病人用藥期間應(yīng)定期

20、測(cè)定肌酐及尿素水平。有腎病病人用藥期間應(yīng)定期測(cè)定肌酐及尿素水平。二、常用抗高血壓藥6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021（五）血管擴(kuò)張藥（五）血管擴(kuò)張藥 硝普鈉需靜滴給藥，起效快、作用強(qiáng)、維持時(shí)間短。硝普鈉需靜滴給藥，起效快、作用強(qiáng)、維持時(shí)間短。主要用于高血壓危象、高血壓腦病和惡性高血壓，也可主要用于高血壓危象、高血壓腦病和惡性高血壓，也可用于高血壓合并急性心肌梗死或冠狀動(dòng)脈供血不足的患用于高血壓合并急性心肌梗死或冠狀動(dòng)脈供血不足的患者及難治性心功能不全。者及難治性心功能不全。 常見(jiàn)有惡心、嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、厭常見(jiàn)有惡心、嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、厭食、皮

21、疹、出汗、發(fā)熱等不良反應(yīng)。長(zhǎng)期大量使用或?qū)κ?、皮疹、出汗、發(fā)熱等不良反應(yīng)。長(zhǎng)期大量使用或?qū)τ谀I功能不良患者，可引起硫氰酸鹽蓄積中毒，出現(xiàn)甲于腎功能不良患者，可引起硫氰酸鹽蓄積中毒，出現(xiàn)甲狀腺功能減退、低血壓等。狀腺功能減退、低血壓等。硝普鈉硝普鈉二、常用抗高血壓藥6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021 米諾地爾主要舒張小動(dòng)脈，使外周血管阻力米諾地爾主要舒張小動(dòng)脈，使外周血管阻力降低，血壓下降，對(duì)容量血管無(wú)明顯作用。其降降低，血壓下降，對(duì)容量血管無(wú)明顯作用。其降壓作用強(qiáng)大、持久。用于治療嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓作用強(qiáng)大、持久。用于治療嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓或腎性高血壓，尤其對(duì)其他降壓藥無(wú)

22、效時(shí)。與壓或腎性高血壓，尤其對(duì)其他降壓藥無(wú)效時(shí)。與噻嗪類利尿藥、噻嗪類利尿藥、受體阻斷藥合用可提高療效。受體阻斷藥合用可提高療效。米諾地爾米諾地爾二、常用抗高血壓藥6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021三、高血壓治療的新概念 高血壓是最常見(jiàn)的心血管病，發(fā)病率極高。高血壓一般早期可無(wú)任何不適，許多患者甚至一直無(wú)不適感，當(dāng)高血壓發(fā)展到一定的階段，即可引起腦卒中、心腎功能衰竭、心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)此如采取有效地早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療及規(guī)范化綜合治療的措施，對(duì)于控制發(fā)病、降低死亡率具有重要意義。6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021 目前對(duì)于高血壓的治療主要有以

23、下幾個(gè)方面：1 1早期干預(yù)2 2綜合治療3 3根據(jù)高血壓程度選藥4 4依據(jù)并發(fā)癥選擇藥物5 5有效治療6 6平穩(wěn)降壓及終生治療7 7用藥期間按規(guī)定每天正確測(cè)量血壓三、高血壓治療的新概念6-1 6-1 抗高血壓藥抗高血壓藥12/30/2021學(xué)習(xí)內(nèi)容強(qiáng)心苷1利尿藥2腎素- -血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制藥3受體阻斷藥46-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥其他512/30/20216-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥 慢性心功能不全(CHF(CHF）又稱慢性充血性心力衰竭，多種病因引起的心臟泵血功能不足，導(dǎo)致組織血液灌流不足及肺循環(huán)、體循環(huán)淤血的一種綜合征。此時(shí)心

24、臟收縮力減弱，心輸出量減少，導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)淤血，表現(xiàn)為水腫、呼吸困難、心率加快、肝脾腫大、頸靜脈怒張、食欲減退等癥狀和體征。臨床表現(xiàn)為疲勞、水腫、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力下降等。12/30/2021一、強(qiáng)心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥 強(qiáng)心苷類來(lái)源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類藥物。 常用藥物：地高辛 (digoxin)(digoxin)、洋地黃毒苷 (digitoxin)(digitoxin)、毛花苷C (lanatoside)C (lanatoside)、毒毛花苷K K (strophanthin K)(st

25、rophanthin K)。12/30/2021一、強(qiáng)心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥【藥物作用藥物作用】 1 1正性肌力作用（增強(qiáng)心肌收縮力）正性肌力作用（增強(qiáng)心肌收縮力） 強(qiáng)心苷能選擇性地作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力，強(qiáng)心苷能選擇性地作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)衰竭心臟作用尤其顯著，并具有如下特點(diǎn)：對(duì)衰竭心臟作用尤其顯著，并具有如下特點(diǎn)：增強(qiáng)心增強(qiáng)心肌收縮效能；肌收縮效能；降低衰竭心臟的耗氧量；降低衰竭心臟的耗氧量；增加衰竭心增加衰竭心臟的心排出量。臟的心排出量。 2 2負(fù)負(fù)性頻率作用（減慢心率）性頻率作用（減慢心率） 強(qiáng)心苷通過(guò)增加心肌收縮力和心排出量，對(duì)頸動(dòng)脈強(qiáng)

