二甲評(píng)審自查自評(píng)表(護(hù)理部)

1、二甲評(píng)審自查自評(píng)表（護(hù)理部）成武縣人民醫(yī)院二甲評(píng)審自查自評(píng)表（護(hù)理部）第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法3. 1. 1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)疔卡編號(hào)、身 份證號(hào)碼、病行號(hào)等）管理。3. 1. 1. 1對(duì)就診患者施行 唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保 卡、新型農(nóng)村合 作醫(yī)疔卡編號(hào)、 身份證號(hào)碼、病 行號(hào)等）管理。C對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院 范圍內(nèi)一實(shí)施。醫(yī)院有無(wú)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)制度。查具體實(shí)施倩況：內(nèi)、外科各抽兩個(gè)科每科5份住院病歷 并追蹤門診病歷。B符合“C”，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？ā?新

2、型農(nóng)村合作醫(yī)疔卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。有無(wú)施行唯一標(biāo)識(shí)管理的制度。內(nèi)、外科各抽兩個(gè)科每科5份住院病歷并追蹤門診病歷。A符合“B”，并1 .對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法2 .若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、1CU 產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。有無(wú)具體實(shí)施的管理制度。 實(shí)地考察落實(shí)情況。3. 1. 2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”,至少同時(shí)使用姓名、年齡兩 項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)患者實(shí)施正確的操作。3. 1. 2. 1在診療活動(dòng)中， 嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì) 制度”，至少同時(shí) 使用姓名、年齡 兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì) 患者身份，確保 對(duì)正確的患者實(shí)C1 .有標(biāo)本米集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放

3、特殊飲食、 診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì) 時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2 .至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式， 如姓名、年齡、 出生年月、年齡、病行號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào) 作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3 .相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。1 .內(nèi)、外科各抽兩個(gè)科查“查對(duì)制度”和患者身份確認(rèn)的 制度、方法和核對(duì)程序，同時(shí)對(duì)患者或其近親屬核實(shí)落實(shí) 情況。2 .現(xiàn)場(chǎng)檢查制度、方法和流程。3 .各科抽查兩名醫(yī)生、護(hù)士具體落實(shí)情況。1 / 40二甲評(píng)審自查自評(píng)表（護(hù)理部）施正確的操作。 （重點(diǎn)）B符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn) 下都

4、必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。A符合“B”，并1 .各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。2 .職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有 改進(jìn)措施。1 .各級(jí)醫(yī)、護(hù)包括實(shí)習(xí)生都準(zhǔn)確熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行。2 .查醫(yī)務(wù)處（科）護(hù)理部督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、分析 評(píng)價(jià)資料和科室接受反饋后的改進(jìn)措施。3. 1. 3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、I CU、產(chǎn)房、新生兒室之 間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3. 1. 3. 1完善關(guān)鍵流程 （急診、病房、手術(shù)室、ICU、 產(chǎn)房、新生兒室 之間流程）的患 者識(shí)別措施，健 全轉(zhuǎn)科交接登記 制度。C1 .患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流

5、程，尤其急診、 病房、手術(shù)室、I CU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2 .對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、I CU、急診、 無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的 身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3 .對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的 方法和核對(duì)流程。4 .對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī) 務(wù)人員陳述自己姓名的患者,由患者陪同人員陳述患者姓 名。1 .查醫(yī)院有無(wú)科室之間轉(zhuǎn)接時(shí)患者身份識(shí)別的制度和流 程。抽查上述重點(diǎn)科室的制度和轉(zhuǎn)接記錄。2 .查有無(wú)重點(diǎn)患者的身份識(shí)別和交接流程的制度。抽查上述重點(diǎn)科室對(duì)重點(diǎn)患者的身份識(shí)別和交接流程落 實(shí)執(zhí)行情況。3 .

6、查急診、病房等無(wú)法進(jìn)行身份確認(rèn)的無(wú)名患者有 無(wú)具體身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4 .查新生兒病房、ICU等執(zhí)行情況，并向患者家屬或陪同 人員實(shí)地了解。B符合“C”，并1 .有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地 點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登 記制度”。2 .各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。A符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改 進(jìn)措施。查醫(yī)務(wù)處（科）護(hù)理部督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、分析 評(píng)價(jià)資料和科室接受反饋后的改進(jìn)措施。3. 1. 4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是I CU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以與意識(shí)不清、搶救、輸血

