皮瓣手術(shù)知情同意書

1、*醫(yī)院骨科皮瓣手術(shù)知情同意書疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。某某部位因某某損傷出現(xiàn)大面積皮膚缺損，如不進(jìn)行某某皮瓣手術(shù)，長期大創(chuàng)面滲液，將導(dǎo)致低蛋白血癥或創(chuàng)面感染，進(jìn)而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各種 關(guān)發(fā)癥。某某皮瓣手術(shù)治療的目的是盡最大可能地消除創(chuàng)面，減少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的發(fā)生。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包

2、括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術(shù)存在以下 風(fēng)險和局限性：1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命。2）根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式。3) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運動神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引 起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大 出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命。4) 圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)：a) 腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡；c) 肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡。5) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開

3、、不愈合、感染，瘺管及竇道形成；各種原因 傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕 形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6) 術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。7) 輸液及輸血反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命。8) 術(shù)中損傷周圍血管、神經(jīng)，皮瓣可能帶有皮神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后局部麻木、疼痛、 出血、乏力、腫脹等功能障礙可能，并長期存在。9) 術(shù)中視病情需要，可能需要作帶有知名血管為蒂皮瓣，術(shù)中行側(cè)枝循環(huán)檢查， 若供區(qū)肢體循環(huán)不佳可能終止手術(shù)可能。若帶皮瓣有知名血管蒂，術(shù)后供區(qū)肢 體可能出現(xiàn)循環(huán)障礙表現(xiàn) :如顏色蒼白、怕冷、疼痛等可能，嚴(yán)重出現(xiàn)供區(qū)缺血 肢體壞死可能。10) 術(shù)中根據(jù)情況

4、及軟組織損傷情況，改變手術(shù)方式甚至終止手術(shù)的可能。11) 術(shù)中若使用止血帶， 可能造成不適， 甚至出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥。12) 術(shù)前已存在感染，術(shù)后切口脂肪液化、血腫形成，切口感染、骨感染可能，導(dǎo) 致炎癥仍不能控制，導(dǎo)致切口愈合不佳，仍長期滲出竇道形成可能，需長期更 換敷料，必要時多次手術(shù)，若癌變等甚至有截肢的可能。13) 術(shù)后由于吸煙、寒冷、體位等各種原因，可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移皮瓣部分或完全壞死， 出現(xiàn)切口開裂，骨質(zhì)外露，需長期更換敷料，甚至多次手術(shù)轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮的 可能。14) 術(shù)后出現(xiàn)血栓或脂肪栓塞形成，可能造成肢體感染、壞死，有截肢可能，肺部 脂肪栓塞有生命危險的可能。15) 術(shù)中

5、術(shù)后出血，導(dǎo)致失血性休克形成，必要時輸血可能，嚴(yán)重時有生命危險的 可能。16) 術(shù)后皮瓣發(fā)生血管危象，需手術(shù)探查，皮瓣完全或部分壞死可能，需再次手術(shù) 可能；術(shù)后轉(zhuǎn)移皮瓣感覺功能恢復(fù)差，局部皮膚營養(yǎng)不良不耐磨，遠(yuǎn)期出現(xiàn)壓 瘡潰瘍感染可能；若皮瓣臃腫，功能恢復(fù)不佳需再次手術(shù)整形可能。17) 取皮區(qū)感染、反復(fù)滲出不愈合可能；術(shù)后供區(qū)植皮愈合不良，感染，部分或完 全壞死，需再次手術(shù)植皮，術(shù)后疤痕形成，功能及外觀恢復(fù)不佳可能。18) 術(shù)后患肢功能恢復(fù)不佳，臨近處關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬、疼痛、瘙癢、麻木等不適的可 能。19) 術(shù)后瘢痕形成，局部攣縮粘連，導(dǎo)致功能障礙的可能。20) 術(shù)后遲發(fā)性感染的可能，導(dǎo)致切口愈合

6、不良，需多次手術(shù)處理可能。21) 術(shù)后不適當(dāng)?shù)膭幼骰蛲鈧?，?dǎo)致皮瓣撕脫斷裂可能，需再次手術(shù)，甚至皮瓣壞死，手術(shù)失敗可能。22）術(shù)后肢體可能固定于非功能位置，出現(xiàn)相應(yīng)關(guān)節(jié)僵硬，功能恢復(fù)不佳可能。23）術(shù)后局部血腫形成，壓迫蒂部，嚴(yán)重時皮瓣壞死可能，必要時需行再次手術(shù)可能。24）術(shù)后大腿供皮區(qū)、小腿供皮瓣區(qū)傷口、原傷口不愈合，長期壞死滲出，甚至癌變壞死，需截肢可能。25）術(shù)中有些材料為自費項目，有可能無法報賬。26）其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重。27）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項。如：4我理解如果我

7、患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或 心腦血管意外，甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并 發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān) 問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢 查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與