動(dòng)脈血?dú)夥治雠袛嗟呐R床思維

1、動(dòng)脈血?dú)夥謩?dòng)脈血?dú)夥治雠袛嗟呐R析判斷的臨床思維床思維 血液氣體和酸堿平衡狀態(tài)穩(wěn)定是體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和機(jī)體賴以生存的一個(gè)重要條件。 血?dú)夥治隹梢粤私鈾C(jī)體氧氣和二氧化碳代謝及酸堿平衡的狀況，是臨床上搶救各種危重患者和進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù)的重要觀察指標(biāo)之一。血液氣體分析的主要指標(biāo)包括： (1)氣體交換指標(biāo)：氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧含量等； (2)酸堿平衡指標(biāo)：酸堿度（pH）、剩余堿(BE)、碳酸氫根(HCO3) 等。體液pH 相對(duì)穩(wěn)定性稱為酸堿平衡，其平衡的維持是靠多種緩沖系統(tǒng)，以及腎和肺的調(diào)節(jié)活動(dòng)而實(shí)現(xiàn)的。 血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及其臨床意義 1pH（酸堿度）pH為氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，

2、表示體液的酸堿度，在細(xì)胞外液的正常值為：7.357.45,平均7.40。靜脈血比動(dòng)脈血低0.030.05。pH7.45為堿血癥；pH7.35為酸血癥。 2PaO2（動(dòng)脈血氧分壓） PaO2指血漿中物理溶解的氧產(chǎn)生的壓力。 動(dòng)脈血中僅2的氧是物理溶解的氧，其余的氧與血紅蛋白結(jié)合。 正常值為95100mmHg。 3PaCO2（動(dòng)脈血二氧化碳分壓） PaCO2是動(dòng)脈血中物理溶解的CO2產(chǎn)生的壓力（約占動(dòng)脈血CO2總量的5）。 正常值為：3545mmHg，靜脈血較動(dòng)脈血高57mmHg。 4實(shí)際碳酸氫鹽 （AB） 指血漿中HCO3-的實(shí)際濃度。即指未接觸空氣的血液在37時(shí)分離的血漿中HCO3-的含量。

3、【參考范圍】2227mmol/L 5標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 （SB） 指在37時(shí)用PaCO2為40mmHg及PaO2為100mmHg的混合氣體平衡后測(cè)定的血漿HCO3-的含量。 【參考范圍】2227mmol/L 6緩沖堿 （BB） 指全血中具有緩沖作用的陰離子總和，包括HCO3，Hb，血漿蛋白及少量的有機(jī)酸鹽和無(wú)機(jī)磷酸鹽。 【參考范圍】全血緩沖堿（BBb）4652mmol/L 血漿緩沖堿（BBp）4046mmol/L 7堿剩余(BE） 指在37和PaCO2為40mmHg時(shí)，將1L全血pH調(diào)整到7.40所需強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的mmol數(shù)。 【參考范圍】-3+3mmol/L 8陰離子間隙（AG） 是指血漿中所測(cè)陽(yáng)離

4、子和所測(cè)陰離子總數(shù)之差?？捎靡韵鹿接?jì)算： AG（mmol/L）=Na+Cl-+HCO3- 【參考范圍】 AG：8-16 mmol/L血?dú)夥治鰷y(cè)定原理、方法及影響因素 現(xiàn)代血?dú)夥治鰞x用PH值、氧和二氧化碳三種氣敏電極分別測(cè)定標(biāo)本血中pH、PaO2和PaCO2，然后根據(jù)三個(gè)測(cè)定值用一系列公式推算出其他的血?dú)庵笜?biāo)數(shù)值。 不同機(jī)器檢測(cè)的結(jié)果可能存在差異，也是臨床出現(xiàn)檢測(cè)誤差的原因之一，所以檢測(cè)前應(yīng)對(duì)儀器進(jìn)行定標(biāo)，以減少儀器造成的誤差。 檢測(cè)誤差： （1）測(cè)定前誤差：采集標(biāo)本前、采集標(biāo)本過(guò)程中、標(biāo)本保存。 （2）測(cè)定時(shí)誤差：儀器定標(biāo)錯(cuò)誤、性能故障、操作錯(cuò)誤等。 （3）測(cè)定后誤差：報(bào)告打印錯(cuò)誤和發(fā)送錯(cuò)誤

5、等。血?dú)夥治龅挠绊懸蛩?1、生理因素的影響： （1）正常人的PaO2隨著年齡的增加而逐漸降低 （2）小兒PaCO2及HCO3-比成人略低 （3）成年男性PaCO2及HCO3-稍高于女性 （4）妊娠時(shí)PaCO2可降低，PH偏高 （5）入睡后PaCO2稍高于清醒時(shí) （6）處于高原及高空時(shí)PaO2可明顯下降，由于缺氧刺激呼吸， PaCO2也可有所下降 2、病理因素的影響： （1）呼吸功能障礙 通氣功能障礙 換氣功能障礙 （2）酸堿失衡 呼吸性酸堿紊亂 代謝性酸堿紊亂 二重酸堿失衡：呼酸+代酸、呼酸+代堿、 呼堿+代酸、呼堿+代堿、代酸+代堿 三重酸堿失衡：呼酸+代酸+代堿稱為呼酸型三重酸堿失衡、呼堿