26、心苷通過(guò)增加心肌收縮力和心排出量，對(duì)頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器的刺激增強(qiáng)，反射性增加迷走竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器的刺激增強(qiáng)，反射性增加迷走神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)活性，使心率減慢。神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)活性，使心率減慢。12/30/2021一、強(qiáng)心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥 3 3負(fù)性傳導(dǎo)作用（減慢傳導(dǎo)）負(fù)性傳導(dǎo)作用（減慢傳導(dǎo)） 治療量強(qiáng)心苷因增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性而降低竇房結(jié)自治療量強(qiáng)心苷因增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性而降低竇房結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)。中毒劑量可導(dǎo)致不同程度的傳導(dǎo)律性，減慢房室傳導(dǎo)。中毒劑量可導(dǎo)致不同程度的傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)可致心臟停搏。阻滯，嚴(yán)重時(shí)可致心臟停搏。 4

27、4對(duì)心電圖的影響對(duì)心電圖的影響 表現(xiàn)為表現(xiàn)為P-PP-P間期、間期、P-RP-R間期延長(zhǎng)，間期延長(zhǎng)，T T波振幅降低、低波振幅降低、低平、倒置，平、倒置，S-TS-T段下凹呈魚(yú)鉤狀等。段下凹呈魚(yú)鉤狀等。 5 5利尿作用利尿作用 強(qiáng)心苷增加心強(qiáng)心苷增加心輸輸出量，使腎血流量和腎小球的濾過(guò)出量，使腎血流量和腎小球的濾過(guò)率增多，并能直接抑制腎小管率增多，并能直接抑制腎小管NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，減少腎小酶，減少腎小管對(duì)管對(duì)NaNa+ +的重吸收，促進(jìn)的重吸收，促進(jìn)NaNa+ +和水的排泄，產(chǎn)生排鈉利尿和水的排泄，產(chǎn)生排鈉利尿作用。作用。12/30/2021一、強(qiáng)心苷6-2 6

28、-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 1 1治療慢性心功能不全治療慢性心功能不全 強(qiáng)心苷是治療強(qiáng)心苷是治療CHFCHF的主要藥物。但對(duì)不同病因引起的主要藥物。但對(duì)不同病因引起的的CHFCHF，其療效存在一定的差異：對(duì)瓣膜病、先天性，其療效存在一定的差異：對(duì)瓣膜病、先天性心臟病、動(dòng)脈硬化及高血壓等所引起的心臟病、動(dòng)脈硬化及高血壓等所引起的CHFCHF療效良好，療效良好，尤其對(duì)尤其對(duì)CHFCHF伴有心房纖顫、心率過(guò)速者療效最佳。對(duì)伴有心房纖顫、心率過(guò)速者療效最佳。對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及維生素繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及維生素B B1 1缺乏癥的缺乏癥的高心

29、輸出量型高心輸出量型CHFCHF療效較差。對(duì)肺源性心臟病、嚴(yán)重療效較差。對(duì)肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎等引起的心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎等引起的CHFCHF療效差，且易引療效差，且易引起強(qiáng)心苷中毒。對(duì)嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎等起強(qiáng)心苷中毒。對(duì)嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎等機(jī)械因素引起的機(jī)械因素引起的CHFCHF，強(qiáng)心苷療效更差甚至無(wú)效。，強(qiáng)心苷療效更差甚至無(wú)效。12/30/2021一、強(qiáng)心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥 2 2某些心律失常某些心律失常 （1 1）心房纖顫）心房纖顫 強(qiáng)心甙通過(guò)抑制房室傳導(dǎo)，使心房強(qiáng)心甙通過(guò)抑制房室傳導(dǎo)，使心房較多沖動(dòng)不能穿透房

30、室結(jié)下達(dá)心室而隱匿在房室結(jié)中，較多沖動(dòng)不能穿透房室結(jié)下達(dá)心室而隱匿在房室結(jié)中，降低心室率，增加心排血量，從而改善循環(huán)障礙。對(duì)伴降低心室率，增加心排血量，從而改善循環(huán)障礙。對(duì)伴心室率過(guò)快的心房纖顫，強(qiáng)心苷是首選藥物。心室率過(guò)快的心房纖顫，強(qiáng)心苷是首選藥物。 （2 2）心房撲動(dòng)）心房撲動(dòng) 強(qiáng)心甙通過(guò)縮短心房不應(yīng)期，使心強(qiáng)心甙通過(guò)縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房纖顫，然后再發(fā)揮治療心房纖顫的作用。房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房纖顫，然后再發(fā)揮治療心房纖顫的作用。 （3 3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 強(qiáng)心甙通過(guò)興奮迷走強(qiáng)心甙通過(guò)興奮迷走神經(jīng)，降低心房的興奮性，減慢房室傳導(dǎo)而終止其發(fā)作。神經(jīng)，降低心

