ACEI和ARB在慢性腎臟病中的應(yīng)用

1、ACEI和和ARB在慢性腎臟病中的在慢性腎臟病中的應(yīng)用應(yīng)用要點內(nèi)容要點內(nèi)容1.1.ACEI ACEI 與與 ARB ARB 的降血壓作用的降血壓作用2.2.ACEI ACEI 與與 ARB ARB 的腎臟保護作用的腎臟保護作用3.3.ACEI ACEI 與與 ARB ARB 在在CKDCKD中的臨床應(yīng)用中的臨床應(yīng)用4.4.ACEI ACEI 與與 ARB ARB 在治療中問題在治療中問題5.5.ACEI ACEI 與與 ARB ARB 的副作用的副作用ACEI ACEI 與與 ARB ARB 的降血壓作用的降血壓作用 ACEI ACEI 能阻斷能阻斷 Ang Ang 生成，生成， ARBARB

2、能阻斷能阻斷 Ang Ang 與與 AT1R AT1R 結(jié)合，從而阻斷結(jié)合，從而阻斷 Ang Ang 致病作用，降低血壓：致病作用，降低血壓： Ang Ang 的縮血管、增高血管阻力作用的縮血管、增高血管阻力作用 Ang Ang 和醛固酮的促腎小管鈉重吸收，擴張血容量作用和醛固酮的促腎小管鈉重吸收，擴張血容量作用ACEI ACEI 與與 ARB ARB 的腎臟保護作用的腎臟保護作用 血液動力學(xué)效應(yīng)血液動力學(xué)效應(yīng) 非血液動力學(xué)效應(yīng)非血液動力學(xué)效應(yīng)血液動力學(xué)效應(yīng)血液動力學(xué)效應(yīng) 指改善腎小球內(nèi)指改善腎小球內(nèi)“三高三高”（高內(nèi)壓、高灌注及高濾過）發(fā)（高內(nèi)壓、高灌注及高濾過）發(fā)揮的效應(yīng)：揮的效應(yīng)： CK

3、D CKD 時腎小球入球小動脈常處于擴張狀態(tài)，系統(tǒng)高血壓易于傳入時腎小球入球小動脈常處于擴張狀態(tài)，系統(tǒng)高血壓易于傳入腎小球，導(dǎo)致球內(nèi)腎小球，導(dǎo)致球內(nèi)“三高三高”， ACEI ACEI 與與 ARB ARB 能降低系統(tǒng)高血壓，能降低系統(tǒng)高血壓，故能間接改善腎小球故能間接改善腎小球“三高三高”狀態(tài)。狀態(tài)。 ACEI ACEI 與與 ARB ARB 還能擴張腎小球入、出球小動脈，且擴張出球小動還能擴張腎小球入、出球小動脈，且擴張出球小動脈作用強于擴張入球小動脈（與出球小動脈壁上脈作用強于擴張入球小動脈（與出球小動脈壁上 AT1R AT1R 密度顯著密度顯著高于入球小動脈相關(guān)），故又能直接使腎小球內(nèi)高

4、于入球小動脈相關(guān)），故又能直接使腎小球內(nèi)“三高三高” ” 降低。降低。非血液動力學(xué)效應(yīng)非血液動力學(xué)效應(yīng) 改善腎小球濾過膜通透性：改善腎小球濾過膜通透性： Ang Ang 能使腎小球能使腎小球濾過膜上小孔變大，導(dǎo)致濾過膜選擇通透性變差，濾過膜上小孔變大，導(dǎo)致濾過膜選擇通透性變差， ACEI ACEI 與與 ARB ARB 阻斷了阻斷了 Ang Ang 作用，故能改善腎作用，故能改善腎小球濾過膜選擇通透性，使尿蛋白（尤其中、大小球濾過膜選擇通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子尿蛋白）排泄減少。分子尿蛋白）排泄減少。 保護腎小球足細胞：保護腎小球足細胞： Ang Ang 能使足突隔膜上能使足突隔膜上 N