6、+代酸+代堿稱為呼堿型三重酸堿失衡 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒系血漿H2CO3原發(fā)性增高所致。血?dú)夥治觯簆H，PaCO2，SB或不變。 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒系血漿H2CO3原發(fā)性減少所致。血?dú)夥治觯簆H，PaCO2，SB。 代謝性酸中毒是血漿中HCO3-原發(fā)性減少所致。 血?dú)夥治觯簆H ，PaCO2，SB。 代謝性堿中毒血漿HCO3-原發(fā)性增高所致。 血?dú)夥治?pH，PaCO2，SB。 單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式原發(fā) 原發(fā)化學(xué) 代 償 預(yù) 計(jì) 代償 公 式 代償 代償極限失衡 變化 變 化 時(shí)限代酸 HCO3- PCO2 PCO2 =1.5HCO3-+82 1224h 10mmHg代堿 H

7、CO3- PCO2 PCO2 =0.9HCO3-5 1224h 55mmHg呼酸 PCO2 HCO3- 急性：代償性引起 HCO3-34mmol/L 幾分鐘 30mmol/L 慢性： HCO3-= 35d 4245mmol/L 0.38 PCO2 3.78呼堿 PCO2 HCO3- 急性： 幾分鐘 18mmol/L HCO3-= 0.2PCO2 2.5 慢性： 35d 1215mmol/L HCO3-= 0.49 PCO2 1.72 代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。血?dú)夥治觯簆H，HCO3-，PaCO2。見(jiàn)于： 心跳呼吸驟停發(fā)生急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒病人發(fā)生中毒性休克伴有乳酸酸中毒時(shí)。

8、 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：血?dú)夥治觯簆H或或不變，HCO3-，PaCO2。見(jiàn)于：因心力衰竭接受利尿劑治療時(shí)，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。 呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒：血?dú)夥治觯簆H或或不變，HCO3-，PaCO2。見(jiàn)于因細(xì)菌性敗血癥致急性腎小球壞死時(shí)，可合并發(fā)生乳酸酸中毒及水楊酸中毒時(shí)，引起的代謝性酸中毒；直接興奮呼吸中樞引起通氣增加而致的呼吸性堿中毒。 呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒：血?dú)夥治觯簆H，PaCO2，HCO3-。見(jiàn)于肝硬化病人因過(guò)度通氣發(fā)生呼吸性堿中毒時(shí)如接受利尿劑治療或發(fā)生嘔吐，則又見(jiàn)代謝性堿中毒。 代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒：血?dú)夥治觯焊鶕?jù)兩種紊亂嚴(yán)重程度，血

9、漿pH、PaCO2，HCO3-都可正?；蚱?、偏低。 見(jiàn)于腎功能衰竭病人接受胃腸減壓時(shí)。 呼酸型三重酸堿失衡表現(xiàn)為： pH下降或pH正常，少見(jiàn)pH升高； PaCO2升高； HCO3-升高或正常； AG升高，AGHCO3-； 潛在HCO3-=HCO3-AG正常HCO3-（24）0.38PaCO23.78 呼堿型三重酸堿失衡 pH升高或正常，少見(jiàn)pH下降； PaCO2下降； HCO3-下降或正常； AG升高，AGHCO3-； 潛在HCO3-=HCO3-AG正常HCO3-（24）0.49PaCO21.72。 病例分析1、 患者男性，20歲，哮喘發(fā)作4天，伴發(fā)熱。血?dú)饨Y(jié)果：pH 7.32，PaO2 5

10、5mmHg，PaCO2 70mmHg，BE-5mmol/L，HCO3-19mmol/L。分析：患者存在低氧血癥；酸血癥，高碳酸血癥，如為呼吸性酸中毒，HCO3-應(yīng)代償性升高，但HCO3-低于正常，可能并發(fā)代謝性酸中毒，BE為負(fù)值提示有代謝性酸中毒。發(fā)病4天，按慢性呼酸預(yù)計(jì)值公式計(jì)算：HCO3-240.38(70 - 40)3.7839.18 31.62mmol/L實(shí)測(cè)值低于預(yù)計(jì)值，為呼酸伴有代酸。2、COPD患者，胸悶、喘息加重2天。血?dú)饨Y(jié)果：pH 7.349，PaO2 78.5mmHg（吸氧濃度29），PaCO2 49.6mmHg，BE-0.2mmol/L，HCO3- 26.5mmol/L。

