入院協(xié)議書(shū)(護(hù)理院、護(hù)養(yǎng)院)

1、甲方：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)：乙方：入住老人姓名：身份證號(hào)：住址：丙方：乙方監(jiān)護(hù)人姓名：電話(huà)：手機(jī)：乙、丙雙方已了解甲方是依法成立的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)并了解其服務(wù)性質(zhì)，同 意甲方所提供的食宿條件、生活護(hù)理以及醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)等配套設(shè)施模式、收費(fèi)標(biāo) 準(zhǔn)等服務(wù)項(xiàng)目。乙、丙雙方同意入住甲方，甲方愿意接受乙方入住，并就有關(guān)入院到 出院期間的具體事項(xiàng)，三方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)達(dá)成以下條款。甲、乙、丙三方必須 共同遵守國(guó)家規(guī)定的有關(guān)法律、法規(guī)，依法公正、合理的處理入住期間發(fā)生的各種問(wèn) 題。甲方權(quán)利和義務(wù)：一、甲方依據(jù)乙方提供的自身健康狀況以及對(duì)日常生活的自理能力，確定護(hù)理等 級(jí)（自理、介助、介護(hù)）。并按乙方入住期間的情況變

2、化，及時(shí)通知丙方變更護(hù)理等 級(jí)，調(diào)整房間與床位以及相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。甲方必須認(rèn)真執(zhí)行承諾的各項(xiàng)服務(wù)，為乙 方提供食宿、生活照料及康復(fù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。二、乙方在入住期間甲方按約定提供相應(yīng)護(hù)理等級(jí)的生活起居服務(wù)，但不承擔(dān)監(jiān) 護(hù)人的相應(yīng)法定義務(wù)。三、甲方為乙方提供已明確診斷的慢性疾病的基本醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)服務(wù)。但在 乙方因疾病或其他原因出現(xiàn)精神異常（狂躁、恍惚、幻聽(tīng)、幻視等）的情況時(shí)，甲方 有權(quán)在護(hù)理上采取約束性安全保護(hù)措施并立即通知丙方外出就診，不能留住本院。老 人身體健康有變化要及時(shí)電話(huà)聯(lián)系告知丙方，必要時(shí)幫助家屬聯(lián)系救護(hù)車(chē)將乙方送上 級(jí)醫(yī)院，由丙方陪同乙方外出就診四、甲方收住高齡、多病、危重、生活

3、基本不能自理的老人和臨終關(guān)懷的老年人 由于上述老年人的生理特點(diǎn)，多臟器功能衰竭、老人行動(dòng)困難等特點(diǎn)，極易發(fā)生意外事故。因此，在老人住院期間，如非甲方護(hù)理不當(dāng)造成的意外傷害事故，甲方不予負(fù)責(zé)（具體甲方已在入住老人潛在意外風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)告知）。發(fā)生意外事故時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)的應(yīng)急措施，同時(shí)通知丙方，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任（為防止老人意外事故的發(fā)生， 甲方盡力采取適當(dāng)彌補(bǔ)措施）。五、對(duì)于有的患病比較復(fù)雜和嚴(yán)重的老年人需要在甲方護(hù)理治療，甲方有權(quán)請(qǐng)乙、丙雙方到上級(jí)醫(yī)院提出和制訂治療方案，甲方負(fù)責(zé)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院的治療處理意見(jiàn)，但 不負(fù)責(zé)由此產(chǎn)生的不良后果。六、由于乙丙方對(duì)甲方的工作不予認(rèn)可、不理解、刁難、不合作，甲方

4、有權(quán)解除 與乙丙雙方的合作。如乙方無(wú)法適應(yīng)集體生活、無(wú)視院方規(guī)章制度和其他原因不宜繼 續(xù)留院的情況下甲方可通知丙方帶乙方出院。七、住院老人每月未能及時(shí)交納住院及醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)停止一切服務(wù)，不承 擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。八、對(duì)入住老人實(shí)行2周試住期，在此期間，雙方均可提出解除本協(xié)議，本協(xié)議即終止。乙丙雙方必須向甲方提供乙方真實(shí)病史，如在乙方入住期間甲方發(fā)現(xiàn)乙方有 傳染病和精神病、隱瞞病情、不符合入住條件、家屬不合作者，甲方有權(quán)解除合同， 將老人退回。九、甲方根據(jù)市場(chǎng)物價(jià)變動(dòng)，在物價(jià)部門(mén)規(guī)定范圍內(nèi)有權(quán)調(diào)整住院的一切費(fèi)用。十、老人轉(zhuǎn)院或請(qǐng)假回家，原則上不留床位，需要留床位者除去伙食費(fèi)不交外， 其他

