心血管檢查234

1、心 臟 血 管 檢 查三、心臟叩診叩診方法1 1、病人仰臥位或坐位，平靜呼吸；2 2、間接叩診，均勻輕叩；3 3、沿肋間從外向內(nèi)、自下而上、先左后右；4 4、板指與肋間隙平行并緊貼胸壁；5 5、左界：第（6 6）、5 5、4 4、3 3、2 2肋。 右界：第4 4、3 3、2 2肋。正常心臟相對濁音界右（右（cm）肋間隙肋間隙左（左（cm）2323233.54.53456V79心濁音界各部的組成右右肋間隙肋間隙左左上腔靜脈上腔靜脈1升主動脈升主動脈2肺動脈段肺動脈段右心房右心房3左心耳左心耳6左心室左心室心濁音界改變及臨床意義1.心臟本身改變：左心室增大：主動脈瓣關(guān)閉不全 高血壓性心臟病 主動

2、脈型心臟、靴形心右心室增大：肺源性心臟病 二尖瓣狹窄心濁音界改變及臨床意義左心房與肺動脈段擴大：二尖瓣狹窄 二尖瓣狹窄型心臟 梨形心升主動脈瘤或主動脈擴張： 心底部濁音界增寬伴收縮期搏動左右心室擴大：擴張型心肌病心濁音界改變及臨床意義 心包積液： 心界向兩側(cè)擴大，隨體位改變： 坐位：三角燒瓶形 臥位：心底部濁音界增寬心濁音界改變及臨床意義2.心外因素： 大量胸腔積液、積氣：心濁音界向健側(cè)移位患側(cè)可叩不出 肺氣腫：心臟濁音界變小或叩不出 肺實變、腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大：心濁音區(qū)即無法叩出 腹腔大量積液、巨大腫瘤、妊娠后期：心臟橫位，左、右濁音界擴大。四 心臟聽診（一）心臟瓣膜聽診區(qū)1 1、 二尖瓣

3、區(qū)：心尖區(qū)（搏動最強） 第5 5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)2 2、 主動脈瓣區(qū)：有兩個聽診區(qū) 主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2 2肋間 主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3 3、4 4肋間（一）心臟瓣膜聽診區(qū)3、 肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間4、 三尖瓣區(qū)： 胸骨體下端近劍突左右聽診順序： 二尖瓣區(qū)主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 三尖瓣區(qū)。必要時應(yīng)聽腋下、頸部或背部。 （二）聽診內(nèi)容1.心率: 竇性心動過速：100次/分 生理情況：體力活動、激動興奮、進食 病理情況：發(fā)熱、貧血、甲亢、休克、 心肌炎、心功能不全、藥物 （腎上腺素、阿托品） 竇性心動過緩：60次/分（二）聽診內(nèi)容 生理情況：長期重體力勞

4、動、運動員 病理情況：顱高壓、阻黃、甲減、病竇、高血鉀、藥物（強心甙、受體阻滯劑、奎尼?。?陣發(fā)性心動過速： 160次/分 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 ：40次/分（二）聽診內(nèi)容2、 心律： 竇性心律不齊 ：呼吸性：健康青年及兒童。（吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，深呼吸時更明顯，屏住呼吸時律齊。）非呼吸性：強心甙中毒； 冠心病早期心力 衰竭 （二）聽診內(nèi)容 期前收縮：提早發(fā)生（較正常節(jié)律）； 聽診S1，不能觸及脈搏*室性、房性、房室交界性（起搏點）*二聯(lián)律、三聯(lián)律（二）聽診內(nèi)容*期前收縮常見于： 情緒激動、過勞、大量濃茶煙酒； 心臟病、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查； 藥物：強心甙、奎尼??； 電解質(zhì)紊亂：低鉀；

