2017年新版職業(yè)健康衛(wèi)生檔案6本規(guī)范臺(tái)賬

1、檔案編號(hào):建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案用 人 單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)人：聯(lián) 系 電 話：電 子 郵箱：1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表（表 1-1 ）2建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)委托書與預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告4建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇5職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)委托書與控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告6建設(shè)單位對(duì)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見(jiàn)7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗(yàn)收批文8建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9全套竣工圖紙、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、竣工總結(jié)10工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表1-1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表項(xiàng)目名稱

2、：項(xiàng)目類型：項(xiàng)目投資：建設(shè)工期：年 月 日至 年 月 日存在的主要職業(yè)病危害因素：審查結(jié)論：預(yù)評(píng)價(jià)審核設(shè)計(jì)審查（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位編制：審核（簽名）編制日期： 年 月日說(shuō)明：項(xiàng)目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技 術(shù)引進(jìn)）填報(bào)。檔案編號(hào):職業(yè)衛(wèi)生管理檔案年度）用人單 位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系 電 話：電子 郵箱：目錄1職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件（表2-1 ）2職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程（表2-2 ）3職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件4職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表（表2-3 ）5職業(yè)

3、病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表（表2-4）6產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表（表2-5）7職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案（附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表2-6 ）8職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害因素申報(bào)基本情況表，表2-7 ）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表（表2-7-1 ）9人員變動(dòng)表（表2-8）10職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表2-9 ）11職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表2-10 ）12職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表2-11 ）13職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/ 維護(hù) / 更換匯總表（表2-12）14個(gè)人防護(hù)用品的購(gòu)買、發(fā)放、更換、維護(hù)記錄（表2-13 ）15警示標(biāo)識(shí)與職業(yè)

4、病危害告知（附：工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表，表2-14；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、 操作規(guī)程、勞動(dòng)過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、 作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）16. 職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案17用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-15）18職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況資料（表2-16）（包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、行政處罰決定書、獎(jiǎng)勵(lì)等資料）表2-1職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表1 丁 P來(lái)發(fā)文日期職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、 標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱編號(hào)實(shí)施時(shí)間發(fā)布部門備注注：1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防

5、治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級(jí)機(jī)關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文;2）發(fā)布部門是指發(fā)文機(jī)關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。序號(hào)管理制度、操作規(guī)程名稱實(shí)施時(shí)間實(shí)施部門備注一職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案一職業(yè)衛(wèi)生管理制度1職業(yè)病危害警示與告知制度2職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度3職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度5職業(yè)病防護(hù)用品管理制度6職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)管理制度7建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度8勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度9職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度10職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度11其他職業(yè)衛(wèi)生管理制度三崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程1粉塵崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程2噪聲商位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程表2-2職

6、業(yè)病衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案應(yīng)及時(shí)歸檔；2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品操作的相關(guān)規(guī)定。職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及檢測(cè)評(píng)價(jià)管理制度；（八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度；（九）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處

7、置與報(bào)告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度表2-3職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表組成姓名性別所在部門職務(wù)職稱專/兼職是否經(jīng)過(guò)安監(jiān)部 門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)電話備注主要負(fù)責(zé)人分管負(fù)責(zé)人部門負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)人管理人員表2-4職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表部門/車間崗位名稱序號(hào)姓名性別粉塵名稱及接觸時(shí)間化學(xué)毒物名稱及接觸時(shí)間物理因素名稱及接 觸時(shí)間其他危害因素名稱 及接觸時(shí)間/合計(jì)崗位數(shù)：人數(shù)：-種類數(shù)： 人數(shù)：種類數(shù)： 人數(shù)：種類數(shù)： 人數(shù)：種類數(shù)： 人數(shù)：/合計(jì)崗位數(shù)：人數(shù)：-種類數(shù)： 人數(shù)：種類數(shù)： 人數(shù)：種類

8、數(shù)： 人數(shù)：種類數(shù)： 人數(shù)：總計(jì)崗位數(shù)：種類數(shù)： 人數(shù)：種類數(shù)： 人數(shù)：種類數(shù)： 人數(shù)：種類數(shù)： 人數(shù)：填表人：部門負(fù)責(zé)人:注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年 1月份填寫，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù);2）接觸時(shí)間是指每個(gè)班接觸時(shí)間，以小時(shí)計(jì)，可在危害因素種類后以括號(hào)內(nèi)的數(shù)字表示，如矽塵（6）;3）合計(jì)是指一個(gè)部門或車間匯總情況，總計(jì)是指用人單位匯總情況；4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）崗位人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)將變動(dòng)情況填入表2-8序號(hào)設(shè)備、材料名稱生產(chǎn)或供貨單 位Mi/r-s （噸/年）主要成分可能產(chǎn)生的職業(yè) 病危害因素使用的作業(yè) 場(chǎng)所用途后無(wú)中文 說(shuō)

