抗菌藥物臨床應用指導原則新舊版對比解讀ppt課件

1、抗菌藥物臨床運用指點原那么新舊版對比解讀 2019年8月27日，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了2019版，原(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2019285號)同時廢止。新版指點原那么同舊版一樣分四部分內容：抗菌藥物臨床運用的根本原那么、抗菌藥物臨床運用管理、各類抗菌藥物的順應證和本卷須知以及各類細菌性感染的閱歷性抗菌治療原那么。新舊版主要變化在第一、二部分。第一部分：抗菌藥物臨床運用的根本原那么抗菌藥物治療性運用的根本原那么 一、診斷為細菌性感染者方有指征運用抗菌藥物： 新增“放射、超聲等影像結果為細菌、真菌性感染根據(jù)。 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感實驗結果選用抗菌藥物： 1、新版刪除“門診病人可以根據(jù)病

2、情需求開展藥敏任務，與住院病人一致為“對臨床診斷為細菌性感染的患者。 2、新版提出開場抗菌藥物治療前，及時留取相應合格標本，尤其是血液等無菌部位標本，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據(jù)此調整抗菌藥物治療方案。 三、抗菌藥物的閱歷治療： 對于臨床診斷為細菌性感染者，在未獲知細菌培育及藥敏結果前，或無法獲取培育標本時，可根據(jù)患者的感染部位、根底疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反響等推測能夠的病原體，并結合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給與抗菌藥物閱歷治療。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反響調整用藥方案。新版中添加了“對培育結果陰性的患者，應根據(jù)閱歷治療的效果和患者情況采

3、取進一步診療措施。 四、按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥：無變化 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗菌治療方案： 1、提出種類選擇盡能夠選擇針對性強、窄譜、平安、價錢適當?shù)目咕幬铩?2、給藥途徑中，添加了輕中度感染的大多數(shù)患者應予口服治療，并列出了可先給予注射給藥的六種情況。 3、給藥次數(shù)中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外這個注釋；詞匯“消除半衰期短者被“時間依賴性抗菌藥替代。 六、結合用藥的指征內容： 1、舊版的“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染被刪除，取而代之的是“單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染； 2

4、、舉例闡明結合用藥宜選器具有協(xié)同或相加作用的藥物結合中，刪除了“兩性霉素B與氟胞嘧啶結合?？咕幬镱A防性運用的根本原那么 在預防性運用抗菌藥物方面，舊版分手術和內科、兒科，新版分手術和非手術，由于外科除手術患者預防用藥外，還有非手術預防用藥。 一、非手術患者抗菌藥物的預防性運用 1、非手術用藥的根本原那么：舊版僅僅提出了預防用藥的原那么，而新版進一步明確了其目的預防特定病原菌或特定人群能夠發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預防用藥需求針對性，譬如清潔手術通常是針對金葡菌等 G+ 菌選擇預防用藥，而不需求覆蓋 G- 菌。 2、應針對一種或兩種最能夠細菌的感染進展預防用藥，不宜盲目的選用廣譜抗菌藥或多

5、藥結合預防多種細菌多部位感染。 3、非手術預防用藥指征：舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常規(guī)運用預防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者不運用的預防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預防運用抗菌藥物的指征。并將不順應的范圍進一步擴展到留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道包括氣管插管或氣管切口的患者。 4、對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案：新版對某些細菌性感染的預防用藥指征、方案提出了明確的預防對象和引薦預防方案。如艾滋病患者 CD4 細胞計數(shù) 200/mm3 者，器官移植受者預防肺孢菌病時引薦選用 SMZ/TMP 等等，但對于其他不同情況由于

6、涉及患者根底疾病、免疫功能形狀、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜要素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻。 二、圍手術期抗菌藥物的預防性運用 1、手術預防用藥目的：舊版包括了術后能夠出現(xiàn)的全身性感染，而新版那么強調預防用藥目的不包括與手術無直接關系的、術后能夠發(fā)生的其他部位感染，可以說術后能夠出現(xiàn)的全身性感染并不是預防用藥可以防止的。 2、強調了抗菌藥物的預防性運用并不能替代嚴厲的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能替代術中保溫暖血糖控制等其他預防措施。 3、思索預防用藥的情況中，添加了感染高危要素：糖尿病、免疫功能低下尤其是接受器官移植者、營養(yǎng)不良等患者。 4、舊版對手術分三類，而新版

7、將手術分四類，分別為清潔手術類切口、清潔-污染手術類切口、污染手術類切口和污穢-感染手術類切口。 5、明確了四類手術切口的定義： 清潔手術類切口：手術臟器為人體無菌部位，部分無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防運用抗菌藥物。 清潔-污染手術類切口：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時能夠污染手術部位引起感染，通常需預防運用抗菌藥物。 污染手術類切口：已呵斥手術部位嚴重感染的手術，需預防運用抗菌藥物。 污穢-感染手術類切口：在術前即以開場治療性運用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬于預防用藥范疇。 6、新增抗菌藥物在圍手術期預防運用

8、的種類選擇內容： 根據(jù)手術切口類別、能夠的污染菌種類及其對抗菌藥物的敏感性、藥物能否在手術部位到達有效濃度等綜合思索。 選用對能夠的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、平安、運用方便及價錢適當?shù)姆N類。 應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，防止不用要的結合運用。 預防用藥應針對手術途徑中能夠存在的污染菌： 如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物 結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道G- 菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。 不應隨意選用廣譜抗菌藥作為圍手術期預防用藥，鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴厲控制氟喹諾酮類藥