5、 植物神經(jīng)功能失調(diào)。（二）聽診內(nèi)容 心房顫動 ：由心房內(nèi)異位起搏點發(fā)出極高頻率的激動，或由異位激動產(chǎn)生環(huán)行運動所致。 聽診特點：心律完全不規(guī)則，快慢不一； 第一心音強弱不等且無規(guī)律； 脈搏短絀。 常見于： 二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢、孤立性房顫。 （二）聽診內(nèi)容3、心音 正常心音：1）第一心音：心室收縮開始，左、右房室 瓣驟然關(guān)閉振動。2）第二心音：心室舒張開始，半月瓣（主、 肺動脈瓣）突然關(guān)閉振動。 青少年P(guān)2A2 （二）聽診內(nèi)容3）第三心音：心室快速充盈，血液自心房快速流入心室，心室壁、房室瓣、腱索和乳頭肌振動。 *頻率低、強度弱、占時短。 *心尖部或其內(nèi)上方，用鐘行體件聽取較好。 *左側(cè)臥

6、位、深呼氣末、運動后心跳減慢時、抬高下肢、增加腹壓，可使第三心音增強。 *正常兒童及青少年中，可聽到。40歲以上聽到常提示心功能不全。（二）聽診內(nèi)容4）第四心音（心房音）：心室舒張末期，心 房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動。 * 心尖部及其內(nèi)側(cè) *如能聽到則為病理性（二）聽診內(nèi)容- -第一、二心音的區(qū)別第一、二心音的區(qū)別區(qū)別點區(qū)別點第一心音第一心音第二心音第二心音聲音特點聲音特點音強、調(diào)低、時限較長音強、調(diào)低、時限較長音弱、調(diào)高、時限較短音弱、調(diào)高、時限較短最強部位最強部位心尖部心尖部心底部心底部與心尖搏動及勁動與心尖搏動及勁動脈搏動的關(guān)系脈搏動的關(guān)系與心尖搏動同時出現(xiàn)，與與心尖搏動同時

7、出現(xiàn)，與勁動脈搏動幾乎同時出現(xiàn)勁動脈搏動幾乎同時出現(xiàn)心尖搏動之后出現(xiàn)心尖搏動之后出現(xiàn)與心動周期的關(guān)系與心動周期的關(guān)系 S1與與S2之間的間隔（收縮之間的間隔（收縮期）較短期）較短S2到下一心動周期到下一心動周期S1的的間隔（舒張期）較長間隔（舒張期）較長（二）聽診內(nèi)容 心音的改變及其臨床意義：1）心音強度的改變： 兩個心音同時改變多心外因素；兩個心音同時改變多心外因素； 一個心音明顯改變多心內(nèi)因素。一個心音明顯改變多心內(nèi)因素。 第一心音的強度第一心音的強度與心肌收縮力、心室充盈度、瓣膜的彈性及位置等因素與心肌收縮力、心室充盈度、瓣膜的彈性及位置等因素有關(guān)。有關(guān)。 第二心音的強度第二心音的強度取

8、決于主動脈和肺動脈內(nèi)壓力及半月瓣的情況。取決于主動脈和肺動脈內(nèi)壓力及半月瓣的情況。 （二）聽診內(nèi)容- -兩個心音同時改變兩個心音同時改變同時同時增強增強胸壁較薄、勞動、情緒激動胸壁較薄、勞動、情緒激動甲狀腺功能亢進癥、發(fā)熱、貧血甲狀腺功能亢進癥、發(fā)熱、貧血同時同時減弱減弱肥胖肥胖胸壁水腫、左側(cè)胸腔積液、肺氣腫胸壁水腫、左側(cè)胸腔積液、肺氣腫心包積液、縮窄性心包炎、心肌炎心包積液、縮窄性心包炎、心肌炎心肌病、心肌梗死、心功能不全及休克心肌病、心肌梗死、心功能不全及休克甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥（二）聽診內(nèi)容- -第一心音改變第一心音改變增強增強減弱減弱強弱不等強弱不等二尖瓣瓣狹窄（拍二尖瓣瓣