7、、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）3. 1. 4. 1使用“腕帶”作 為識(shí)別患者身份 的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是 重癥監(jiān)護(hù)病房、 新生兒科（室）， 手術(shù)室、急診室 等部門，以與意 識(shí)不清、語(yǔ)言交 流障礙的患者1 .查醫(yī)院有無(wú)制度規(guī)定。2 .檢查上述科室使用“腕帶”識(shí)別患者身份落實(shí)情況。C1 .對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有 明確制度規(guī)定。2 .至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（I C U、C C U、S I C U、1 .檢查急診搶救室、留觀室和內(nèi)外科各兩病區(qū)使用“腕帶” 識(shí)別患者身份落實(shí)情況。2 .查醫(yī)務(wù)處（科）護(hù)理部具體資料。1 .科室對(duì)使用“腕帶

8、”的督查反饋有分析與改進(jìn)措施，并 能具體實(shí)施體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的成效。2 .查有、無(wú)。R I C U等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別 患者身份。【B】符合“C”，并1 .對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液 以與意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí) 別患者身份。2 .職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋， 有改進(jìn)措施。A符合“B”，并1.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成 效。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生 兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等）患者可使用條碼管理二十、血液凈化管理與持續(xù)改

9、進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法4. 20. 1專業(yè)設(shè)置、人員配備與其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)與 衛(wèi)生部血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）的要 求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求，逐步提高腹膜透析患者比例。4. 20. 1. 3C1. 分區(qū)布局1 .現(xiàn)場(chǎng)查看。2 .現(xiàn)場(chǎng)查看。3 / 40二甲評(píng)審自查自評(píng)表（護(hù)理部）分區(qū)布局、設(shè)施設(shè) 備符合相關(guān)規(guī)定。(1)布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要 求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。(2)具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透 析治療區(qū)、水處理問(wèn)、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存 室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開(kāi) 展透析器

10、復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用問(wèn)。2.房屋、設(shè)施(1)每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床(椅)組成，使用回枳不少于 3. 2平方米；血液透析單 元間距能滿足醫(yī)療救治與醫(yī)院感染控制的需要；(2)每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口 和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù) 壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。(3)透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí) 施觀察與護(hù)理技術(shù)操作；(4)水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積 1. 5 倍；(5)治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的*亞 rm幺。3.設(shè)備(1)基本設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足 工作需要的水處理設(shè)備、

11、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必 要的職業(yè)防護(hù)物品；開(kāi)展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng) 的設(shè)備。(2)急救設(shè)備：心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車。(3)信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。3.現(xiàn)場(chǎng)查看。B符合“C”，并有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問(wèn)題和缺陷與時(shí)反饋， 有改進(jìn)。查主管部門和科室資料。A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)后成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合 相關(guān)規(guī)定。根據(jù)以上檢查結(jié)果評(píng)價(jià)。4. 20. 2有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。4. 20. 2. 1有質(zhì)量管理制度 與崗位職責(zé)。C1 .有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操 作規(guī)程開(kāi)展血液透析質(zhì)量與相關(guān)工作，建立合理

12、、規(guī) 范的血液透析治療流程。2 .有崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉其履職要求。1 .查制度、職責(zé)、流程。2 .抽醫(yī)護(hù)各2人了解知曉度。B符合“C”，并1 .對(duì)相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí) 情況進(jìn)行檢查。2 .對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的局危因素 進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施。查科室質(zhì)控資料。A符合“B”，并通過(guò)信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測(cè)，追蹤和分析相關(guān) 數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。查科室質(zhì)控資料。4. 20. 2. 2有血液透析患者 登記與病歷管理 制度。C1 .有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名 制管理。2 .透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用約

13、記錄等。3 .病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。1 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)資料。2 .抽10份病歷核查。3 .查病歷和相關(guān)資料。B符合“C”，并院、科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問(wèn)題與缺陷 與時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。查主管部門和科室資料。A符合“B”，并登記資料完善，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī):范，改進(jìn)措施落實(shí)。根據(jù)以上檢查結(jié)果評(píng)價(jià)。4. 20. 2. 3有設(shè)備的操作規(guī) 范與設(shè)備維護(hù)制 度。C1 .有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。2 .建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證 透析機(jī)與其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記1 .查規(guī)范和培訓(xùn)資料。2 .查設(shè)備檔案、使用、維護(hù)記錄。錄。B符合“C”，并對(duì)制度落實(shí)情況

14、進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對(duì)存在的問(wèn)題與 缺陷有改進(jìn)措施。查主管部門和科室資料。A符合“B”，并設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)與時(shí)，使用、維修記錄完 整，改進(jìn)措施落實(shí)。根據(jù)以上檢查結(jié)果評(píng)價(jià)。4. 20. 2. 4有緊急意外情況 與并發(fā)癥的緊急 處理坎案。C1 .有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處 理坎案。2 .有常見(jiàn)并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔 吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析 器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破 膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。1 .查科室相關(guān)資料。2 .要有緊急處理預(yù)案、流程。3 .對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4 .

