心肺復(fù)蘇我們應(yīng)該如何做更好

1、高級(jí)生命支持ALS今年主題：規(guī)范，讓我們做得更好一、早期心肺復(fù)蘇核心回顧 按壓持續(xù)，有力，不間斷 電擊盡早， 通氣有效心臟早期恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC） ROSC心臟驟停發(fā)作后經(jīng)過(guò)有效搶救，自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC），全身缺血，缺血再灌注而造成多臟器損傷，導(dǎo)致一系列病理生理學(xué)改變 ROSC三、ROSC腎上腺素還要用嗎？ 應(yīng)用 回顧： 小劑量 大劑量 規(guī)范劑量 改用血管加壓素 應(yīng)用不影響復(fù)蘇成功率ROSC 病理生理機(jī)制：彌漫性心肌運(yùn)動(dòng)減弱（心肌頓抑）、ACS 臨床表現(xiàn)：心排血量降低、低血壓、心律失常、心功能衰竭l不用我們還能做什么四、ROSC前后如何銜接 心臟再停跳發(fā)生率最高教訓(xùn) 掌控重要生命體征

2、細(xì)節(jié)決定成敗液體復(fù)蘇流程 復(fù)蘇（resuscitation）：通過(guò)補(bǔ)充液體以迅速處理引起組織灌注障礙的致命情況。 個(gè)體化（titration）：基于不同環(huán)境下校正液體類型、速度、量以實(shí)現(xiàn)理想的組織灌注。 減退（de-escalation）：液體量降至最低；動(dòng)員多余的液體以優(yōu)化液體平衡。 大劑量液體（fluid bolus）：迅速輸入以糾正低血壓。一般地，15min內(nèi)輸入至少500ml液體。 容量負(fù)荷試驗(yàn)（fluid challenge）：5-10min內(nèi)輸入100-200ml液體，重新評(píng)估以優(yōu)化組織灌注。血管活性藥物的選用新策略: 在現(xiàn)有Bundles治療策略中,以選用縮血管藥物去甲腎上腺素為

3、主。 血管麻痹理論,選用拮抗血管麻痹藥物的策略 在血管活性藥物選擇策略中應(yīng)該選擇拮抗血管麻痹的藥物, 但要避免持續(xù)使用去甲腎上腺素所帶來(lái)的促血管收縮性麻痹的副作用。 以西地蘭代替多巴酚丁胺為正性肌力藥物新策略: 在現(xiàn)行的Bundles治療中,正性肌力藥物受體興奮劑如多巴酚丁胺是唯一的選擇,洋地黃強(qiáng)心苷被徹底邊緣化。 但在國(guó)內(nèi),一但遇到急性左心衰竭的患者,總是忘不了速效強(qiáng)心苷西地蘭。 實(shí)踐證明,每次靜脈注入西地蘭(O.40.2)mg,不必?fù)?dān)心出現(xiàn)洋地黃的某種明顯副作用。與受體興奮劑比較,洋地黃制劑的優(yōu)勢(shì)收縮心肌肌力的強(qiáng)度高于受體興奮劑。洋地黃通過(guò)增加衰竭心肌的收縮力而增高CO,而對(duì)正常心肌無(wú)此作

4、用。、洋地黃增加心肌收縮的同時(shí)不加快心率甚至減慢心率,而受體興奮劑對(duì)正常及衰竭心肌收縮力均增強(qiáng),心肌收縮力增強(qiáng)的同時(shí)心率增快, 五、ROSC冠狀血管再灌注特殊措施 心臟并行按壓冠狀A(yù)灌注作用明顯 IABP作用IABP在CPR中地位 在CPR中盡快實(shí)施人工循環(huán)，冠狀A(yù)血運(yùn)重建是挽救生命的關(guān)鍵 在CPR不同時(shí)期的選擇IABP影響其效果選擇ROSC時(shí)應(yīng)用IABP 增加冠狀A(yù)灌注效果確實(shí) 技術(shù)操作更容易 更適合臨床開(kāi)展六、ROSC低氧高碳酸血癥特殊措施 體外氧合 高頻振蕩通氣ECMO的作用用錢向上帝買時(shí)間用心向死神要生命常規(guī)急性呼衰治療的缺陷氧中毒機(jī)械損傷作用有限常規(guī)急性心衰治療方法和缺陷 降低后負(fù)荷

5、 降低前負(fù)荷 增加心收縮 血供難保證 速度較慢 效果有限大量活性藥的弊病明顯縮血管心律失常心肌細(xì)胞調(diào)亡心室重構(gòu)多臟器衰竭縮血管心肌細(xì)胞調(diào)亡心肌細(xì)胞調(diào)亡心室重構(gòu)心室重構(gòu)多臟器衰竭多臟器衰竭心律失常ECMO 對(duì)肺的作用 1. 支持: O2 供 & CO2排除 2. 休息: 減少高氧和機(jī)械損傷ECMO對(duì)心臟的作用 1。支持:維持有效循環(huán) 2. 休息: 減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用適應(yīng)癥的擴(kuò)大七、ROSC致命性心律失常特殊措施 血流導(dǎo)向性心臟臨時(shí)起搏臨時(shí)心臟起搏 在起搏心電圖指引下氣囊漂浮電極床旁緊急臨時(shí)起搏 由心動(dòng)過(guò)緩和/或短暫停搏引起的急性血流動(dòng)力學(xué)的改變的任何病人均應(yīng)考慮安裝臨時(shí)起搏器 九

6、、低溫我們還需做嗎？ 低溫不影響遠(yuǎn)期心肺復(fù)蘇成功率？ 個(gè)體化，具體化更有說(shuō)服力 嚴(yán)控體溫利大于害十、腦復(fù)蘇我們很難做得更好？ IABP可能對(duì)腦復(fù)蘇有促醒作用IABP通過(guò)在心室舒張期增加頸總A壓力影響腦血流灌注，使CPR時(shí)腦供血供氧CO2排出腦代謝有待于進(jìn)一步證實(shí)。IABP增加頸總A血流量 頸總A管徑 頸總A血液流速 (mm) （cm/s）IABP 4.90.31 3210.21使用前IABP 6.70.23 50.8313.83使用后 IABP增加頸內(nèi)V血流量 頸內(nèi)V壓力 頸內(nèi)V血液流速 (cmH2O) （cm/s）IABP充氣前 6.21.24 6.472.05IABP充氣后 10.62.01 7.173.05 病理生理特征:毛細(xì)血管滲漏微循環(huán)分流血管運(yùn)動(dòng)麻痹。炎癥反應(yīng)凝血亢進(jìn)一應(yīng)激反應(yīng)綜合作用VO2與DO2間的特有矛盾。強(qiáng)調(diào)時(shí)間就是生命永恒真理做得更好的指標(biāo)：重要生命體征的動(dòng)態(tài)變化十二、關(guān)注與思考 智能化呼吸機(jī)無(wú)CPR模式（胸外按壓影響通氣觸發(fā)）？（最佳可用模式低壓高頻振蕩通氣