9、狹窄（拍擊性第一心音）擊性第一心音）二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全房顫房顫完全性房室傳導(dǎo)阻完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）滯（大炮音）P-RP-R延長延長。A-VBA-VB發(fā)熱發(fā)熱主動脈瓣關(guān)閉不主動脈瓣關(guān)閉不全狹窄全狹窄。A-VBA-VB甲亢甲亢心肌炎心肌炎早搏早搏心室肥大心室肥大心肌病心肌病心動過速心動過速心肌梗死心肌梗死心肌收縮力增強心肌收縮力增強心力衰竭心力衰竭心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱（二）聽診內(nèi)容- -第二心音改變第二心音改變影響因素影響因素增強增強減弱減弱體循環(huán)阻力體循環(huán)阻力血流量血流量A A2 2P P2 2A A2 2P P2 2高血壓病高血壓病原發(fā)性肺動脈原發(fā)性肺動脈高壓高壓低血

10、壓低血壓肺狹肺狹、肺閉肺閉主動脈粥樣硬主動脈粥樣硬化化二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄主狹、主主狹、主閉閉左心功能不全左心功能不全室間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉慢性肺心慢性肺心（二）聽診內(nèi)容2）心音性質(zhì)改變 ：鐘擺律：心肌嚴(yán)重病變，收縮力明顯減弱，第一、 二心音相似；同時因心搏加速使舒張期明顯縮短而收縮期與舒張期的時間幾乎相等，聽診第一、二心音酷似鐘擺“滴答”聲。胎心律：鐘擺律120/min，酷似胎兒心音。見于：心肌炎、心肌病、心肌梗死。 （二）聽診內(nèi)容3）心音分裂 ： 機理：三尖瓣的關(guān)閉略遲于二尖瓣0.020.03s；肺動脈瓣的關(guān)閉略遲于主動脈瓣0.03s（二）聽診內(nèi)容-第一心音分裂第一心

11、音分裂心室電活動延遲：心室電活動延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心室機械活動延遲：心室機械活動延遲：右心衰右心衰先天性三尖瓣下移畸形先天性三尖瓣下移畸形三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄左房粘液瘤左房粘液瘤生理性：生理性：兒童、青少年兒童、青少年（二）聽診內(nèi)容4、額外心音：正常心音外的聽到的附加心音（extra cardiac sound）。 與正常心音相近，構(gòu)成三音律；多為病理性；時間短。（二）聽診內(nèi)容- -收縮期額外心音收縮期額外心音 收縮早期噴射（喀收縮早期噴射（喀喇）音喇）音肺動脈收縮早期噴肺動脈收縮早期噴射音射音主動脈收縮早期噴主動脈收縮早期噴射音射音機理機理: : 血管振動、瓣膜開

12、啟振動血管振動、瓣膜開啟振動最響部位最響部位: :胸骨左緣胸骨左緣2 2、3 3肋間肋間 胸骨右緣胸骨右緣2 2、3 3肋間肋間傳導(dǎo)傳導(dǎo): :不傳導(dǎo)不傳導(dǎo)心尖部心尖部受呼吸的影響：受呼吸的影響：呼氣呼氣吸氣吸氣疾?。杭膊。悍蝿用}高壓肺動脈高壓主動脈擴張主動脈擴張原發(fā)性肺動脈擴張原發(fā)性肺動脈擴張 高血壓高血壓輕中度肺動脈瓣口輕中度肺動脈瓣口狹窄狹窄主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全（二）聽診內(nèi)容- -收縮中、晚期喀喇音收縮中、晚期喀喇音2 2）收縮中、晚期喀喇音：（腱索拍擊音）房室瓣突然緊張或腱索突然拉緊所致心外組織受心臟搏動的影響： 肋骨與肋軟骨、肋軟骨與胸骨、胸骨與劍突