5、ephrin Nephrin 丟失，使足細胞從基底膜上剝脫，損傷丟失，使足細胞從基底膜上剝脫，損傷足細胞功能，足細胞功能， ACEI ACEI 與與 ARB ARB 阻斷了阻斷了 Ang Ang 作用，作用，故能保護足細胞。故能保護足細胞。 減少腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)（減少腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)（ ECM ECM ）蓄積：）蓄積： Ang Ang 能刺激腎小球細胞增加能刺激腎小球細胞增加 ECM ECM 合成，并減少合成，并減少 ECM ECM 降解降解 ACEI ACEI 與與 ARB ARB 阻斷了阻斷了 Ang Ang 作用，作用，故能拮抗上述效應(yīng)，減少故能拮抗上述效應(yīng)，減少 ECM ECM 蓄

6、積，延緩腎小蓄積，延緩腎小球硬化進展。球硬化進展。非血液動力學(xué)效應(yīng)非血液動力學(xué)效應(yīng)ACEI ACEI 與與 ARB ARB 在在CKDCKD中的臨床應(yīng)用中的臨床應(yīng)用 血壓控制目標值血壓控制目標值 聯(lián)合用藥治療方案聯(lián)合用藥治療方案 藥物用量藥物用量血壓控制目標值血壓控制目標值 尿蛋白尿蛋白1g /d 1g /d 者應(yīng)將血壓降達者應(yīng)將血壓降達 ：125/75mmHg125/75mmHg 尿蛋白尿蛋白1g /d 1g /d 者應(yīng)將血壓降達者應(yīng)將血壓降達 ：130/80mmHg130/80mmHg聯(lián)合用藥治療方案選擇聯(lián)合用藥治療方案選擇 單用單用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB 降壓，腎實質(zhì)

7、性高血壓很難達標，薈萃分析顯示常需降壓，腎實質(zhì)性高血壓很難達標，薈萃分析顯示常需3 3 4 4種降壓藥聯(lián)用。種降壓藥聯(lián)用。 為此，臨床常需根據(jù)患者情況選擇性聯(lián)合用藥治療腎實質(zhì)性高血壓。為此，臨床常需根據(jù)患者情況選擇性聯(lián)合用藥治療腎實質(zhì)性高血壓。步驟一步驟一 首先用首先用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB 配合小劑量利尿藥治療：配合小劑量利尿藥治療： 小劑量利尿藥排鈉，能增強小劑量利尿藥排鈉，能增強 ACEI ACEI 與與 ARB ARB 降壓療效（降壓療效（ACEI ACEI 與與 ARB ARB 降壓療效受鈉入量影響很大，飲食限鹽不夠降壓效差）；降壓療效受鈉入量影響很大，飲食限鹽不

8、夠降壓效差）； 對高血容量患者適量利水，也能幫助降低血壓；對高血容量患者適量利水，也能幫助降低血壓； 對高鉀患者還能幫助排鉀。對高鉀患者還能幫助排鉀。 參考參考 腎功能情況選用利尿藥：腎功能情況選用利尿藥： CKD3CKD3期，可用噻嗪類利尿藥；期，可用噻嗪類利尿藥； CKD4CKD4期，則用袢利尿劑，因為此時噻嗪類利尿藥已無療效。期，則用袢利尿劑，因為此時噻嗪類利尿藥已無療效。步驟二步驟二 如果上面兩種降壓藥不能將血壓下降達標，則就應(yīng)測量病人心率，參考心率選擇下一配伍藥物：如果上面兩種降壓藥不能將血壓下降達標，則就應(yīng)測量病人心率，參考心率選擇下一配伍藥物： 心率較快（心率較快（70 70 次

9、次 / / 分）宜加用分）宜加用 受體阻滯劑或受體阻滯劑或及及受體阻斷劑；受體阻斷劑； 心率偏慢（心率偏慢（70 70 次次/ /分）則應(yīng)加用雙氫吡啶類分）則應(yīng)加用雙氫吡啶類 CCBCCB。 步驟三步驟三 如果血壓下降還不滿意，最后只能再加其它降壓藥：包括如果血壓下降還不滿意，最后只能再加其它降壓藥：包括 受體阻滯劑、中樞性降壓藥及外周血管擴張藥受體阻滯劑、中樞性降壓藥及外周血管擴張藥等。等。藥物用量藥物用量 用用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB 治療治療 CKD CKD 時，為有效保護腎臟需用多大劑量？時，為有效保護腎臟需用多大劑量？藥物用量藥物用量 用用 ACEI ACEI 或或