31、房的興奮性，減慢房室傳導(dǎo)而終止其發(fā)作。12/30/2021一、強(qiáng)心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 強(qiáng)心苷安全范圍小，治療量與中毒量接近，一般治強(qiáng)心苷安全范圍小，治療量與中毒量接近，一般治療量相當(dāng)于中毒量的療量相當(dāng)于中毒量的60%60%，且個(gè)體差異大，易發(fā)生中毒，且個(gè)體差異大，易發(fā)生中毒反應(yīng)。反應(yīng)。 1 1胃腸反應(yīng)胃腸反應(yīng) 是最常見(jiàn)的早期中毒癥狀，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔是最常見(jiàn)的早期中毒癥狀，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)注意與吐、腹瀉等，應(yīng)注意與CHFCHF所致胃腸反應(yīng)相鑒別。所致胃腸反應(yīng)相鑒別。 2 2神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 有眩暈、頭痛、疲倦

32、、失眠、譫妄等癥狀，還可出有眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄等癥狀，還可出現(xiàn)視覺(jué)障礙如黃視癥、綠視癥及視物模糊等。視覺(jué)異?，F(xiàn)視覺(jué)障礙如黃視癥、綠視癥及視物模糊等。視覺(jué)異常通常是強(qiáng)心苷中毒的先兆，可作為停藥指征。通常是強(qiáng)心苷中毒的先兆，可作為停藥指征。12/30/2021一、強(qiáng)心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥 3 3心臟毒性反應(yīng)心臟毒性反應(yīng) 大約大約50%50%病例可發(fā)生各種類型的心律失常，是強(qiáng)心苷病例可發(fā)生各種類型的心律失常，是強(qiáng)心苷中毒最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)?？焖傩托穆墒С＃褐卸咀顕?yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)?？焖傩托穆墒С＃撼Ｒ?jiàn)室上性或室性心律失常，其中室性期前收縮是最常常

33、見(jiàn)室上性或室性心律失常，其中室性期前收縮是最常見(jiàn)早期中毒表現(xiàn)，也可發(fā)生二聯(lián)律、三聯(lián)律、室性心動(dòng)見(jiàn)早期中毒表現(xiàn)，也可發(fā)生二聯(lián)律、三聯(lián)律、室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室纖顫。緩慢型心律失常：主要有竇性心過(guò)速甚至心室纖顫。緩慢型心律失常：主要有竇性心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯，以動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯，以度房室傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)，度房室傳導(dǎo)阻滯最常見(jiàn)，多于中毒早期出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生竇性停搏。心率低于多于中毒早期出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生竇性停搏。心率低于6060次次/ /分是停藥指征。分是停藥指征。12/30/2021一、強(qiáng)心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥【中毒防治中毒防治】 1 1中毒的預(yù)防中毒的預(yù)防

34、避免誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的因素如低血鉀、高血鈣、低避免誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的因素如低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧、酸中毒等，應(yīng)注意調(diào)整病人體內(nèi)離子血鎂、心肌缺氧、酸中毒等，應(yīng)注意調(diào)整病人體內(nèi)離子平衡，糾正酸堿失調(diào)等。用藥過(guò)程中要密切觀察病人情平衡，糾正酸堿失調(diào)等。用藥過(guò)程中要密切觀察病人情況，注意中毒先兆，明確中毒診斷，有中毒先兆者立即況，注意中毒先兆，明確中毒診斷，有中毒先兆者立即減量或停用強(qiáng)心苷和排鉀利尿藥。減量或停用強(qiáng)心苷和排鉀利尿藥。 2 2中毒的診斷中毒的診斷 密切觀察用藥前后病人的反應(yīng)，警惕中毒先兆的出密切觀察用藥前后病人的反應(yīng)，警惕中毒先兆的出現(xiàn)，如一定次數(shù)的室性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)緩（低

35、于現(xiàn)，如一定次數(shù)的室性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)緩（低于6060次次/ /分）、視覺(jué)障礙及胃腸反應(yīng)加重等，同時(shí)注意心分）、視覺(jué)障礙及胃腸反應(yīng)加重等，同時(shí)注意心電圖的變化與血漿電解質(zhì)水平。測(cè)定強(qiáng)心苷血藥濃度對(duì)電圖的變化與血漿電解質(zhì)水平。測(cè)定強(qiáng)心苷血藥濃度對(duì)確診有重要意義。確診有重要意義。12/30/2021一、強(qiáng)心苷6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥 3 3中毒的治療中毒的治療 (1)(1)對(duì)快速性心律失常者予以補(bǔ)鉀，輕者可口服，對(duì)快速性心律失常者予以補(bǔ)鉀，輕者可口服，必要時(shí)靜脈滴注鉀鹽。嚴(yán)重者可首選苯妥英鈉治療，室必要時(shí)靜脈滴注鉀鹽。嚴(yán)重者可首選苯妥英鈉治療，室性心律失常也可選用利

