科室上半年醫(yī)療質量分析總結

1、2021年xx科上半年質量分析總結醫(yī)療質量治理是醫(yī)院治理的核心,提升醫(yī)療質量是治理科室到達根本目的.科室醫(yī)療質量平安是醫(yī)院考核科室運行情況的重要內容.現(xiàn)將2021年xx科上半年醫(yī)療質量運行情況總結如下：、2021年上半年醫(yī)療質量限制指標完成情況月份入院 人數(shù)出院 人數(shù)平 均 住 院 日人均 費用藥占比耗占 比抗菌 藥物 使強 度病床使 用率門 診 人 次手 術 臺 次住院超30天1月8%16971102月18%2021923月6%1835714月7%1753815月7%18941316月7%1860801、平均住院日、病床使用率、住院超過 30天分析我科上半年出院781例患者,較去年同期出院增

2、加.收治患者例數(shù)增呈長趨 勢.2021年上半年我科平均住院天數(shù)7天,完成醫(yī)院規(guī)定目標值 10天.2021年上半年我科住院超30天共5例.住院超過30天原因分析：改良舉措1.增強培訓,提上下年資醫(yī)師的診療水平2,增強醫(yī)患溝通3 .完善雙向轉診,對需長期治療病情穩(wěn)定的患者說服其下轉鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院4 .對于出于個人目的延長住院日,浪費醫(yī)療資源的患者,要積極說服出院, 通過宣教幫助患者及家屬樹立正確的熟悉5 .增強住院病人治理,標準診療工作流程,提升工作效率.病床使用率超標,說明病床超負荷工作,存在一定的醫(yī)療平安隱患,應嚴格把控住院指征,達出院指征者及時出院,增強病區(qū)醫(yī)療平安治理.2、合理用藥分析EQ100

3、100 WO 1 001001 00100III80123456蔚占比抗萌萌捌便用強度抗生素使用合格率1存在問題：藥占比超標；局部病歷使用抗生素前無細菌培養(yǎng),局部病歷使用抗生素后無 實驗室復查,對抗生素療效無法判斷；局部病歷抗生素選擇不合理,療程不合理; 局部存在無指征用藥,藥物使用無臨床診斷,無病史記錄.2原因分析個別醫(yī)師對抗菌藥物使用掌握不到位,導致抗藥物使用時間過長.且病程記 錄書寫不認真,無用藥分析.出院帶藥劑量過大.腹膜透析液使用量大.3整改舉措：標準出院帶藥,不超劑量開藥,嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定.增強抗菌藥物的合理用藥的治理及監(jiān)督,增強預防用藥、治療、聯(lián)合用藥的 標準和治理,嚴格評估患者

4、病情,使用療程及使用劑量方面嚴格評估把控.在醫(yī)院監(jiān)管下,科室加大對抗菌藥使用監(jiān)管,嚴格按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行.不僅 對癥用藥,還注重藥物的合理應用,減輕病人經濟負擔.必要時增強與藥劑科醫(yī)師進行溝通,標準醫(yī)師用藥指征.標準病程書寫,尤其病程記錄內容,對特殊藥用,特殊病情需要延長用藥時 間等患者病情進行詳細分析,記錄用藥指證及目的.標準出院帶藥,不超劑量開藥,嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定.、病歷書寫質量上半年病歷抽查甲級病歷率匯總甲級率%1月2月3月4月5月6月科室平均甲級率腎內科10010010090100100科室病歷自查及職能科室督查存在以下問題：1 .首頁、眉欄及相關表格填寫不全,有空缺.2 .病程記錄年、

5、月、日出現(xiàn)錯誤3 .運行病歷書寫不及時4 .既往史、個人史、家族史、月經婚育史、輸血史有缺項或填寫不全.5 .知情同意方面：空白或填寫不完整,“知情告知履行不充分6 .病程記錄、三級查房內容過于簡單,空泛、缺乏應有的指導性內容；病程 記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單；改換重要醫(yī)囑原因未說 明；病歷書寫不及時；歸檔逾期現(xiàn)象較普遍；運用術語不標準、不準確如病程 記錄中常常出現(xiàn)“繼觀,未寫明觀察的重點內容.7 .病歷存在復制粘貼現(xiàn)象,且粘貼錯誤十分普遍8 .重要輔助檢查報告單結果未記入病程中或會診單9 .治療用藥和診斷不相符合情況時有發(fā)生,診療方案和醫(yī)囑用藥兩回事原因分析1 .對病歷

6、的重要性缺乏熟悉,自我保護的法律意識薄弱病歷既是對患者的診斷、治療、預后分析和判斷,也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù).缺陷病歷反映住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的熟悉,還存在著重臨床治療,輕視病歷書寫的傾向,未意識到病歷作為法律證據(jù)的重要作 用.如個別醫(yī)生在病程記錄中,往往只記錄病人病癥,抄寫檢查結果,而對診 斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合判斷,對檢查結果不進行 探討分析,既看不出輔助檢查對診斷的幫助,又反映不出對治療結果的評價, 使輔助檢查沒有發(fā)揮應有的作用；2 .相關記錄不夠全面死亡病例討論、三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄及階段小結在病歷書寫中未表達重要醫(yī)療行為.