10、 ARB ARB 治療治療 CKD CKD 時，降血壓的藥物用量（每日常時，降血壓的藥物用量（每日常 1 1 2 2 片）。片）。 保護腎臟的藥物用量常不同，需要更大劑量。這是因為腎組織中保護腎臟的藥物用量常不同，需要更大劑量。這是因為腎組織中 Ang Ang 濃度遠遠高于循環(huán)中濃度（約高濃度遠遠高于循環(huán)中濃度（約高 60 60 100 100 倍），因此只有大劑量倍），因此只有大劑量 ACEI ACEI 及及 ARB ARB 才能有效抑制腎組織中才能有效抑制腎組織中 Ang Ang ，發(fā)揮非血壓依賴性腎，發(fā)揮非血壓依賴性腎臟保護作用。臟保護作用。藥物用量藥物用量 此劑量到底要用到多大？目前尚

11、無統(tǒng)一認識，但已有報道用到初始降壓劑量的此劑量到底要用到多大？目前尚無統(tǒng)一認識，但已有報道用到初始降壓劑量的 4 4 倍或更多。倍或更多。 不過，這必須嚴格遵守逐漸加量原則，并認真選擇治療對象（老年人、血容量不足病人不宜）。不過，這必須嚴格遵守逐漸加量原則，并認真選擇治療對象（老年人、血容量不足病人不宜）。治療中問題治療中問題 用用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB 后出現(xiàn)后出現(xiàn) SCr SCr 值上升，是何原因？如何處理？值上升，是何原因？如何處理？情況一情況一 用用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB 后后 SCr SCr 值無明顯變化屬正常；值無明顯變化屬正常；情況二情況二

12、 用藥后用藥后 SCr SCr 值輕度升高（升高幅度值輕度升高（升高幅度30%30%） 也屬正常。也屬正常。 多見于多見于CKD34CKD34期病人，用期病人，用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB 后出球小動脈擴張，后出球小動脈擴張，球內(nèi)球內(nèi)“三高三高”減低，腎小球濾過率下降，減低，腎小球濾過率下降， SCr SCr 即可上升。即可上升。 此時千萬勿停藥！此時千萬勿停藥！ 已有臨床觀察證實，有此已有臨床觀察證實，有此 SCr SCr 輕度升高者遠期預(yù)后甚至比輕度升高者遠期預(yù)后甚至比服藥后服藥后 SCr SCr 不變者好，因為這表明患者的出球小動脈對不變者好，因為這表明患者的出球小動脈對

13、 ACE IACE I及及 ARB ARB 敏感，用藥能有效減低腎小球內(nèi)敏感，用藥能有效減低腎小球內(nèi)“三高三高”，延緩腎小球硬化發(fā)生。延緩腎小球硬化發(fā)生。情況三情況三 用藥后用藥后 SCr SCr 值上升值上升30%30%，乃至，乃至50%50%，即為異常。，即為異常。 它主要見于腎缺血時，例如脫水、腎病綜合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量減少、腎動脈狹窄等。它主要見于腎缺血時，例如脫水、腎病綜合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量減少、腎動脈狹窄等。 在出球小動脈擴張的基礎(chǔ)上，從入球小動脈灌入的血流再減少，當(dāng)然會導(dǎo)致腎小球濾過率顯著下降，在出球小動脈擴張的基礎(chǔ)上，從入球小動脈灌入的血流再減少