36、多卡因。性心律失常也可選用利多卡因。 (2)(2)對(duì)緩慢型心律失常如竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)對(duì)緩慢型心律失常如竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯不宜補(bǔ)鉀，可用阿托品解救。阻滯不宜補(bǔ)鉀，可用阿托品解救。 (3)(3)對(duì)危及生命的致死性中毒，應(yīng)用地高辛抗體的對(duì)危及生命的致死性中毒，應(yīng)用地高辛抗體的FabFab片斷治療，效果顯著。片斷治療，效果顯著。12/30/2021二、利尿藥6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥鈉水排泄血容量動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉降低心臟前負(fù)荷降低心臟后負(fù)荷 NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交換細(xì)胞內(nèi)鈣含量外周阻力改善心功能 利尿藥是利尿藥是CHFCHF治療標(biāo)準(zhǔn)輔助用藥，常

37、與治療標(biāo)準(zhǔn)輔助用藥，常與ACEACE抑制藥和抑制藥和受體阻斷藥合用，對(duì)于受體阻斷藥合用，對(duì)于 CHFCHF伴有水腫或明顯淤血者尤為適伴有水腫或明顯淤血者尤為適用，宜小劑量用藥。用，宜小劑量用藥。12/30/2021三、腎素- -血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制藥6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥( (如卡托普利、依那普利如卡托普利、依那普利) )和血管緊張素和血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥( (如氯沙坦、纈沙坦如氯沙坦、纈沙坦) )也能也能擴(kuò)張血管，但除之外還能降低心臟前、后負(fù)荷外，阻擴(kuò)張血管，但除之外還能降低心臟前、后負(fù)荷外，阻止

38、醛固酮的分泌，減少水鈉潴留，減少回心血量；抑止醛固酮的分泌，減少水鈉潴留，減少回心血量；抑制組織中制組織中AngAng的生成，阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善的生成，阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心室收縮和舒張功能，用藥后能明顯緩解或消除心室收縮和舒張功能，用藥后能明顯緩解或消除CHFCHF病人癥狀，對(duì)病人癥狀，對(duì)CHFCHF有良好的治療效果。有良好的治療效果。 常用的藥物有卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾等。常用的藥物有卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾等。 12/30/2021三、腎素- -血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制藥6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（一）血管緊

39、張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥【藥物作用與臨床應(yīng)用藥物作用與臨床應(yīng)用】 1. 1.改善血流動(dòng)力學(xué)改善血流動(dòng)力學(xué) 通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性，減少血液及組織中的血管緊張素的活性，減少血液及組織中的血管緊張素，使全身，使全身阻力血管和容量血管擴(kuò)張，降低心臟前后負(fù)荷，增加阻力血管和容量血管擴(kuò)張，降低心臟前后負(fù)荷，增加心輸出量，從而緩解或消除心輸出量，從而緩解或消除CHFCHF癥狀，也可增加腎血癥狀，也可增加腎血流量，改善腎功能。流量，改善腎功能。12/30/2021三、腎素- -血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制藥6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥 2.2.抑制心肌肥厚、

40、血管增生及心肌重構(gòu)抑制心肌肥厚、血管增生及心肌重構(gòu) 在在CHFCHF早早期和中期就出現(xiàn)心肌重構(gòu)，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、心期和中期就出現(xiàn)心肌重構(gòu)，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維化、心臟泵血功能減退。小劑量的肌纖維化、心臟泵血功能減退。小劑量的ACEIACEI就能有就能有效地阻止或逆轉(zhuǎn)效地阻止或逆轉(zhuǎn)CHFCHF心室肥厚的發(fā)生，抑制纖維組織心室肥厚的發(fā)生，抑制纖維組織和肌層內(nèi)冠脈壁的增厚，提高心肌和血管的順應(yīng)性，和肌層內(nèi)冠脈壁的增厚，提高心肌和血管的順應(yīng)性，改善心功能，降低改善心功能，降低CHFCHF病死率。病死率。 ACEI ACEI類在臨床上廣泛用于各種原因引起的類在臨床上廣泛用于各種原因引起的CH