9、物作為外科圍手術期預防用藥。 舊版僅提出了需根據(jù)手術野污染或能夠的污染菌種類選用，但未給出詳細詳細的引薦，而新版在其根底上將手術類型全面細化。在I類切口的管理上，舊版引薦的抗菌藥物為一、二代頭孢或頭孢曲松。新版基于循證醫(yī)學的證據(jù)、能夠的污染菌，預防用藥引薦頭孢唑林和頭孢呋辛。 舊版對-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可結合運用。新版只提到頭孢菌素過敏情況下如何選藥，頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。闡明不引薦運用青霉素類藥物預防手術切口部位

10、感染。 7、預防用藥的方法與時機時機：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。開場給藥由舊版術前0.52h改為“皮膚、黏膜切開前0.51h內或麻醉開場時； 8、預防用藥追加原那么：術中追加一次抗菌藥物的條件改為“手術時間超越3h和或失血量超越1500ml和或超越藥物半衰期2倍以上。超越半衰期2倍以上為新版。 9、預防用藥的療程：新版指出清潔手術預防用藥時間不超越24h，心臟手術不超越48h，且明確提出“過度延伸用藥時間并不能進一步提高預防效果，預防用藥時間超越48h耐藥菌感染時機添加。 10、新增侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防運用原那么，并列出了特殊診療操作抗菌藥物預防運用的建議。支

11、架植入術、封堵術、射頻消融術、栓塞術等第二部分：抗菌藥物臨床運用的管理 一、醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床運用管理體系新增 1、設立抗菌藥物管理任務組 2、建立抗菌藥物臨床運用管理專業(yè)技術團隊 3、制定抗菌藥物供應目錄和處方集 4、制定感染性疾病診療指南 5、抗菌藥物臨床運用監(jiān)測 6、信息化管理 二、抗菌藥物臨床運用實行分級管理 1、明確提出抗菌藥物分級管理是抗菌藥物管理的中心戰(zhàn)略。 2、重新定義了非限制運用級抗菌藥物，其不但是經(jīng)長期臨床運用證明平安、有效，對病原菌耐藥性影響小，價錢相對低的抗菌藥物，而且應是已列入根本藥品目錄，和收錄的抗菌藥物種類。 3、明確了指定抗菌藥物分級管理目錄的根本原那么。

12、 4、提出二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進展抗菌藥物臨床運用知識和規(guī)范化管理的培訓。 5、新版著重突出了特殊運用級抗菌藥物的選用應從嚴控制，特殊運用級抗菌藥物不得在門診運用，并初次指出了可以思索越級運用特殊運用級抗菌藥物的幾組情況：感染病情嚴重者；免疫功能低下合并感染者；已有證聽闡明病原菌只對特殊運用級抗菌藥物敏感的感染。 三、抗菌藥物臨床運用管理評價目的與要求 1、抗菌藥物種類、品規(guī)數(shù)量要求：青霉素G可不計入種類內。 2、特殊運用級抗菌藥物運用占比 3、抗菌藥物運用率 4、住院患者抗菌藥物運用強度 5、I類切口手術預防用抗菌藥物比例 6、I類切口手術預防運用抗菌藥物合理情況新增：療程24小時

13、的百分率、時機合理率和種類選擇合理率 7、住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比新增 8、靜脈輸液運用率新增：一切藥物，不單指抗菌藥物，包括門急診和住院。 9、住院患者靜脈輸液平均每床日運用袋瓶數(shù)新增：一切藥物 10、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物運用前微生物送檢率 四、病原微生物檢測 1、初次給出符合質量管理規(guī)范的臨床微生物科室應具備的六個根本條件：檢測工程涵蓋細菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；配備相應的設備及專業(yè)技術人員；制定臨床微生物檢驗標本采集、細菌鑒定和藥敏實驗等環(huán)節(jié)的質量控制流程規(guī)范；正確開展病原微生物的形狀學檢查、分別、培育、鑒定和抗菌藥物敏感性實驗，采用先進技術，做好病原微生

14、物快速檢測的鑒定任務，及時報告結果并加以正確解釋；定期參與國家或省、市級臨床檢驗中心組織的微生物室間質控；符合生物平安管理有關規(guī)定。 2、明確了臨床微生物科室應按照所在機構細菌耐藥情況，設定重點監(jiān)測耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示并協(xié)作開展預防控制任務。 新增注重綜合措施，預防醫(yī)院感染的內容，強調抗菌藥物管理任務組應于醫(yī)院管文科親密協(xié)作，指定各類醫(yī)院感染的預防制度等。 新增抗菌藥物臨床運用的培訓、評價和督查工程： 加強各級人員抗菌藥物臨床運用和管理培訓； 評價抗菌藥物運用合理性科學設定控制目的，處方醫(yī)囑專項點評； 反響與干涉經(jīng)過監(jiān)測-反響-干涉-追蹤方式促進抗菌藥物臨床運用的繼續(xù)改良； 加強監(jiān)視檢查。第三部分：各類抗菌藥物的順應證和本卷須知新增一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥: 頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾 碳青霉烯類：厄他培南 青霉素類：法羅培南 單環(huán)內酰胺類：氨曲南 氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢 甘氨酰環(huán)素類：替加環(huán)素 環(huán)脂肽類：達托霉素 惡唑烷酮類：利奈唑胺 多粘菌素類 小標題“萬古霉素和去甲萬古霉素改為“糖肽類，添加替考拉寧 小標題“林可霉素和克林霉素改為“林