15、對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄， 有討論與評(píng)價(jià)。3 .查科室相關(guān)資料。4 .查科室相關(guān)資料。B符合“C”，并1 .有完整的意外情況與并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有 改進(jìn)措施。2 .按規(guī)定實(shí)施不良事件報(bào)告。1 .查科室相關(guān)資料。2 .查主管部門和科室資料。A符合“B”，并對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。查科室質(zhì)控資料。4. 20. 3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理 預(yù)柔。4. 20. 3. 1執(zhí)行醫(yī)院感染管 理的相關(guān)制度與 流程。C1 .后醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。2 .有傳染病患者隔離制度與具體措施。3 .有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，

16、并能定期演練。1 .查科室相關(guān)資料。2 .查相關(guān)資料和現(xiàn)場(chǎng)。3 .查科室相關(guān)資料。B符合“C”，并1 .主管部門和科室檢查制度落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題與缺 陷有改進(jìn)的措施。2 .建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，收集感染控制指標(biāo)，開(kāi) 展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)。查醫(yī)院感染管理科和科室資料。A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與相關(guān)主管部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn) 行追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)后成效。查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。4. 20. 3. 2患者進(jìn)入血液凈 化室前進(jìn)行血液 傳播性疾病檢測(cè)。C1 .有接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病 母、丙型肝炎病母、梅母、乂滋病病母感染的相關(guān)檢查， 每半

17、年復(fù)查1次。2 .乙型肝炎病母、丙型肝炎病母、梅母螺旋體與乂滋病 病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔 離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析。3 .向患者與家屬進(jìn)行解釋說(shuō)明，簽署血液透析知情同意 書(shū)。1 .查制度和相關(guān)登記資料。2 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。3 .查現(xiàn)場(chǎng)和知情同意書(shū)。B符合“C”，并有主管部門監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改 進(jìn)措施。查主管部門和科室資料。A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與主管部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追 蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。4. 20. 3. 3醫(yī)療廢棄物管理 符合肩美規(guī)定。C1 .按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例對(duì)醫(yī)療廢物

18、進(jìn)行止確分類 和處理。2 .廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理。1 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。2 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。3 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。4 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。3 .廢液排入污水處理系統(tǒng)。4 .定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢 測(cè)消毒劑殘留量，有記錄。B符合“C”，并主管部門定期監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措 施。查醫(yī)院感染管理科和科室資料A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與主管部門對(duì)醫(yī)療廢棄物管理進(jìn)行追蹤評(píng) 價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。4. 20. 4血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。4. 20. 4. 1血液透析機(jī)符合 國(guó)標(biāo)要

19、求。C1 .血液透析室設(shè)置4個(gè)以上透析單元，血液透析機(jī)符合 國(guó)標(biāo)要求。2 .有設(shè)備檔案與記錄，每一臺(tái)透析機(jī)都建立檔案，檔案 內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信 息）、操作運(yùn)行和維修記錄等。3 .在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警 系統(tǒng)工作止常，啟定期校驗(yàn)記錄。4 .有操作運(yùn)行和維修記錄。1 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)資料。2 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。3 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。4 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。B符合“C”，并1 .科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2 .主管部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查主管部門和科室資料。A符合“B”，并 各項(xiàng)，作記錄完整。根據(jù)以

20、上檢查結(jié)果評(píng)價(jià)。4. 20. 4. 2在用水處理設(shè)備 的前處理和反滲 機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng) 充足的反滲水。C1 .水處理設(shè)備符合國(guó)標(biāo)要求。2 .有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息 （技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問(wèn)題和定期維修記錄。1 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)資料。2 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。3 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)資料。4 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。3 .反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開(kāi)放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污 染的措施。4 .有操作運(yùn)行和維修記錄。B符合“C”，并1 .科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2 .主管部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查主管部門和科室資料。A符合“B”

21、，并 各項(xiàng)，作記錄完整。根據(jù)以上檢查結(jié)果評(píng)價(jià)。4. 20. 4. 3各種透析器材管 理符合要求。C1 .各種透析器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件的庫(kù)房 內(nèi)。2 .有提取使用流程與登記制度。3 .使用前認(rèn)真檢查，無(wú)過(guò)期、破損現(xiàn)象。4 .記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對(duì)處理流程。1 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)資料。2 .查相關(guān)資料。3 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。4 .查科室相關(guān)資料。B符合“C”，并1 .科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2 .主管部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查主管部門和科室資料。A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與主管部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追 蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。查醫(yī)院