41、F,CHF,常常與利尿藥、地高辛合用提高療效。與利尿藥、地高辛合用提高療效。12/30/2021三、腎素- -血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制藥6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥（二）血管緊張素（二）血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥 血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥能直接阻斷受體阻斷藥能直接阻斷AngAng與其與其受體結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用，故能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管的受體結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用，故能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管的肥厚和心肌重構(gòu)。其抗肥厚和心肌重構(gòu)。其抗CHFCHF的作用與的作用與ACEIACEI類相似，也類相似，也能降低能降低CHFCHF的病死率，可作為對(duì)的病死率，可作為對(duì)ACEIACEI

42、類耐受者的替代類耐受者的替代品。不良反應(yīng)較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫品。不良反應(yīng)較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。等。12/30/2021四、受體阻斷藥6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥【藥物作用藥物作用】 1.1.拮抗交感神經(jīng)活性拮抗交感神經(jīng)活性 機(jī)制：阻斷心臟機(jī)制：阻斷心臟1 1受體，降低交感神經(jīng)張力，使受體，降低交感神經(jīng)張力，使心率減慢，心肌耗氧量減少。阻斷腎小球球旁細(xì)胞心率減慢，心肌耗氧量減少。阻斷腎小球球旁細(xì)胞受受體，抑制腎素釋放，從而抑制體，抑制腎素釋放，從而抑制RAASRAAS，減輕，減輕AngAng對(duì)心臟的對(duì)心臟的損害，減少醛固酮的釋放，降低心臟前、

43、后負(fù)荷，阻止或損害，減少醛固酮的釋放，降低心臟前、后負(fù)荷，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。減慢心率，延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間，增加逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。減慢心率，延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間，增加心肌灌注，降低心肌耗氧量。長(zhǎng)期使用可上調(diào)心肌心肌灌注，降低心肌耗氧量。長(zhǎng)期使用可上調(diào)心肌1 1受體數(shù)量，增強(qiáng)心肌對(duì)去甲腎上腺素的敏感性，改善心肌受體數(shù)量，增強(qiáng)心肌對(duì)去甲腎上腺素的敏感性，改善心肌收縮性能。但卡維地洛無(wú)此作用?？ňS地洛可阻斷收縮性能。但卡維地洛無(wú)此作用?？ňS地洛可阻斷1 1受體，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，并有抗氧化作用，可保受體，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，并有抗氧化作用，可保護(hù)心肌細(xì)胞。護(hù)心肌細(xì)胞。12/30/2021四、受體

44、阻斷藥6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 主要適用于缺血性心臟病、高血壓心臟病及擴(kuò)張主要適用于缺血性心臟病、高血壓心臟病及擴(kuò)張型心肌病所致的型心肌病所致的CHFCHF病人。多數(shù)病人在用藥早期作用病人。多數(shù)病人在用藥早期作用不明顯，但連續(xù)用藥可明顯改善心功能，阻止不明顯，但連續(xù)用藥可明顯改善心功能，阻止CHFCHF癥癥狀惡化，提高生命質(zhì)量，降低死亡率。狀惡化，提高生命質(zhì)量，降低死亡率。2.2.抗心律失常與抗心肌缺血抗心律失常與抗心肌缺血 受體阻斷藥有明顯的抗心律失常與抗心肌缺受體阻斷藥有明顯的抗心律失常與抗心肌缺血作用，這是其降低血作用，這是其降低CHFCH

45、F病死率的重要機(jī)制。病死率的重要機(jī)制。12/30/2021五、其他6-2 6-2 抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥（一）磷酸二酯酶抑制藥（一）磷酸二酯酶抑制藥 本類藥物有米力農(nóng)、氨力農(nóng)等。它們通過(guò)抑制磷酸二本類藥物有米力農(nóng)、氨力農(nóng)等。它們通過(guò)抑制磷酸二酯酶，提高心肌細(xì)胞酯酶，提高心肌細(xì)胞cAMPcAMP含量，使含量，使GaGa2+2+內(nèi)流增加，從而增強(qiáng)內(nèi)流增加，從而增強(qiáng)心肌收縮力。此外本類藥物還能擴(kuò)張外周血管，降低外周心肌收縮力。此外本類藥物還能擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟前、后負(fù)荷，改善心功能。臨床主要用于阻力，減輕心臟前、后負(fù)荷，改善心功能。臨床主要用于急性重癥急性重癥CHFC

46、HF，尤其是對(duì)強(qiáng)心苷、利尿藥、血管擴(kuò)張藥聯(lián)合，尤其是對(duì)強(qiáng)心苷、利尿藥、血管擴(kuò)張藥聯(lián)合治療無(wú)效的病人。治療無(wú)效的病人。（二）血管擴(kuò)張藥（二）血管擴(kuò)張藥 血管擴(kuò)張藥通過(guò)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈血管，降低心臟前、血管擴(kuò)張藥通過(guò)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈血管，降低心臟前、后負(fù)荷，緩解后負(fù)荷，緩解CHFCHF癥狀。常用藥物有：鈣離子拮抗藥（硝苯癥狀。常用藥物有：鈣離子拮抗藥（硝苯地平）、硝酸酯類（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）和擴(kuò)血管地平）、硝酸酯類（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）和擴(kuò)血管藥（硝普鈉、哌唑嗪等）。藥（硝普鈉、哌唑嗪等）。12/30/2021學(xué)習(xí)內(nèi)容 抗心律失常藥的基本作用及分類1常用的抗心律失常藥26-3 6-3 抗心律