9、明書警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種 類及數(shù)量表2-5產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表填表人：部門負(fù)責(zé)人：注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品；2）設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設(shè)備，后填材料；3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況填寫；4）警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種類是指“圖形標(biāo)識(shí)”、“警示線”、“警示語(yǔ)句”、“告知卡”、等，詳見(jiàn)GBZ158-2003.表2-7 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表表2-6 年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表廳P日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注編制：審核（簽字）：編制日期:申報(bào)類別初次申報(bào)。變更申報(bào)。交更原因單位注冊(cè)地

10、址企業(yè)類型法定代表人大。中。小。微。工作場(chǎng)所地址行業(yè)分類聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有。無(wú)。職業(yè)衛(wèi)生管理 人員數(shù)專職兼職勞動(dòng)者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計(jì)人數(shù)職業(yè)病危害因素種類粉塵類有。無(wú)接觸人數(shù)接觸職業(yè)病危 害總?cè)藬?shù)：宿學(xué)物質(zhì)類有。無(wú)接觸人數(shù)物理因素類有。無(wú)O-接觸人數(shù)版射性物質(zhì)類 有。無(wú)4接觸人數(shù)芟他有。無(wú)接觸人數(shù)職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場(chǎng) 所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)（可 重復(fù)）接觸人數(shù)（不重 復(fù)）（作業(yè)場(chǎng)所1）（作業(yè)場(chǎng)所2）單位：（蓋章）主要負(fù)責(zé)人:日期:合計(jì)編制：審核（簽字）：編制日期：年 月 日表2-7-1職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表序號(hào)類別職業(yè)病危害因素變更原因受理機(jī)關(guān)回執(zhí)單編號(hào)回執(zhí)時(shí)間注：1

11、）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)情況;2 ）類別是指初次或變更；3 ）變更原因僅在變更申報(bào)時(shí)填寫。3-2 一并存放歸檔。表2-8人員變動(dòng)表姓名性別部門/車間現(xiàn)崗位原崗位（單位）調(diào)入/調(diào)出時(shí)間備注注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動(dòng)情況。本表應(yīng)和表表 2-10職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人備注合計(jì)編制：審核（簽字）：編制日期:設(shè)施名稱型號(hào)使用車間和崗位用途生產(chǎn)及安裝單位驗(yàn)收日期 （年月日）編制：審核（簽字）：編制日期： 年 月 日注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫；2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)；3

12、）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。表 2-11職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱檢修時(shí)間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的 原因、檢修部 門、檢修費(fèi)用、 檢修效果等）：驗(yàn)收意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年 月日表2-12職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表1 丁 P檢彳/維護(hù)/更換部門檢修/維護(hù)/更換時(shí)間設(shè)備、設(shè)施名稱所在車間崗位檢彳/維護(hù)/更換負(fù)責(zé)人備注注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護(hù)與更換匯總情況，備注欄注明“檢修”、“維護(hù)”或“更換”和其他事項(xiàng);2 ）本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護(hù)、更換實(shí)

13、施部門保存。表2-13年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放、更換、維護(hù)記錄車間名稱接觸職業(yè)病危 害因素個(gè)人防護(hù)用品 名稱型號(hào)發(fā)放周期數(shù)量領(lǐng)取人簽名領(lǐng)取日期備注編制：審核（簽字）：編制日期： 年 月 日附：個(gè)人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說(shuō)明和產(chǎn)品合格證明注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放、更換與維護(hù)情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”、或“維護(hù)”和其他事項(xiàng)；2 ）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時(shí)發(fā)放的可標(biāo)注“隨時(shí)”；3 ）防護(hù)類型是指“頭部防護(hù)”、“呼吸防護(hù)”、“眼面部防護(hù)”、“聽力防護(hù)”、“手部防護(hù)”、“足部防護(hù)”、“軀體防護(hù)”、“墜落防護(hù)”、“勞動(dòng)護(hù)膚”、“逃生防護(hù)”等，詳見(jiàn)GB/

14、T12903-2008表 2-14工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表序號(hào)作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識(shí)數(shù)量責(zé)任人編制：審核（簽字）：編制日期： 年 月 日表2-15用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查時(shí)間年 月 日 時(shí) 分-時(shí) 分檢查情況記錄：檢查人員（簽名）：年 月 日整改意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月 日整改落實(shí)情況車間負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表 2-16職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況記錄表上級(jí)檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問(wèn)題（主要內(nèi)容

15、摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議:用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn):整改落實(shí)情況:用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月 日檔案編號(hào):職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（年度）目錄1 用人單位職業(yè)衛(wèi)生培計(jì)劃2用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培證明3勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培一覽表（表3-1 ）（附：培通知、培教材、培記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4職業(yè)衛(wèi)生日常培一覽表（表3-2）5 年度職業(yè)衛(wèi)生培工作總結(jié)表3-1 年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱：培訓(xùn)類型：培訓(xùn)學(xué)時(shí)：參加部門：培訓(xùn)內(nèi)容：組織部門：授課人：實(shí)施日期：簽到表廳P部門姓名（簽字）成績(jī)編