22、感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。4. 20. 5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌與內(nèi)毒 素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。4. 20. 5. 1有透析液和透析 用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制 度與執(zhí)行的流程， 有完整的水質(zhì)量 監(jiān)測(cè)記錄。C1 .有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程。2 .有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。(1)透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)(A AMI)對(duì)血液透析用水的要求管理。(2)透析用水定期進(jìn)行殘余氯與硬度檢測(cè)與電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)1 .查制度、流程。2 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)監(jiān)測(cè)資料。9 / 40二甲評(píng)審自查自評(píng)表(護(hù)理部)(前處理系統(tǒng))。(3)透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格。B符合“

23、C”，并科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施。查科室質(zhì)控資料。A符合“B”，并對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有效。查科室質(zhì)控資料。4. 20. 5. 2透析液配制符合 要求。C1 .透析液和透析粉符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。2 .透析液配制有操作常規(guī)。查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。B符合“C”，并科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄查科室質(zhì)控資料。A符合“B”，并主管部門對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)后成效。查主管部門和科室資料。4. 20. 6執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。4. 20. 6. 1醫(yī)院對(duì)透析器復(fù) 用有管理制度和 流程，患者知情同 意后明確的規(guī)定。C1 .對(duì)透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。2,除

24、依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器 外，不復(fù)用其他任何透析器。3.醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。(1)復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說(shuō)明復(fù)用的意義與可能 遇到的/、可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同 意書(shū)。(2)艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標(biāo) 志物陽(yáng)性患者與其他可能通過(guò)血液傳播傳染病的患者使 用過(guò)的血液透析器不復(fù)用。(3)丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者使用過(guò)的血液透析器 在復(fù)用時(shí)應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離。1 .查制度、流程。2 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。3 .嚴(yán)格執(zhí)行透析器復(fù)用知情同意規(guī)定。 查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料、知情同意書(shū)。4.所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要

25、求，需注明記錄 日期與時(shí)間并簽名。B符合“C”，并1.復(fù)用登記記錄完整，復(fù)用案例與透析器可追溯。2,科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施。1 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。2 .查科室質(zhì)控資料。A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù) 改進(jìn)后成效。查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。4. 20. 6. 2對(duì)從事血液透析 器復(fù)用的人員資 質(zhì)有規(guī)定。C1.從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)理人員、技術(shù)員 或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過(guò)充分的培訓(xùn)與繼 續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)匕意義，能夠按照每個(gè) 流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。2,復(fù)用過(guò)程中對(duì)消毒劑過(guò)敏的患者使

26、用過(guò)的血液透析器 不能復(fù)用。3 .有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測(cè)記錄。(1)復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計(jì)，并經(jīng)測(cè)試能夠完成預(yù)定的任務(wù)。(2)血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，標(biāo)簽必須能夠 確認(rèn)使用該血液透析器的患者，復(fù)用與透析后字跡應(yīng)不 受影響，血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號(hào)、批號(hào)、血 液與透析液流向等相關(guān)信息。4 .抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過(guò)規(guī)定要求。(1)采用半自動(dòng)復(fù)用流程，低逋量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過(guò)5次，高逋量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過(guò) 10次。(2)米用自動(dòng)復(fù)用流程，低逋量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次，高逋量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò) 20次。5 .廢棄血液透析器有登記、有處理

27、流程。1 .查復(fù)用人員培訓(xùn)經(jīng)歷、資質(zhì)。2 .查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。3 .查現(xiàn)場(chǎng)和操作流程、相關(guān)登記資料。1.查現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)登記資料。5.查現(xiàn)場(chǎng)和操作流程、相關(guān)登記資料。11 / 40二甲評(píng)審自查自評(píng)表（護(hù)理部）B符合“C”，并科室有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施。查科室質(zhì)控資料。A符合“B”，并醫(yī)院感染管理與職能部門對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追 蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。查醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療主管部門和科室資料。4. 20. 7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管 理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安 全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防處

28、理和血液透析充分性評(píng)價(jià)， 促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4. 20. 7. 1有科室質(zhì)量與安 全管理小組，負(fù)責(zé) 科室質(zhì)量與安全 管理。C1 .由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù) 責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。2 .有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗 位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查相關(guān)義件。B符合“C”，并科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)，每季至少一次。查科室質(zhì)控資料。A符合“B”，并質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。查科室質(zhì)控資料。4. 20. 7. 2建立與完善運(yùn)行 中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到 實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量 與安全管理指標(biāo)。C1 .血液透析室后運(yùn)行數(shù)據(jù)