47、失常藥抗心律失常藥12/30/2021 心律失常是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常，主要是由于心肌電生理紊亂造成心臟的沖動(dòng)形成異?；驔_動(dòng)傳導(dǎo)異常或二者兼有所致，導(dǎo)致心臟泵血功能障礙，影響全身供血。心律失常是心血管系統(tǒng)常見(jiàn)的臨床病征，按其發(fā)病機(jī)制及病情，臨床上將心律失常分為緩慢型心律失常（如心動(dòng)過(guò)緩、各種傳導(dǎo)阻滯等）和快速型心律失常（如各種期前收縮、竇性或異位的心動(dòng)過(guò)速、心房和心室的撲動(dòng)或顫動(dòng)等）。緩慢型心律失常一般采用異丙腎上腺素或阿托品等藥物治療。本節(jié)主要討論治療快速型心律失常的藥物。6-3 6-3 抗心律失常藥抗心律失常藥概述12/30/2021 6-3 6-3 抗心律失常藥抗心律失常藥一、抗心律失常

48、藥的基本作用及分類（一）基本作用（一）基本作用 抗心律失常藥主要作用于心肌電生理過(guò)程，其基本作抗心律失常藥主要作用于心肌電生理過(guò)程，其基本作用是影響心肌細(xì)胞膜的離子通道，干擾用是影響心肌細(xì)胞膜的離子通道，干擾NaNa+ +、K K+ +、CaCa2+2+等離等離子的運(yùn)轉(zhuǎn)，從而改變細(xì)胞膜的電生理特性，抑制異常沖動(dòng)子的運(yùn)轉(zhuǎn)，從而改變細(xì)胞膜的電生理特性，抑制異常沖動(dòng)的形成或傳導(dǎo)，發(fā)揮抗心律失常作用。的形成或傳導(dǎo)，發(fā)揮抗心律失常作用。 1 1消除異常沖動(dòng)的形成消除異常沖動(dòng)的形成 （1 1）降低自律性：通過(guò)抑制快反應(yīng)細(xì)胞）降低自律性：通過(guò)抑制快反應(yīng)細(xì)胞4 4相相NaNa+ +內(nèi)流或內(nèi)流或慢反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)

49、細(xì)胞4 4相相CaCa2+2+內(nèi)流，降低自律性。普魯卡因胺、維拉內(nèi)流，降低自律性。普魯卡因胺、維拉帕米等抑制帕米等抑制4 4相相NaNa+ +、CaCa2+2+內(nèi)流降低自律性，而利多卡因促內(nèi)流降低自律性，而利多卡因促進(jìn)進(jìn)4 4相相K K+ +外流而降低自律性。外流而降低自律性。12/30/20216-3 6-3 抗心律失常藥抗心律失常藥 （2 2）減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)：后除極是動(dòng)作電位繼）減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)：后除極是動(dòng)作電位繼0 0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快、振幅較小，呈振相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快、振幅較小，呈振蕩性波動(dòng)，膜電位不穩(wěn)定，可引起心律失常。后除極容蕩性波動(dòng)，膜電位不

50、穩(wěn)定，可引起心律失常。后除極容易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，故稱觸發(fā)活動(dòng)。鈣通道阻滯藥和易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，故稱觸發(fā)活動(dòng)。鈣通道阻滯藥和鈉通道阻滯藥通過(guò)抑制鈉通道阻滯藥通過(guò)抑制NaNa+ +、CaCa2+2+內(nèi)流，減少后除極。內(nèi)流，減少后除極。 2 2抑制沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙抑制沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙 （1 1）改善單純性傳導(dǎo)障礙：阿托品和異丙腎上腺素）改善單純性傳導(dǎo)障礙：阿托品和異丙腎上腺素可改善傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯等單純性傳可改善傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯等單純性傳導(dǎo)障礙，從而糾正緩慢型心律失常。導(dǎo)障礙，從而糾正緩慢型心律失常。一、抗心律失常藥的基本作用及分類12/30/20216-3 6-3 抗心