7、3 .責任心不強個別醫(yī)務人員責任心不夠強,表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細,或遺漏主要病史,查體不認真；在對病人診治過程中,觀察病情不夠仔細等情況.4 .醫(yī)生知識面和經驗缺乏個別醫(yī)生知識面過于?？苹?對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的病癥、體征,往 往經驗缺乏,有時不能及時、正確地予以診斷和治療.5 .病歷書寫人缺乏根底練習低年資的年輕住院醫(yī)生,由于種原因,缺乏根底練習,對?病歷書寫規(guī) 范?內容未完全掌握,加之臨床工作經驗缺乏和工作量較,書寫病歷時可能存 在急躁情緒,在一定程度上影響病歷書寫質量.6 .二級質控未完全發(fā)揮質控職能在病歷形成的環(huán)節(jié)質量限制中未做到層層把關.改良舉措1 .要求科室人員認真學習?病歷書寫

8、標準?、?住院病歷質量評分標準?, 重視病歷書寫質量,嚴格根據(jù)?病歷書寫標準?書寫病歷.2 .增強本科室醫(yī)療質量治理.應做到人員、制度、舉措三“落實,認真履 行工作責任,每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進行考評并記錄 ,對于病歷存在缺乏之處督 促書寫人及時整改,嚴把出科關,杜絕丙級病歷.3 .增強工作責任心,定期對低年資的年輕住院醫(yī)生進行“三基培訓,提升 專業(yè)技能.4 .通過對運行病歷各種記錄、病歷內容的審閱,提升臨床醫(yī)生記錄所做的 事,做所記錄的事的意識,提升各種記錄的有效價值.三、臨床路徑執(zhí)行情況2021年腎內科上半年臨床路徑匯總表珞徑名稱總數(shù)應入數(shù)實入數(shù)入徑率完成數(shù)完成率退出數(shù)退出率未入數(shù)變異率腎

9、病綜合征7819686%56%29%10%慢性腎衰竭781588575%493%77%13諼膜炎7811212%9%3%0存在問題：1 .完成例數(shù)與退出例數(shù)總和與入徑總數(shù)不符2 .不能嚴格按表單執(zhí)行,變異多,完成率出現(xiàn)下降趨勢3 .變異未在病程中記錄4 .特殊、重大檢查檢驗在病程中無記錄無分析原因分析：1 .少數(shù)病歷未點擊完成2 .尿毒癥患者并發(fā)癥多,易發(fā)生病情變化,局部患者因住院日超時退出導致完成率下降3 .主管醫(yī)生不重視病歷書寫整改舉措：1 .規(guī)格臨床路徑使用,定期培訓科室人員,提升對臨床路徑的熟悉2 .增強醫(yī)患溝通,提升患者依從性3 .增強催促病歷4.必要時建立同病種分支臨床路徑四、醫(yī)院

10、感染治理時間醫(yī)院感染例數(shù)多重耐藥手衛(wèi)生依從性%1月1080%2月0270%3月0280%4月0390%5月0295%6月2170%2021 上半年我科醫(yī)院感染病例3例,均呼吸道感染,結合患者病情及病史, 多考慮患者因外感風寒引起.醫(yī)院感染患者及時上報院感科,并及時給予相應治 療,患者病情好轉.2021上半年10例多重耐藥患者,4例大腸埃希菌、1例肺炎克雷伯桿菌、5 例金黃色葡萄球菌MRSA.多重耐藥患者均及時采取隔離及治療舉措,嚴格按 照多重耐藥治理實施,舉措落實到位.五、護理方面：月份123456護理文書書寫%98%95%100%100%患者身份識別%98%98%98%97%消毒隔離96%9

11、2%96%98%97%96%一級護理%98%99%98%二級護理%無無100%100%100%跌倒墜床100%98%96%98%壓瘡風險100%100%95%96%平安用藥99%100%100%無96%95%護理平安質量97%96%98%100%急救藥械儀器%99%98%99%97%99%健康教育滿意度%輸血%99%98%100%100%病區(qū)環(huán)境95%95%97%97%95%導管護理質量97%100%2021年上半年各項護理工作根本到達護理質量標準,但也存在一些常見 的問題,現(xiàn)總結分析如下：1 .個別護士主人翁意識差,缺乏奉獻精神,工作不積極.2 .個別護士上班粗心大意,平安意識差,缺乏責任心,巡視病房不積極；核心 制度執(zhí)行不到位,尤其是查對制度執(zhí)行不到位,導致偶爾出現(xiàn)醫(yī)囑漏執(zhí)行或延時 執(zhí)行,延誤病人