29、收集的流程。2 .有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄。（1）質(zhì)量管理方向基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員。?年度血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。?年度血透治療總例次（普通血透、高逋量血液透析、血 液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）。?年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。?年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危與患者生命）并發(fā)癥發(fā)生 例次。?年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。1 .查數(shù)據(jù)收集流程。2 .查數(shù)據(jù)庫(kù)建立，運(yùn)行正常，實(shí)時(shí)記錄。查現(xiàn)場(chǎng)和操作流程、相關(guān)記錄的數(shù)據(jù)資料和統(tǒng)計(jì)分析、 評(píng)價(jià)。?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。?年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。?年度維持性血

30、透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血 透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)?維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。?年度溶質(zhì)清除（尿素卜降率URR >65%例數(shù)。?年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110130g / L）例數(shù)。?年度鈣磷代謝（鈣磷乘積<55m g 2/ d 1 2）例數(shù)。?年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血清甲狀旁腺素（1 PTH） 100 300n g / d 1 例數(shù)。?年度血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘦、中心靜脈血透導(dǎo)管、 動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。?年度血壓控制（透析間期血壓90/60150/90 mmHg） 例數(shù)。?年度平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。?年度患者主觀舒

31、適度評(píng)價(jià)。?年度腹膜透析例次。B符合“C”，并1 .定期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有改 進(jìn)措施。2 .主管部門有監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)情況有評(píng) 價(jià)。1 .查科室質(zhì)控資料。2 .查醫(yī)療主管部門和科室資料。A符合“B”，并科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，用質(zhì)量指 標(biāo)與同行比較，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)?？剖屹|(zhì)控資料有定期追蹤評(píng)價(jià)、分析。 根據(jù)以上檢查結(jié)果綜合評(píng)價(jià)。13 / 40二甲評(píng)審自查自評(píng)表（護(hù)理部）第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)5. 1. 1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體

32、措施落實(shí)到位。5. 1. 1. 1肩在院長(zhǎng)（或副院 長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理 組織管理體系，對(duì) 護(hù)理工作實(shí)施目 標(biāo)管理。C1 .有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù) 理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2 .按照衛(wèi)生部和山東省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄（試行） 標(biāo)準(zhǔn)配置各 層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。3 .根據(jù)山東省護(hù)士定期考核辦法實(shí)施護(hù)士的考核，建立護(hù)士執(zhí)業(yè)記 錄。1 .查閱2010年以來(lái)的醫(yī)院文件、辦公會(huì) 記錄、院長(zhǎng)查房記錄等。2 .查醫(yī)院管理崗位護(hù)士職稱、學(xué)歷、分布和考核記錄。3 .查護(hù)士定期考核檔案。B符合“ C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。查評(píng)審期

33、內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)考核記錄。對(duì)科護(hù)士 長(zhǎng)、護(hù)理部考核應(yīng)與績(jī)效掛鉤。A符合“ B”，并護(hù)理管理體系肩效運(yùn)行。查護(hù)理部對(duì)護(hù)士獎(jiǎng)、懲、調(diào)、配的記錄。5. 1. 1. 2醫(yī)院后護(hù)理工作 中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度 計(jì)劃和年度總結(jié)。C1 .有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向-<02 .相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。1 .查閱醫(yī)院護(hù)理十二五規(guī)劃和年度計(jì)劃 內(nèi)容和方向與護(hù)理發(fā)展一致程度。2 .抽查1位護(hù)理部工作人員（或主管院 長(zhǎng)）掌握規(guī)劃計(jì)劃的情況。相關(guān)內(nèi)容應(yīng)傳 達(dá)到全體護(hù)士。B符合“ C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃,有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。查醫(yī)院對(duì)護(hù)理的經(jīng)費(fèi)支持，年度計(jì)劃完成9

34、0%A符合“ B”，并府對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。查規(guī)劃計(jì)劃落實(shí)100%工作質(zhì)量、護(hù)士 成效有顯著及化。5. 1. 2執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5. 1. 2. 1C查醫(yī)院護(hù)理管理垂直體系建立文件。14 / 40二甲評(píng)審自查自評(píng)表（護(hù)理部）執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院- 科室-病區(qū)）護(hù)理 管理組織體系。有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級(jí)（醫(yī)院 -科室-病區(qū)） 護(hù)理管理。B符合“ C”，并三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。查三級(jí)體系的職能與運(yùn)行情況。A符合“ B”，并與

