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1、*醫(yī)院骨科皮瓣手術(shù)知情同意書(shū)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。某某部位因某某損傷出現(xiàn)大面積皮膚缺損,如不進(jìn)行某某皮瓣手術(shù),長(zhǎng)期大創(chuàng)面滲液,將導(dǎo)致低蛋白血癥或創(chuàng)面感染,進(jìn)而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各種 關(guān)發(fā)癥。某某皮瓣手術(shù)治療的目的是盡最大可能地消除創(chuàng)面,減少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的發(fā)生。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包
2、括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3我理解此手術(shù)存在以下 風(fēng)險(xiǎn)和局限性:1)麻醉意外,嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命。2)根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式。3) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官,如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配,引 起肢體功能障礙甚至殘疾;皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛;血管損傷導(dǎo)致大 出血,嚴(yán)重者可致休克,肢體缺血性攣縮甚至危及生命。4) 圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn):a) 腦出血或腦栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;b) 心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血壓降低,休克,甚至死亡;c) 肺栓塞,呼吸功能障礙,呼吸衰竭甚至死亡。5) 傷口并發(fā)癥:出血、血腫、裂開(kāi)
3、、不愈合、感染,瘺管及竇道形成;各種原因 傷口不能一期閉合,需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等;術(shù)后切口或創(chuàng)口部疤痕 形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。6) 術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。7) 輸液及輸血反應(yīng),嚴(yán)重者可危及生命。8) 術(shù)中損傷周圍血管、神經(jīng),皮瓣可能帶有皮神經(jīng),導(dǎo)致術(shù)后局部麻木、疼痛、 出血、乏力、腫脹等功能障礙可能,并長(zhǎng)期存在。9) 術(shù)中視病情需要,可能需要作帶有知名血管為蒂皮瓣,術(shù)中行側(cè)枝循環(huán)檢查, 若供區(qū)肢體循環(huán)不佳可能終止手術(shù)可能。若帶皮瓣有知名血管蒂,術(shù)后供區(qū)肢 體可能出現(xiàn)循環(huán)障礙表現(xiàn) :如顏色蒼白、怕冷、疼痛等可能,嚴(yán)重出現(xiàn)供區(qū)缺血 肢體壞死可能。10) 術(shù)中根據(jù)情況
4、及軟組織損傷情況,改變手術(shù)方式甚至終止手術(shù)的可能。11) 術(shù)中若使用止血帶, 可能造成不適, 甚至出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥。12) 術(shù)前已存在感染,術(shù)后切口脂肪液化、血腫形成,切口感染、骨感染可能,導(dǎo) 致炎癥仍不能控制,導(dǎo)致切口愈合不佳,仍長(zhǎng)期滲出竇道形成可能,需長(zhǎng)期更 換敷料,必要時(shí)多次手術(shù),若癌變等甚至有截肢的可能。13) 術(shù)后由于吸煙、寒冷、體位等各種原因,可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移皮瓣部分或完全壞死, 出現(xiàn)切口開(kāi)裂,骨質(zhì)外露,需長(zhǎng)期更換敷料,甚至多次手術(shù)轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮的 可能。14) 術(shù)后出現(xiàn)血栓或脂肪栓塞形成,可能造成肢體感染、壞死,有截肢可能,肺部 脂肪栓塞有生命危險(xiǎn)的可能。15) 術(shù)中
5、術(shù)后出血,導(dǎo)致失血性休克形成,必要時(shí)輸血可能,嚴(yán)重時(shí)有生命危險(xiǎn)的 可能。16) 術(shù)后皮瓣發(fā)生血管危象,需手術(shù)探查,皮瓣完全或部分壞死可能,需再次手術(shù) 可能;術(shù)后轉(zhuǎn)移皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)差,局部皮膚營(yíng)養(yǎng)不良不耐磨,遠(yuǎn)期出現(xiàn)壓 瘡潰瘍感染可能;若皮瓣臃腫,功能恢復(fù)不佳需再次手術(shù)整形可能。17) 取皮區(qū)感染、反復(fù)滲出不愈合可能;術(shù)后供區(qū)植皮愈合不良,感染,部分或完 全壞死,需再次手術(shù)植皮,術(shù)后疤痕形成,功能及外觀恢復(fù)不佳可能。18) 術(shù)后患肢功能恢復(fù)不佳,臨近處關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬、疼痛、瘙癢、麻木等不適的可 能。19) 術(shù)后瘢痕形成,局部攣縮粘連,導(dǎo)致功能障礙的可能。20) 術(shù)后遲發(fā)性感染的可能,導(dǎo)致切口愈合
6、不良,需多次手術(shù)處理可能。21) 術(shù)后不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作或外傷,導(dǎo)致皮瓣撕脫斷裂可能,需再次手術(shù),甚至皮瓣壞死,手術(shù)失敗可能。22)術(shù)后肢體可能固定于非功能位置,出現(xiàn)相應(yīng)關(guān)節(jié)僵硬,功能恢復(fù)不佳可能。23)術(shù)后局部血腫形成,壓迫蒂部,嚴(yán)重時(shí)皮瓣壞死可能,必要時(shí)需行再次手術(shù)可能。24)術(shù)后大腿供皮區(qū)、小腿供皮瓣區(qū)傷口、原傷口不愈合,長(zhǎng)期壞死滲出,甚至癌變壞死,需截肢可能。25)術(shù)中有些材料為自費(fèi)項(xiàng)目,有可能無(wú)法報(bào)賬。26)其它難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無(wú)法避免的意外情況出現(xiàn),導(dǎo)致病情加重。27)除上述情況外,本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。如:4我理解如果我
7、患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或 心腦血管意外,甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?;颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并 發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān) 問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢 查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?;颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名 與
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