11、分析：患者存在低氧血癥；pH值基本正常；PaCO2及HCO3-均升高，可考慮為呼酸代償。按慢性呼酸預(yù)計(jì)公式計(jì)算： HCO3- 240.359.6427.36431.36 23.36實(shí)測(cè)值在預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，故判斷為呼酸代償 3、男性，66歲，COPD患者，急性發(fā)作一天多住院。反應(yīng)遲鈍，嗜睡。血?dú)饨Y(jié)果：Hb 117g/L，pH 7.169，PaCO2 90.0mmHg，PaO2 32.1mmHg，HCO3 31.7mmol/L，BE 0.9 mmol/L,，SaO2 46.7%。pH顯著降低為嚴(yán)重酸血癥，PaCO245mmHg為高碳酸血癥，HCO3、PaCO2均升高，可能為單純酸堿失衡，pH下降與H

12、CO3、PaCO2變化方向相反，其原發(fā)反應(yīng)可能是呼吸因素，HCO3升高為繼發(fā)的代償反應(yīng)。PaO2降低為重度低氧血癥。據(jù)病史資料，COPD患者，急性發(fā)作一天多，可能已由急性呼吸性酸中毒向慢性呼吸性中毒過(guò)渡，按慢性呼吸性酸中毒預(yù)計(jì)值公式計(jì)算：HCO3=24HCO3=240.35PaCO24=240.35（9040）4=2417.5437.545.5mmol/L 實(shí)測(cè)的HCO3-在預(yù)計(jì)值范圍之外，低于預(yù)計(jì)值，可能為呼吸性酸中毒由急性向慢性過(guò)渡時(shí)腎代嘗尚不充分，確定為慢性呼吸性酸中毒，失（末）代償。（如果此患者的急性加重的病程在3天以上，可考慮并存代謝性酸中毒）。4、呼酸型三重酸堿失衡男，63歲，慢性

13、肺心病急性加重期患者，有使用大量利尿劑及激素史。PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：30.8，PaO2：31.3，Na+：138,Cl-：78，K+3.1，BUN：26。因患慢性肺心病，PaCO2明顯升高，說(shuō)明有慢性呼酸。依慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式： HCO3-=0.38PaCO23.78 =0.3831.73.78 =11.0463.78 =14.8267.266 預(yù)計(jì)HCO3-=24HCO3- =24(14.8267.266) =38.82631.266AG=Na+(HCO3-Cl-) =138(32.878) =27.2 AG=實(shí)測(cè)AG16 =27.216 =11.2 “潛能

14、”HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-AG =30.811.2 =4238.826 說(shuō)明有呼酸型三重酸堿失衡。5、呼堿型三重酸堿失衡女，49歲，肝昏迷，右側(cè)胸腔中等量積液，上消化道出血，肝腎綜合癥患者。PH：7.463, PaCO2：30 ，HCO3-：20.4，PaO2：48，Na+：136，Cl-：94。肝昏迷及中等量胸腔積液，可使患者過(guò)度呼吸，CO2排出過(guò)多，PaCO2降低，提示呼喊，依慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式： HCO3-=0.49PaCO21.72 =0.49(-10)1.72 =-4.91.72 =-6.62-3.18 預(yù)計(jì)HCO3-=24HCO3- =24 (-6.62-3.18) =17.3

15、820.82 AG=Na+(HCO3-Cl-) =136(20.4+94) =21.6AG=實(shí)測(cè)AG16 =21.616 =5.6“潛能”HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3- AG =20.45.6 =2620.82 說(shuō)明有呼堿型三重酸堿失衡。血?dú)夥治鰴z測(cè)目的 1、疾病的診斷和鑒別診斷 2、指導(dǎo)治療，評(píng)價(jià)治療效果 3、手術(shù)評(píng)估 4、預(yù)后估計(jì) 血?dú)夥治鼋Y(jié)果與臨床不符的原因 可能存在下列因素： （）測(cè)定誤差的存在。 （）患者病情發(fā)生了變化，特別是病情的惡化。 （）患者的治療影響了血?dú)夥治鼋Y(jié)果，如機(jī)械通氣過(guò)程中通氣參數(shù)和模式設(shè)置的不當(dāng)，人工氣道阻斷或脫落，補(bǔ)酸或補(bǔ)堿和大量使用利尿劑等。 2PaO2（動(dòng)脈血氧分

16、壓） PaO2指血漿中物理溶解的氧產(chǎn)生的壓力。 動(dòng)脈血中僅2的氧是物理溶解的氧，其余的氧與血紅蛋白結(jié)合。 正常值為95100mmHg。 血?dú)夥治龅挠绊懸蛩?1、生理因素的影響： （1）正常人的PaO2隨著年齡的增加而逐漸降低 （2）小兒PaCO2及HCO3-比成人略低 （3）成年男性PaCO2及HCO3-稍高于女性 （4）妊娠時(shí)PaCO2可降低，PH偏高 （5）入睡后PaCO2稍高于清醒時(shí) （6）處于高原及高空時(shí)PaO2可明顯下降，由于缺氧刺激呼吸， PaCO2也可有所下降 代謝性酸中毒是血漿中HCO3-原發(fā)性減少所致。 血?dú)夥治觯簆H ，PaCO2，SB。 代謝性堿中毒血漿HCO3-原發(fā)性增高所致。 血?dú)夥治?pH，PaCO2，SB。 呼吸性酸中毒合并