35、相關(guān)科室與職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。查聯(lián)席會(huì)議記錄5. 1. 2. 2按照護(hù)士條例 的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理 管理工作。C1 .按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2 .依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。1 .根據(jù)護(hù)士條例查護(hù)士的權(quán)益保障情況。2 .抽查2湖土資格證，無(wú)資格證護(hù)士查 在崗情況。B符合“ C”，并主管部門對(duì)護(hù)士條例執(zhí)行與制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查護(hù)理部對(duì)護(hù)士條例培訓(xùn)、護(hù)士權(quán)益保護(hù)、 崗位責(zé)任制的落實(shí)方面等相關(guān)資料。A符合“ B”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士待遇逐漸提高。5. 1. 3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵與工作規(guī)范，對(duì)患者提供

36、全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。5.1.3.1建立護(hù)士岡位責(zé) 任制，推行責(zé)任制 整體護(hù)理工作模 式，明確臨床護(hù)理 內(nèi)涵匕，作規(guī)范。C1 .建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與 具體措施。2 .護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3 .有一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。1.建立護(hù)上岡位責(zé)任制，后工作力條匕 具體措施。2,查護(hù)土長(zhǎng)和護(hù)士對(duì)崗位的認(rèn)知。3.查閱護(hù)士分級(jí)管理檔案B1符合并1 .有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2 .科室能定期自查、分析、整改。3 .職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)。1 .查4包護(hù)士執(zhí)行規(guī)范情況。2 .查科室執(zhí)行規(guī)范檢查的記錄

37、。3 .護(hù)理部督查記錄與分析整改情況。AJ符合“B”，并1 .后事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2 .對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。查2個(gè)科室護(hù)士分級(jí)與病人管理有效結(jié) 合情況，通過(guò)分級(jí)管理護(hù)理質(zhì)量、人員素 質(zhì)有提高的資料。5. 1. 4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5. 1. 4. 1C1.查評(píng)審期內(nèi)目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)制定、傳達(dá)情實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管 理責(zé)任制、崗位職 責(zé)明確。1 .有全院護(hù)理管理目標(biāo)與各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2 .相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。況、執(zhí)行情況。2.抽查1位管理人員對(duì)內(nèi)容的知曉。B符合“ C

38、”，并1,科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)與并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2.主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行后定期的檢查、評(píng)價(jià)、 分析、反饋，有整改措施。1 .查科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部對(duì)目標(biāo)落實(shí)的檢查記錄。2 .查護(hù)理部目標(biāo)檢查落實(shí)情況，體現(xiàn)PDCA 理念。A符合“ B”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)與各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改 進(jìn)。提供季度、年度對(duì)設(shè)立管理目標(biāo)、護(hù)理檢 測(cè)指標(biāo)后評(píng)價(jià)有改進(jìn)的案例。5. 1. 4. 2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操 作規(guī)程等，肩相應(yīng) 的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī) 制。C1 .有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并與時(shí)修訂。2 .對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗 位職責(zé)后培訓(xùn)

39、、考核。3 .相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1 .抽查護(hù)理部近5年規(guī)章制度和規(guī)范、 標(biāo)準(zhǔn)的制修訂情況，體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理 和指南要求。2 .對(duì)分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸 血等制度后培訓(xùn)、考核記錄。3 .查4位護(hù)士的執(zhí)行或知曉情況。B符合“ C”，并1 .護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分 析、反饋與整改。2 .主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。1.查科室對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理 核心制度落實(shí)情況記錄。2,查護(hù)理部督查記錄，體現(xiàn) PDCAS念。A符合“ B”，并1 .護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。2 .對(duì)存在問(wèn)題與缺陷持續(xù)改進(jìn)

40、有成效。提供改進(jìn)的總結(jié)數(shù)據(jù)，有成效。5. 1. 4. 3護(hù)理單元肩?？?護(hù)理常規(guī)，具肩專 業(yè)性、適用性。C1 .各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2 .護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。3 .有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。（見(jiàn)第七章第三節(jié)）1 .查科室?？谱o(hù)理常規(guī)內(nèi)容。2 .查4位護(hù)士對(duì)常規(guī)的掌握情況。3 .有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。B符合“ C”，并1.在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。查常規(guī)補(bǔ)充、修改與完善情況。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。A符合“ B”，并1 .?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評(píng)價(jià)。2 .對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善

41、和培訓(xùn)。1。根據(jù)常規(guī)查2位護(hù)士落實(shí)情況，符合 要求。2.根據(jù)科室新開(kāi)展的技術(shù)、項(xiàng)目有常規(guī) 的完善記錄。5. 1. 4. 4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂開(kāi)啟修訂標(biāo) 識(shí)的護(hù)理制度，修 訂部分均遵守相 關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)早。C1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2,修訂后的文件，有試行一修改一批準(zhǔn)一培訓(xùn)一執(zhí)行的程序。并肩修訂 標(biāo)識(shí)。1 .查規(guī)定與程序。2 .查近5年資料修訂情況與培訓(xùn)執(zhí)行情 況。B符合“ C”，并1 .相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2 .護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。1 .查護(hù)理部一位管理人員對(duì)修訂規(guī)定與 程序的知曉情況。2 .查臨床2位護(hù)士對(duì)新制度的掌握情況。A符合“ B”