13、的交接處，心包粘連、左側(cè)氣胸、縱隔氣腫及胸廓畸形等。心尖部、胸骨下段附近和心前區(qū) （二）聽診內(nèi)容二尖瓣脫垂綜合征：心尖部收縮中、晚期喀喇音伴收縮晚期雜音喀喇音喀喇音：二尖瓣脫垂入左心房，腱索驟然拉緊：二尖瓣脫垂入左心房，腱索驟然拉緊或瓣膜突然緊張或瓣膜突然緊張雜音雜音：血液返流左心房：血液返流左心房見于：二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、肥厚性見于：二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、肥厚性心肌病。心肌病。 伴收縮期雜音為病理性伴收縮期雜音為病理性 （二）聽診內(nèi)容- - 舒張期額外心音舒張期額外心音 （2）舒張期額外心音1）奔馬律 舒張期早期奔馬律 舒張晚期奔馬律 重疊型奔馬律 舒張期四音律（火車頭奔馬律）

14、2）開瓣音3）心包叩擊音4）腫瘤撲擊音（二）聽診內(nèi)容- -奔馬律奔馬律舒張早期奔馬律舒張早期奔馬律( (又稱第三心音奔馬律或室性奔馬律又稱第三心音奔馬律或室性奔馬律) )心室壁張力和順應(yīng)性差、振動增強心室壁張力和順應(yīng)性差、振動增強左室左室右室右室心尖部；呼氣末最響心尖部；呼氣末最響胸骨左緣胸骨左緣3 3、4 4肋間；吸氣末肋間；吸氣末最響最響心肌梗死、心肌炎致左心衰竭心肌梗死、心肌炎致左心衰竭肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、肺心肺心二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全致右室擴張及右心衰竭致右室擴張及右心衰竭心內(nèi)外動靜脈溝通、甲亢、貧心內(nèi)外動靜脈溝通、甲亢、貧血、

15、妊娠血、妊娠（二）聽診內(nèi)容- -舒張早期奔馬律舒張早期奔馬律 與與生理性第三心音的區(qū)生理性第三心音的區(qū)別別 舒張早期奔馬律舒張早期奔馬律生理性第三心音生理性第三心音見于見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病正常人，尤其兒童、青少年正常人，尤其兒童、青少年心率心率多多100次次/min正?；蛏月；蛏月龝r間間隔時間間隔 3個心音大致相等個心音大致相等第三距第二心音相對較近第三距第二心音相對較近性質(zhì)性質(zhì)相似相似第三心音音調(diào)較底第三心音音調(diào)較底（二）聽診內(nèi)容- -舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律 舒張晚期奔馬律（收縮期前奔馬律或房性奔馬律）舒張晚期奔馬律（收縮期前奔馬律或房性奔馬律）機制機制 心房克服左

16、室充盈阻力收縮加強心房克服左室充盈阻力收縮加強分類分類左心左心右心右心部位部位左側(cè)臥；左側(cè)臥；心尖部心尖部； 呼氣末明顯呼氣末明顯胸骨左下緣胸骨左下緣疾病疾病高心、肥厚性心肌病、主狹高心、肥厚性心肌病、主狹肺動脈瓣狹窄、肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄、肺動脈高壓心肌梗死、心肌炎心肌梗死、心肌炎肺心病、高心排血量狀態(tài)肺心病、高心排血量狀態(tài)（二）聽診內(nèi)容- -重疊型奔馬律重疊型奔馬律重疊型奔馬律：機制：心率相當(dāng)快時，使舒張期縮短，導(dǎo)致心室快速充盈與心房收縮同時發(fā)生，舒張早、晚期奔馬律相互重疊。見于：左或右心功能不全伴心動過速，風(fēng)濕熱，P-R延長心動過速以及正常人心動過速。 （二）聽診內(nèi)容- -舒張期四音律

17、舒張期四音律（火車頭奔馬律）（火車頭奔馬律）舒張期四音律（火車頭奔馬律）：機制：心率100110次/分，舒張早、晚期奔馬律同時存在、不重疊。見于：心肌??； 心力衰竭；先天性心臟病Ebstein（二）聽診內(nèi)容- -開瓣音開瓣音VS心包叩擊心包叩擊音音開瓣音開瓣音心包叩擊音心包叩擊音亦稱亦稱左房室瓣開放拍擊音左房室瓣開放拍擊音機制機制二狹，左房壓力二狹，左房壓力，二尖瓣迅速開受，二尖瓣迅速開受阻振動阻振動心包限制，心室舒張驟然停心包限制，心室舒張驟然停止，振動止，振動特點特點高調(diào)、短促、拍擊性質(zhì)高調(diào)、短促、拍擊性質(zhì)中等頻率，響度變化大中等頻率，響度變化大部位部位心尖部、胸骨左緣心尖部、胸骨左緣3、