5、費(fèi)用請(qǐng)一律照交。十一、乙方病危，甲方立即搶救，通知家屬，如果病情突變，家屬趕到老人已去 世，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。十二、乙丙雙方為了老人能在甲方得到疾病的及時(shí)治療，請(qǐng)留有一定醫(yī)療備用金 在甲方，否則會(huì)給甲方用藥帶來(lái)困難，由此發(fā)生一切后果甲方不承擔(dān)責(zé)任。十三、甲方是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最基層的醫(yī)療單位：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)護(hù)理院， 如乙方病重、病危，甲方告知丙方時(shí)，如丙方不愿轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院而要求留甲方治療搶救， 甲方有權(quán)請(qǐng)丙方在病歷上簽字，發(fā)生任何意外甲方不承擔(dān)責(zé)任。乙方權(quán)利和義務(wù)：一、乙方有權(quán)享有甲方按協(xié)議規(guī)定提供的住宿、膳食及相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別的護(hù)理服 務(wù)。二、乙方入住甲方應(yīng)如實(shí)陳述自己的身體健康狀況、已診斷

6、的疾病和治療等方面 的真實(shí)情況，不得隱瞞有關(guān)病史。三、乙方在住院期間必須遵守甲方一切規(guī)章制度，不可妨礙其他老人的休息和治 療。四、對(duì)于甲方承諾的服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)質(zhì)量不滿(mǎn)意，乙方有權(quán)提出批評(píng)和建議，也可解除與甲方的合作，丙方應(yīng)予配合。五、乙方的貴重物品不得帶入院內(nèi)，如發(fā)生物品遺失，甲方不承擔(dān)責(zé)任。六、為了入住老人的安全，乙方不可以帶家用小電器在住房?jī)?nèi)使用。七、入住甲方，乙方自帶生活用品（肥皂粉、衛(wèi)生紙、尿布?jí)|及換洗衣物）。八、乙方病情需要會(huì)診、轉(zhuǎn)診、120車(chē)等費(fèi)用由乙、丙方負(fù)擔(dān)。九、乙方住院期間因乙方的原因造成他人意外傷害，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任，乙方 損壞公物要賠償。十、乙方必需按時(shí)交納住院期間一切

7、款項(xiàng)，否則甲方將停止對(duì)乙方的各種服務(wù)， 由此所產(chǎn)生后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，并可依法追回所有款項(xiàng)。十一、乙方病危甲方立即搶救，隨即通知家屬，如病情突變丙方未能及時(shí)趕到現(xiàn) 場(chǎng)乙方已死亡，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。十二、乙方入住后外出必須辦理請(qǐng)假手續(xù)，由于外出而發(fā)生不良后果責(zé)任自負(fù)。 如乙方自行外出，產(chǎn)生的一切后果責(zé)任自負(fù)。十三、甲方為最基層的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，如乙方病重、病危，甲方告知丙方轉(zhuǎn)院， 如丙方不轉(zhuǎn)院則必須在病歷上簽字確認(rèn)，發(fā)生任何事情甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。十四、乙方不得留宿他人在房間，家屬不可以享用老人住院一切待遇。丙方權(quán)利和義務(wù)：一、在乙方入住甲方期間，丙方為乙方的擔(dān)保人并履行本協(xié)議約定的義務(wù)。

8、二、丙方有權(quán)要求甲方按協(xié)議規(guī)定提供的住宿、膳食及相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別的護(hù)理服 務(wù)。同時(shí)承擔(dān)對(duì)乙方交付費(fèi)用的擔(dān)保義務(wù)。三、丙方有權(quán)了解乙方入住護(hù)理院的一切情況。四、丙方有權(quán)維護(hù)老人的住院期間生活照料以及醫(yī)療方面服務(wù)的權(quán)益。五、丙方幫助乙方每月按時(shí)交納住院的一切費(fèi)用。如拖欠乙方應(yīng)交費(fèi)用后果自負(fù)六、 丙方應(yīng)向甲方提供乙方的真實(shí)病史和有關(guān)乙方的相關(guān)情況，如有傳染病、精 神病和其它妨礙他人的有關(guān)情況，如發(fā)生上述情況，丙方應(yīng)將乙方帶回七、乙方住院期間損壞公物，請(qǐng)丙方給予甲方賠償八、丙方對(duì)于甲方的各種服務(wù)不予認(rèn)可，有權(quán)解除與甲方的合作。九、丙方應(yīng)關(guān)心乙方，經(jīng)常來(lái)院探望老人，并及時(shí)提供老人入住期間的各種生活 消耗品和必需品。特別在節(jié)假日應(yīng)探望老人、關(guān)懷老人。丙方帶給乙方的食品、藥品 及用品必須確保質(zhì)量安全，以免乙方用后發(fā)生意外，如發(fā)生意外，