16、制：審核（簽字）：編制日期： 年 月日說(shuō)明：1培訓(xùn)類型為勞動(dòng)者上崗前培訓(xùn)、 在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、 職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn);2 簽到名單可附后。表3-2職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表廳P培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)范圍培訓(xùn)類別人數(shù)培訓(xùn)部門培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式授課人備注注：1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況；2）培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長(zhǎng)、作業(yè)人員等；3）培訓(xùn)類別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗定期培訓(xùn)等;4）培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或試劑操作培訓(xùn)。用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：檔案編號(hào):職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案（年度）1 生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布示意圖3可能

17、產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1 ）（附：化學(xué)品安全中文說(shuō)明書、標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等）4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2 ）5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表（表4-3）6職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄（表4-4）7. 職業(yè)病危害因素檢測(cè)/ 檢測(cè)超標(biāo)整改一覽表（表4-5 ）8. 職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書9職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)合同書10職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書11職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告生產(chǎn)工藝流程圖示例：鑄件打磨噴漆車間職業(yè)病危害因素：甲 苯、二甲苯、高溫工藝過(guò)程中存在的職業(yè)病危害因素:（。打磨：砂輪磨塵、噪聲2）鑄件整形：噪聲鑄件沖孔：噪聲4）

18、噴漆：甲苯、二甲苯、高溫注：1）本圖為生產(chǎn)工藝流程圖示例。用人單位應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際繪制工藝流程圖，注明存在職業(yè)病危害因素的環(huán)節(jié)或部位;2）生產(chǎn)工藝流程圖按產(chǎn)品或車間流程繪制；3）生產(chǎn)工藝流程用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)備的名稱，用箭頭標(biāo)明工藝流程；4）生產(chǎn)工藝發(fā)生變化及時(shí)更新生產(chǎn)工藝流程圖，并將變化前工藝流程圖一并歸檔。表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危 害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品編制：審核（簽字）：編制日期： 年 月 日說(shuō)明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后表4-2接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號(hào)崗位職業(yè)病危害 因素名稱

19、危害 來(lái)源接觸方式（定點(diǎn)/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防 護(hù)設(shè)施個(gè)體防 護(hù)用品總?cè)?數(shù)女工數(shù)編制審核(簽名)編制日期： 年 月 日表4-3職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表車間職業(yè)病危害因 素名稱監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè) 點(diǎn)數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果 范圍合格率(%)職業(yè)接觸 限值監(jiān)測(cè)人員編制:審核（簽名）編制日期： 年 月 日表4-4職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄監(jiān)測(cè)部門:監(jiān)測(cè)日期車間/部門岡位或工種職業(yè)病危害因素接觸限值監(jiān)測(cè)結(jié)果是否達(dá)標(biāo)檢測(cè)人備注注：1）本表記錄用人單位進(jìn)行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)情況;2）是否達(dá)標(biāo)填寫“達(dá)標(biāo)”或“不達(dá)標(biāo)”檢測(cè)/監(jiān)測(cè) 日期車間/部門超標(biāo)岡位或 工種職業(yè)病危害 因素接觸限值檢測(cè)/監(jiān)測(cè)

20、結(jié)果檢測(cè)/監(jiān)測(cè) 機(jī)構(gòu)部門整改措施復(fù)查結(jié)論復(fù)查時(shí)間復(fù)查人表4-5職業(yè)病危害因素檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表注：本表記錄用人單位進(jìn)行的日常監(jiān)測(cè)和有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的定期檢測(cè)超標(biāo)整改情況職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托 機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服 務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于一年 一月日對(duì)我單位工作場(chǎng)所進(jìn)行了職業(yè)病 危害因素的檢測(cè)與評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)（見(jiàn)檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書）。對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素不符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要 求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施）， 治理后的效果我單位將委托機(jī)構(gòu)重新檢測(cè)評(píng)價(jià)后上報(bào)。附件：檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書單位（蓋章）檔案編號(hào)

21、:用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案人 單位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)電 話：電 子 郵箱:目錄1 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表表5-1 )3. 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表表5-2)附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)價(jià)報(bào)告)4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表表5-3、表 5-4)附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等)5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5 日內(nèi)報(bào)告)6職業(yè)病危害事故報(bào)告和處理記錄表5-5 )7職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表表5-6)8. 職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄表5-7)表5-1職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機(jī)構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見(jiàn)異 常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾 患注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況；2 ）檢查機(jī)構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機(jī)構(gòu);3 ）體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。廳P姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因 素可能導(dǎo)致的職 業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見(jiàn)落實(shí) 情況車問(wèn):體檢類別:體檢日期：年 月 日月 日編制：審核（