18、4肋間、或兩者肋間、或兩者之間；傳導(dǎo)心底部、呼氣時之間；傳導(dǎo)心底部、呼氣時心前區(qū)、心尖部和胸骨下端心前區(qū)、心尖部和胸骨下端左緣左緣臨床臨床意義意義二尖瓣有彈性，分離術(shù)適應(yīng)征之一二尖瓣有彈性，分離術(shù)適應(yīng)征之一縮窄性心包炎、心包積液縮窄性心包炎、心包積液（二）聽診內(nèi)容- -幾種主要額外心音及第三心音幾種主要額外心音及第三心音比較比較第三心音第三心音舒張早期奔馬律舒張早期奔馬律二尖瓣開放拍二尖瓣開放拍擊音擊音心包叩擊音心包叩擊音最響部位最響部位心尖部或其內(nèi)上方心尖部或其內(nèi)上方心尖部或其內(nèi)上方心尖部或其內(nèi)上方心尖部和胸骨心尖部和胸骨左緣第左緣第3、4肋肋間或兩者之間間或兩者之間心尖部和胸骨下端左心尖部

19、和胸骨下端左緣處緣處最響體位最響體位左側(cè)臥位左側(cè)臥位平臥或左側(cè)臥位平臥或左側(cè)臥位平臥位或坐位平臥位或坐位體位無影響體位無影響出現(xiàn)時間出現(xiàn)時間第二心音后第二心音后0.120.18s 第二心音后約第二心音后約0.15s第二心音后約第二心音后約0.07s第二心音后約第二心音后約0.1s聲音性質(zhì)聲音性質(zhì)低調(diào)、音弱，占時低調(diào)、音弱，占時約約0.05s低調(diào)、音較響、心低調(diào)、音較響、心率快率快高調(diào)、清脆、高調(diào)、清脆、拍擊樣拍擊樣中調(diào)、有時尖銳響亮中調(diào)、有時尖銳響亮產(chǎn)生機制產(chǎn)生機制心室快速充盈期，心室快速充盈期，心房內(nèi)血液迅速進心房內(nèi)血液迅速進入，心室壁振動入，心室壁振動心室快速充盈期，心室快速充盈期，心房內(nèi)

20、血液迅速進心房內(nèi)血液迅速進入張力差的心室，入張力差的心室，心室壁振動心室壁振動病變的二尖瓣病變的二尖瓣突然開放受阻突然開放受阻或突然短暫關(guān)或突然短暫關(guān)閉，產(chǎn)生振動閉，產(chǎn)生振動心室快速充盈期，心心室快速充盈期，心室舒張被迫驟然停止，室舒張被迫驟然停止，心室壁振動心室壁振動臨床意義臨床意義30歲歲嚴(yán)重心肌損害、心嚴(yán)重心肌損害、心力衰竭、大量左至力衰竭、大量左至右分流、高心排量右分流、高心排量器質(zhì)性二狹且器質(zhì)性二狹且瓣葉活動度尚瓣葉活動度尚好好縮窄性心包炎、心包縮窄性心包炎、心包積液積液呼吸影響呼吸影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣時增強呼氣時增強呼氣末，壓迫肝臟后呼氣末，壓迫肝臟后更