51、律失常藥抗心律失常藥 （2 2）消除折返沖動(dòng)：折返沖動(dòng)是指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)環(huán)路）消除折返沖動(dòng)：折返沖動(dòng)是指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)環(huán)路折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象，是引起各種心律失常的重折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象，是引起各種心律失常的重要機(jī)制之一。利多卡因等通過(guò)促進(jìn)要機(jī)制之一。利多卡因等通過(guò)促進(jìn)K K+ +外流，加快傳導(dǎo)，外流，加快傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯而消除折返沖動(dòng)；鈣通道阻滯藥、取消單向傳導(dǎo)阻滯而消除折返沖動(dòng)；鈣通道阻滯藥、受體阻斷藥、奎尼丁等可減慢傳導(dǎo)，使單向阻滯變?yōu)殡p受體阻斷藥、奎尼丁等可減慢傳導(dǎo)，使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯而消除折返沖動(dòng)。鈉通道阻滯藥可延長(zhǎng)快反應(yīng)細(xì)向阻滯而消除折返沖動(dòng)。鈉通道阻滯藥可延長(zhǎng)快反應(yīng)細(xì)胞

52、的有效不應(yīng)期（胞的有效不應(yīng)期（ERPERP），鈣通道阻滯藥（維拉帕米），鈣通道阻滯藥（維拉帕米）可延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞的有效不應(yīng)期，減少折返沖動(dòng)?？裳娱L(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞的有效不應(yīng)期，減少折返沖動(dòng)。一、抗心律失常藥的基本作用及分類12/30/20216-3 6-3 抗心律失常藥抗心律失常藥（二）抗心律失常藥物的分類（二）抗心律失常藥物的分類 根據(jù)藥物對(duì)離子轉(zhuǎn)運(yùn)及電生理作用，可分為四類根據(jù)藥物對(duì)離子轉(zhuǎn)運(yùn)及電生理作用，可分為四類抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類 一、抗心律失常藥的基本作用及分類12/30/20216-3 6-3 抗心律失常藥抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥（一）（一）類藥類藥鈉通道阻滯藥鈉

53、通道阻滯藥 1 1aa類藥物類藥物適度阻滯鈉通道藥適度阻滯鈉通道藥普魯卡因胺普魯卡因胺 普魯卡因胺（普魯卡因胺（procainamideprocainamide）為局麻藥普魯卡因）為局麻藥普魯卡因 的衍生物，是廣譜抗心律失常藥?？诜孜?，也的衍生物，是廣譜抗心律失常藥。口服易吸收，也 可注射給藥?？勺⑸浣o藥?！舅幬镒饔盟幬镒饔谩?1. 1.降低自律性降低自律性 抑制抑制4 4相相NaNa+ +內(nèi)流，能降低異位節(jié)律點(diǎn)內(nèi)流，能降低異位節(jié)律點(diǎn) 的自律性，抑制異位沖動(dòng)的發(fā)放，對(duì)正常竇房結(jié)的的自律性，抑制異位沖動(dòng)的發(fā)放，對(duì)正常竇房結(jié)的 自律性影響很小。自律性影響很小。12/30/20216-3 6-3

54、 抗心律失常藥抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥 2.2.減慢傳導(dǎo)速度減慢傳導(dǎo)速度 阻滯阻滯NaNa+ +通道，抑制通道，抑制NaNa+ +內(nèi)流，降低內(nèi)流，降低心房肌、心室肌、浦肯野纖維心房肌、心室肌、浦肯野纖維0 0相上升速率和動(dòng)作電位振相上升速率和動(dòng)作電位振幅，減慢傳導(dǎo)速度，使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，消除折返幅，減慢傳導(dǎo)速度，使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，消除折返沖動(dòng)。沖動(dòng)。 3. 3.延長(zhǎng)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 抑制抑制0 0相相NaNa+ +內(nèi)流和內(nèi)流和3 3相相K K+ +外流，外流，能使心房肌、心室肌、浦肯野纖維的能使心房肌、心室肌、浦肯野纖維的ERPERP和和APD(APD(動(dòng)作電位動(dòng)

55、作電位時(shí)程時(shí)程) )均延長(zhǎng)，均延長(zhǎng)，ERPERP的延長(zhǎng)更顯著，可消除折返沖動(dòng)。的延長(zhǎng)更顯著，可消除折返沖動(dòng)。【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 主要用于室性心律失常如室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)主要用于室性心律失常如室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速，也可用于治療急性心肌梗死，靜脈注射或滴注用于搶速，也可用于治療急性心肌梗死，靜脈注射或滴注用于搶救危急病例。對(duì)房性心律失常療效差。救危急病例。對(duì)房性心律失常療效差。12/30/20216-3 6-3 抗心律失常藥抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥 【不良反應(yīng)與用藥注意】【不良反應(yīng)與用藥注意】 口服常見(jiàn)胃腸反應(yīng)，靜脈注射可導(dǎo)致低血壓及室內(nèi)傳口服常見(jiàn)胃腸反應(yīng)，靜脈注射可導(dǎo)致低