42、，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)， 有資料顯示成效。5. 1. 4. 5定期開(kāi)展護(hù)理管 理制度的培訓(xùn)，有 培訓(xùn)記錄。C1 .有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2 .護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。1 .查近1年護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃匕落 實(shí)原始資料。2.抽查2位護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度的掌握?！具_(dá)到“ B級(jí)】符合“ C',并護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。查護(hù)理部資料。A符合“ B”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。查效果改進(jìn)資料。二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5. 2. 1有護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力

43、要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬1。5. 2. 1. 1有護(hù)理人員管理 規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理 工作有務(wù)-、明確 的崗位職責(zé)和工 作標(biāo)準(zhǔn)，肩考評(píng)和 監(jiān)督。C1 .有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé) 和工作標(biāo)準(zhǔn)。2 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。1 .查醫(yī)院護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)與與醫(yī)院適合情況。2 .查護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各 1人對(duì)崗位的 認(rèn)知情況。B符合“C”，并1 .各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要 求。2 .職能部門定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括 工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。1 .查制定相關(guān)文件。2 .查護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)的考核記

44、錄。A符合“B”，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。對(duì)考核記錄有追蹤評(píng)價(jià)，體現(xiàn)成效。5. 2. 1. 2.對(duì)各級(jí)護(hù)理人員 資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審 核。C1 .有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2 .相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。1 .查新護(hù)士、各層級(jí)護(hù)士、專科護(hù)士、衛(wèi)生廳要求的特 殊崗位護(hù)士資質(zhì)管理制度（所需教育、技!匕知識(shí)和其 他要求）與履行情況。2 .隨機(jī)抽查各崗位護(hù)士的知曉與執(zhí)行情況。B符合“C”，并1 .相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2 .主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1 .抽查護(hù)士資質(zhì)適合管理要求。2.查護(hù)理部監(jiān)管記錄。A符合“B”，并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題

45、與缺陷，有追蹤 和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)肩成效。追蹤1%T 士每三年再評(píng)價(jià)情況體現(xiàn)成效。5. 2. 1. 3有聘用護(hù)理人員 資質(zhì)、崗位技術(shù)能 力與要求、薪酬的 相關(guān)制度規(guī)定和 具體執(zhí)行方案，并 有執(zhí)行記錄。C1 .有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力與要求。2 .有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3 .聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。1 .查聘用人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力與要求。2 .查聘用人員薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定與醫(yī)院執(zhí)行情況。3 .抽查5位聘用人員知曉情況。B符合“C”，并1.有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）與用人科室共同管 理的用人機(jī)制查人事處聘用人員均有與醫(yī)院統(tǒng)一聘用的聘約，醫(yī)院有 管理制

46、度，抽查2位聘用人員聘約。2.聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。A符合“B”，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。抽查20名聘用護(hù)士，米用座談會(huì)或書(shū)面調(diào)查的形式調(diào)查 聘用護(hù)士的滿意程度。5. 2. 1. 4有全院護(hù)理人員 的人員名冊(cè)、薪 酬、享有福利待 遇、參加社會(huì)保險(xiǎn) 等信息，落實(shí)同工 同酬。C1 .有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬1,并享有相同的福利待 遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2 .護(hù)理人員每年離職率0 10%1 .查人事部門相關(guān)資料。2 .查近3年醫(yī)院護(hù)士的離職率。護(hù)士每年離職率0 10%B符合“C”，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利 待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇

47、。抽查檢查前至少12個(gè)月醫(yī)院護(hù)士工資、獎(jiǎng)金情況。A符合“B”，并1 .護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2 .護(hù)理人員每年離職率0 5%1 .抽查20名護(hù)士，米用座談會(huì)或書(shū)面調(diào)查的形式調(diào)查其 涵思程度。2 .查近3年醫(yī)院護(hù)士的離職率。護(hù)理人員每年離職率0 5%5. 2. 1. 5護(hù)理人員能夠獲 得與其從事的護(hù) 理工作相適應(yīng)的 衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療 保健服務(wù)。C1 .有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度與醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān) 規(guī)定。2 .對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3 .護(hù)士均知曉。查護(hù)士防護(hù)制度與保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定。提問(wèn)知曉率B符合“C”，并對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可與。查化療科、感