21、響更響（二）聽診內(nèi)容- -人工瓣替換術(shù)后異常人工瓣替換術(shù)后異常音音（3 3）人工瓣替換術(shù)后異常音：人工生物組織瓣替換術(shù)后，一般不產(chǎn)生額外音。但人工金屬瓣替換術(shù)后則不但可引起心音的明顯改變，還可產(chǎn)生一些異常音。（二）聽診內(nèi)容- -人工瓣替換術(shù)后異人工瓣替換術(shù)后異常音常音人工二尖瓣關(guān)瓣人工二尖瓣關(guān)瓣喀喇音喀喇音球或碟撞擊球或碟撞擊金屬瓣環(huán)金屬瓣環(huán)心尖部心尖部第一心音處第一心音處響亮喀喇音響亮喀喇音人工二尖瓣開瓣人工二尖瓣開瓣喀喇音喀喇音球或碟撞擊球或碟撞擊金屬瓣環(huán)金屬瓣環(huán)胸骨左下緣胸骨左下緣似二尖瓣開似二尖瓣開放拍擊音放拍擊音人工主動脈瓣開人工主動脈瓣開瓣喀喇音瓣喀喇音球或碟撞擊球或碟撞擊金屬瓣環(huán)

22、金屬瓣環(huán)心底心尖部心底心尖部第一心音后第一心音后響亮喀喇音響亮喀喇音人工主動脈瓣關(guān)人工主動脈瓣關(guān)瓣喀喇音瓣喀喇音球或碟撞擊球或碟撞擊金屬瓣環(huán)金屬瓣環(huán)心底部心底部第二心音處第二心音處響亮喀喇音響亮喀喇音5 心臟雜音 定義：心音以外出現(xiàn)的、不同頻率、強度、持續(xù)時間較長的夾雜聲音。 與心音分開、與心音連續(xù)、完全掩蓋心音。 心臟瓣膜病、先天性心臟病診斷。 5 心臟雜音 產(chǎn)生機制 ：心臟血管結(jié)構(gòu)或血液動力學(xué)異常改變，引起湍流場（漩渦），使心壁或血管壁振動。1）血流加速：正常人運動后、發(fā)熱、貧血、甲亢。2）瓣膜口、大血管通道狹窄： 器質(zhì)性：二狹、主狹、肺狹； 相對性：心室腔或大血管擴大所致的瓣膜口 相對狹

23、窄。5 心臟雜音3）瓣膜關(guān)閉不全： 器質(zhì)性: 風(fēng)濕性二閉、主閉 ； 相對性：擴張型心肌病、冠心病、主動脈硬化、高血壓病。 4）異常通道：室間隔缺損、 動脈導(dǎo)管未閉、 動靜脈瘺5）心腔內(nèi)漂浮物：心內(nèi)膜炎贅生物 、腱索斷裂6）血管腔擴大：動脈瘤5.5.心臟雜音 心臟雜音的特性：最響部位最響部位、出現(xiàn)時期出現(xiàn)時期、性質(zhì)性質(zhì)、強度強度、傳導(dǎo)方向傳導(dǎo)方向，以及雜音與體位體位、呼吸呼吸、運動運動的關(guān)系來分析判斷雜音的臨床意義1）最響部位：病變相應(yīng)瓣膜雜音最響。2）出現(xiàn)的時期： 根據(jù)雜音出現(xiàn)的時期，可分為： 收縮期雜音： S1、S2之間； 舒張期雜音：S2、下一S1之間； 連續(xù)性雜音：連續(xù)出現(xiàn)在收縮期和舒張

24、期； 雙期雜音：收縮期和舒張期均出現(xiàn)，但不連續(xù)； 5.5.心臟雜音根據(jù)雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚可進一步分為： 早、中、晚期、全期雜音 。舉例： 二閉的收縮期雜音： 整個收縮期，遮蓋S1S1甚至S2S2。 二狹的舒張期雜音：舒張中晚期。 主閉的舒張期雜音: : 舒張早、早中、全期。 肺狹的收縮期雜音：收縮中期雜音。 動脈導(dǎo)管未閉：連續(xù)性雜音。5.5.心臟雜音在臨床上，舒張期雜音、連續(xù)性雜音均為病理性，而收縮期雜音可能為功能性。 3）雜音的性質(zhì)：器質(zhì)性粗糙；功能性柔和。舉例：心尖區(qū) 粗糙的 吹風(fēng)樣 全收縮期雜音：二閉。 部位部位 性質(zhì)性質(zhì) 性質(zhì)性質(zhì) 出現(xiàn)的時期出現(xiàn)的時期心尖區(qū) 隆隆樣 舒張中