14、，當(dāng)然會導(dǎo)致腎小球濾過率顯著下降， SCr SCr 異常升高。異常升高。如何處理如何處理 停用停用 ACEI/ ARB ACEI/ ARB ； 尋找腎缺血病因，努力糾正；尋找腎缺血病因，努力糾正； 若能糾正，若能糾正， SCr SCr 下降至用藥前水平，可以再用下降至用藥前水平，可以再用 ACEI ACEI 或或 ARBARB； 若不能糾正（如腎動脈狹窄未作血管成型術(shù)），則不能再用這類若不能糾正（如腎動脈狹窄未作血管成型術(shù)），則不能再用這類藥。藥。 這里還必須強調(diào)，如果病人已出現(xiàn)腎缺血，還繼續(xù)盲目服這里還必須強調(diào)，如果病人已出現(xiàn)腎缺血，還繼續(xù)盲目服用用 ACEI ACEI 或或 ARBARB，

15、還可能誘發(fā)急性腎小管壞死，老年人，還可能誘發(fā)急性腎小管壞死，老年人（可能存在腎動脈粥樣硬化）更易發(fā)生。（可能存在腎動脈粥樣硬化）更易發(fā)生。ACEI ACEI 與與 ARB ARB 的副作用的副作用 咳嗽：咳嗽： ACEI ACEI 系抑制緩激肽降解，導(dǎo)致血中緩激肽、前列系抑制緩激肽降解，導(dǎo)致血中緩激肽、前列腺素及腺素及 P P 物質(zhì)增多而引發(fā)咳嗽，物質(zhì)增多而引發(fā)咳嗽， ARB ARB 無此副作用。無此副作用。 血鉀增高：血鉀增高： ACEI ACEI 是通過兩個機制導(dǎo)致血鉀增高，即減少是通過兩個機制導(dǎo)致血鉀增高，即減少醛固酮生成（醛固酮作用于腎小管能貯鈉排鉀）及增加前醛固酮生成（醛固酮作用于腎

16、小管能貯鈉排鉀）及增加前列腺素濃度（前列腺素能影響遠端腎小管鈉鉀交換，減少列腺素濃度（前列腺素能影響遠端腎小管鈉鉀交換，減少鉀離子排泌），有報道鉀離子排泌），有報道 ARB ARB 抑制醛固酮作用弱于抑制醛固酮作用弱于 ACEI ACEI ，而且對前列腺素?zé)o影響，故其致血鉀升高副作用較輕。而且對前列腺素?zé)o影響，故其致血鉀升高副作用較輕。ACEI ACEI 與與 ARB ARB 的降血壓作用的降血壓作用 ACEI ACEI 能阻斷能阻斷 Ang Ang 生成，生成， ARBARB能阻斷能阻斷 Ang Ang 與與 AT1R AT1R 結(jié)合，從而阻斷結(jié)合，從而阻斷 Ang Ang 致病作用，降低血

17、壓：致病作用，降低血壓： Ang Ang 的縮血管、增高血管阻力作用的縮血管、增高血管阻力作用 Ang Ang 和醛固酮的促腎小管鈉重吸收，擴張血容量作用和醛固酮的促腎小管鈉重吸收，擴張血容量作用聯(lián)合用藥治療方案選擇聯(lián)合用藥治療方案選擇 單用單用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB 降壓，腎實質(zhì)性高血壓很難達標，薈萃分析顯示常需降壓，腎實質(zhì)性高血壓很難達標，薈萃分析顯示常需3 3 4 4種降壓藥聯(lián)用。種降壓藥聯(lián)用。 為此，臨床常需根據(jù)患者情況選擇性聯(lián)合用藥治療腎實質(zhì)性高血壓。為此，臨床常需根據(jù)患者情況選擇性聯(lián)合用藥治療腎實質(zhì)性高血壓。步驟二步驟二 如果上面兩種降壓藥不能將血壓下降達標，則就應(yīng)測量病人心率，參考心率選擇下一配伍藥物：如果上面兩種降壓藥不能將血壓下降達標，則就應(yīng)測量病人心率，參考心率選擇下一配伍藥物： 心率較快（心率較快（70 70 次次 / / 分）宜加用分）宜加用 受體阻滯劑或受體阻滯劑或及及受體阻斷劑；受體阻斷劑； 心率偏慢（心率偏慢（70 70 次次/ /分）則應(yīng)加用雙氫吡啶類分）則應(yīng)加用雙氫吡啶類 CCBCCB。 藥物用量藥物用量 此劑量到底要用到多大？目前尚無統(tǒng)一認識，但已有報道用到初始