48、染性疾病科、放射介入科、消毒供應(yīng)中心、 血液透析室、手術(shù)室等崗位護(hù)士防護(hù)執(zhí)行情況。A符合“B”，并對(duì)上述制度落實(shí)情況中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和評(píng)價(jià)， 持續(xù)改進(jìn)后成效。查防?？朴涗涀粉櫾u(píng)價(jià)情況，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)案 例。5. 2. 2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)T,有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5. 2. 2. 1有護(hù)理單元護(hù)理C1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士1、2.查人事處全院護(hù)士、崗位設(shè)置與分布。3.查科室能級(jí)管理規(guī)定和護(hù)士與病人的能級(jí)對(duì)應(yīng)是否符19 / 40二甲評(píng)審自查自評(píng)表(護(hù)理部)人員人力配置的 依據(jù)和原則。分布情況，按照醫(yī)

49、院的規(guī)模合理配置護(hù)士。2 .護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對(duì)全院 護(hù)士進(jìn)行調(diào)配。3 .護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。4 .每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)0 10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與 病人危重程度相符的原則。合。4.查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房的排班，每個(gè)病房詢問(wèn)護(hù)士 長(zhǎng)、不同年限護(hù)士共3人對(duì)責(zé)任制分工方式和病情掌握 情況。B符合“C”，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)0 8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能 力與病人危重程度相符的原則。查年來(lái)護(hù)理人員與病人的分配情況。A符合“B”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力 資源，效果良好。查年來(lái)護(hù)理人員與病人的分配比例、護(hù)士能力體現(xiàn) 能級(jí)對(duì)應(yīng)動(dòng)態(tài)管

50、理情況5. 2. 2. 2有各級(jí)護(hù)理管理 部門緊急護(hù)理人 力資源調(diào)配的規(guī) 定，有執(zhí)行的方 案。C1 .各級(jí)護(hù)理管理部門后緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定， 有執(zhí)行力殺。2 .相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的 主要內(nèi)容與流程。1 .查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機(jī)動(dòng)護(hù)士名單與使用 情況。2 .查護(hù)理部1位管理人員的知曉情況B符合“C”，并1 .有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使 用。2 .對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。1 .查護(hù)理人員儲(chǔ)備名單，現(xiàn)場(chǎng)模擬。2 .查培訓(xùn)考核相關(guān)資料。A符合“B”，并1 .有緊急情況卜人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。2 .機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。抽查

51、臨床科室演練記錄與改進(jìn)情況 查看是否符合5. 2. 3以臨床護(hù)理1工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。5. 2. 3. 1根據(jù)收住患者特 點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比 例、床位使用率， 合理配置人力資C1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率(加床情況)， 合理配置護(hù)理人力，可動(dòng)態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例 95%(2)全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)瞅開(kāi)放床位比不低于 0.4:1 。1 .查閱護(hù)理人力資源配置方案，各科室的護(hù)士配置和力口 床時(shí)增加護(hù)士的配置方案；查 3個(gè)加床最多科室配置情 況；查I C U、手術(shù)室護(hù)士的配比。2 .查護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)與

52、履行情況。源。(3) ICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到 2.53:1。(4)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。(5)母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于 1:0.6。(6) NICU PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.51.8:1 。2 .有護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí) 例可查。3 .護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。3.查護(hù)士職稱聘任相關(guān)制度與符合程度。B符合“C”，并1 .病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比方 1 ： 0. 5 (床位使 用率93%。2 .病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比方 1 ： 0. 6 (床位使 用率96%平均住院日小于10天)。3 .基于護(hù)理工作量配置護(hù)理

53、人員。查近1年醫(yī)院實(shí)際床位(床位使用率)與病房護(hù)士的比 例。A符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。查醫(yī)院/、同科室護(hù)士配比與病情、床位使用率適合情況， 滿足病人需求。5. 2. 3. 2對(duì)護(hù)理人力資源 實(shí)行彈性調(diào)配。C1 .有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2 .有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效 果。查資料。B符合“C”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部 分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。查醫(yī)院相關(guān)規(guī)定與科室調(diào)配記錄A符合“B”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。查護(hù)理部調(diào)配記錄，符合臨床護(hù)理需要5. 2. 4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度， 并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、 晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。21 / 40二甲評(píng)審自查自評(píng)表（護(hù)理部）5. 2. 4. 1建立基于護(hù)理工 作量、質(zhì)量、患者 滿怠度、護(hù)理難度 與技術(shù)要求的績(jī) 效考核辦法與評(píng) 優(yōu)、#、WIS 鉤。C1、有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患