25、晚期雜音：二狹。部位部位 性質(zhì)性質(zhì) 出現(xiàn)的時期出現(xiàn)的時期5.5.心臟雜音心尖區(qū) 柔和而高調(diào)的 吹風(fēng)樣 收縮期雜音：相對性二閉。 部位部位 性質(zhì)性質(zhì) 性質(zhì)性質(zhì) 出現(xiàn)的時期出現(xiàn)的時期主二聽診區(qū) 嘆氣樣 舒張期雜音：主閉。部位部位 性質(zhì)性質(zhì) 出現(xiàn)的時期出現(xiàn)的時期胸骨左緣第2肋間及其附近 機器聲樣 連續(xù)性雜音：動脈導(dǎo)管未閉樂音樣雜音（海鷗或鴿鳴樣）：感染性心內(nèi)膜炎、 梅毒性主閉不全5.5.心臟雜音 4）強度和形態(tài)： 相關(guān)因素：狹窄程度：狹窄越重雜音越強。極度狹窄時雜音減弱消失。血流速度：血流速度越快雜音越強。狹窄口兩側(cè)壓力差：壓力差越大雜音越強。狹窄口兩側(cè)壓力差和心肌收縮力有關(guān)。狹窄口兩側(cè)壓力差和心肌

26、收縮力有關(guān)。胸壁厚?。盒乇谠奖‰s音越強。 5.5.心臟雜音收縮(舒張)期雜音強度分級（ Levine6級法）：1級-雜音很弱，占時很短，初次聽診不易發(fā)覺，須仔細(xì)聽診才能聽到。2級-較易聽到的弱雜音，初聽時即被發(fā)覺。3級-中等響亮的雜音，不太注意聽時也可聽到。4級-較響亮的雜音，常伴有震顫。5.5.心臟雜音5級-很響亮的雜音，震耳，聽診器如離開胸壁則聽不到，均伴有震顫。6級-極響亮，聽診器稍離胸壁時亦可聽到，有強烈的震顫。5.5.心臟雜音 雜音強度表示法：舉例：“2/62/6級收縮期雜音”、“4/64/6級收縮期雜音”3/63/6級和以上收縮期雜音多為器質(zhì)性。雜音強度不一定與病變嚴(yán)重程度成正比。

27、舒張期雜音的強度一般不分級。同樣方法分級：分輕、中、重分級。 5.5.心臟雜音 雜音的形態(tài)：心動周期中雜音強度的變化規(guī)律。遞減型雜音：主閉的舒張期雜音；遞增型雜音：二狹的舒張中晚期雜音；遞增- -遞減型（菱形）雜音：主狹的收縮期雜音；大菱形雜音：動脈導(dǎo)管未閉；一貫型雜音：二閉的收縮期雜音；5.5.心臟雜音5）傳導(dǎo)方向： 雜音常沿著產(chǎn)生該雜音的血流方向傳導(dǎo)，亦可借周圍組織向外擴散。 雜音越響，傳導(dǎo)的范圍越廣。 不同的雜音有不同的傳導(dǎo)方向。(見表) 5.心臟雜音- 5）傳導(dǎo)方向：雜音雜音 出現(xiàn)的時期出現(xiàn)的時期最響的聽診部位最響的聽診部位 傳導(dǎo)方向傳導(dǎo)方向二閉二閉收縮期收縮期心尖部心尖部 左腋下及左