56、血壓及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等；其次為變態(tài)反應(yīng)如皮疹、藥熱、粒細(xì)胞減少等。導(dǎo)阻滯等；其次為變態(tài)反應(yīng)如皮疹、藥熱、粒細(xì)胞減少等。長(zhǎng)期應(yīng)用少數(shù)病人可出現(xiàn)紅斑狼瘡綜合征，停藥可恢復(fù)。長(zhǎng)期應(yīng)用少數(shù)病人可出現(xiàn)紅斑狼瘡綜合征，停藥可恢復(fù)。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心電圖，肝腎功能不全及原有房室用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心電圖，肝腎功能不全及原有房室傳導(dǎo)阻滯者慎用或禁用。傳導(dǎo)阻滯者慎用或禁用。12/30/20216-3 6-3 抗心律失常藥抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥 2 2bb類藥物類藥物輕度阻滯鈉通道藥輕度阻滯鈉通道藥利多卡因利多卡因 利多卡因（利多卡因（lidocainelidocaine）為局麻藥，）為局麻藥，19

57、631963年用于年用于 治療心律失常。屬窄譜抗心律失常藥，廣泛用于治治療心律失常。屬窄譜抗心律失常藥，廣泛用于治 療危及生命的室性心律失常。療危及生命的室性心律失常。 【藥物作用】【藥物作用】 利多卡因主要影響希利多卡因主要影響希- -浦系統(tǒng)，對(duì)心房幾乎無(wú)作用。浦系統(tǒng)，對(duì)心房幾乎無(wú)作用。 1 1降低自律性降低自律性 可輕度阻滯鈉通道，減小動(dòng)作電位可輕度阻滯鈉通道，減小動(dòng)作電位4 4相除極斜相除極斜 率，提高興奮閾值，降低自律性，提高心室致顫閾。率，提高興奮閾值，降低自律性，提高心室致顫閾。12/30/20216-3 6-3 抗心律失常藥抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥 2 2對(duì)傳導(dǎo)的影響對(duì)

58、傳導(dǎo)的影響 治療量時(shí)對(duì)傳導(dǎo)速度無(wú)明顯影響。在心肌缺血部位，治療量時(shí)對(duì)傳導(dǎo)速度無(wú)明顯影響。在心肌缺血部位，細(xì)胞外細(xì)胞外K K+ +濃度升高時(shí)，可使傳導(dǎo)速度減慢，單向阻滯變濃度升高時(shí)，可使傳導(dǎo)速度減慢，單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯而消除折返；但在血為雙向阻滯而消除折返；但在血K K+ +濃度降低或心肌纖維濃度降低或心肌纖維受損或部分去極化時(shí)，利多卡因可改善其傳導(dǎo)，消除單受損或部分去極化時(shí)，利多卡因可改善其傳導(dǎo)，消除單向傳導(dǎo)阻滯與折返。向傳導(dǎo)阻滯與折返。 3 3縮短縮短APDAPD，相對(duì)延長(zhǎng)，相對(duì)延長(zhǎng)ERP ERP 由于其促進(jìn)鉀外流作用而縮短浦肯野纖維的由于其促進(jìn)鉀外流作用而縮短浦肯野纖維的APDAPD及及

59、ERPERP，以縮短，以縮短APDAPD更為顯著，相對(duì)延長(zhǎng)更為顯著，相對(duì)延長(zhǎng)ERP ERP ，有利于消除，有利于消除折返。折返。12/30/20216-3 6-3 抗心律失常藥抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 利多卡因的心臟毒性低，主要適用于各種室性心律失利多卡因的心臟毒性低，主要適用于各種室性心律失常如室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速及心室纖顫等，特別適常如室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速及心室纖顫等，特別適用于危急病例。也可用于治療急性心肌梗死及強(qiáng)心甙中毒用于危急病例。也可用于治療急性心肌梗死及強(qiáng)心甙中毒導(dǎo)致的室性心動(dòng)過(guò)速或心室纖顫。導(dǎo)致的室性心動(dòng)過(guò)速或心室纖顫?！静涣挤磻?yīng)與

60、注意事項(xiàng)不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】 1 1可致嗜睡、眩暈，劑量過(guò)大或靜脈注射速度過(guò)快可致嗜睡、眩暈，劑量過(guò)大或靜脈注射速度過(guò)快可引起語(yǔ)言障礙、驚厥、血壓下降、傳導(dǎo)阻滯，甚至呼吸可引起語(yǔ)言障礙、驚厥、血壓下降、傳導(dǎo)阻滯，甚至呼吸抑制，偶見(jiàn)竇性過(guò)緩、房室阻滯等心臟毒性。抑制，偶見(jiàn)竇性過(guò)緩、房室阻滯等心臟毒性。 2 2靜脈注射時(shí)注意觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀如靜脈注射時(shí)注意觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀如頭暈、視線模糊、指尖麻木及局部震顫等，應(yīng)嚴(yán)格控制劑頭暈、視線模糊、指尖麻木及局部震顫等，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量和滴速。量和滴速。12/30/20216-3 6-3 抗心律失常藥抗心律失常藥二、常用的抗心律失常藥苯妥英