28、肩胛下角左腋下及左肩胛下角主閉主閉舒張期舒張期主動脈瓣區(qū)第二聽診區(qū)主動脈瓣區(qū)第二聽診區(qū) 胸骨下端或心間部胸骨下端或心間部主狹主狹收縮期收縮期主動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū) 右側(cè)胸骨上窩及頸部右側(cè)胸骨上窩及頸部肺閉肺閉舒張期舒張期肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū) 胸骨左緣第胸骨左緣第3肋間肋間二狹二狹舒張期舒張期局限于心尖部局限于心尖部 肺狹肺狹收縮期收縮期局限于胸骨左緣第局限于胸骨左緣第2肋間肋間 室缺室缺收縮期收縮期 局限于胸骨左緣第局限于胸骨左緣第3、4肋間肋間 三尖瓣三尖瓣 局限于胸骨體下端近劍局限于胸骨體下端近劍突突 5.心臟雜音 雜音傳導(dǎo)越遠，聲音越弱，但雜音的性質(zhì)仍保持不變； 兩瓣膜區(qū)不同性質(zhì)和（或）不

29、同時期雜音：兩瓣膜同時有病變。 兩部位同性質(zhì)、同時期雜音（寸移法）： 若雜音逐漸減弱，雜音最響處瓣膜病變； 若雜音逐漸減弱，但移近另一瓣膜區(qū)又 增強，兩個瓣膜均有病變。 5.心臟雜音6）與體位的關(guān)系： 二狹舒張中晚期隆隆樣雜音：左側(cè)臥位更明顯 主閉不全舒張期潑水樣雜音：上半身前傾坐位更明顯 肺、二尖、三尖瓣關(guān)閉不全舒張期雜音：仰臥位更明顯5.心臟雜音 主狹、二閉不全、主閉不全雜音： 仰臥/ /下蹲位迅速起立雜音減輕 肥厚性梗阻型心肌病雜音： 仰臥/ /下蹲位迅速起立雜音增強下蹲減弱5.心臟雜音7）與呼吸的關(guān)系：深吸氣時：右心排血量較左心增加；且心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位，三尖瓣更接近胸壁，導(dǎo)致三尖瓣

30、、肺動脈瓣增強。深呼氣時：肺循環(huán)血液更多流入左心；且心臟沿長軸逆鐘向轉(zhuǎn)位，二尖瓣更接近胸壁，導(dǎo)致二尖瓣、主動脈瓣雜音增強。深吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣（Valsalva動作）：胸腔內(nèi)壓增加，回心血量減少，則二閉不全雜音減弱，肥厚梗阻型心肌病雜音增強。 5.心臟雜音 7）與運動的關(guān)系： 運動后心率加快，增加循環(huán)流量及流速，可使瓣膜狹窄所致雜音增強。5.心臟雜音（3）各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義收縮期雜音：1）二尖瓣區(qū)：2）主動脈瓣區(qū)：3）肺動脈瓣區(qū)：4）三尖瓣區(qū)：5）其他部位收縮期雜音：二尖瓣收縮期雜音器質(zhì)性器質(zhì)性相對性相對性功能性功能性風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕性心瓣膜病高血壓性心臟病高血壓性心臟病運動運動

31、 發(fā)熱發(fā)熱二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂急性風(fēng)濕熱急性風(fēng)濕熱貧血貧血 妊娠妊娠冠心病乳頭肌功能不全冠心病乳頭肌功能不全擴張型心肌病擴張型心肌病甲亢甲亢嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血吹風(fēng)樣吹風(fēng)樣 粗糙粗糙 3/6級以上級以上吹風(fēng)樣吹風(fēng)樣 柔和柔和 3/6級以下級以下吹風(fēng)樣吹風(fēng)樣 柔和柔和 2/6級或以下級或以下遞減型遞減型 全收縮期全收縮期 掩蓋掩蓋S1左腋下傳導(dǎo)左腋下傳導(dǎo) 吸氣減弱吸氣減弱傳導(dǎo)不明顯傳導(dǎo)不明顯局限局限 不傳導(dǎo)不傳導(dǎo) 病病因去除消失因去除消失呼氣增強呼氣增強 左側(cè)臥位清楚左側(cè)臥位清楚主動脈瓣區(qū)收縮期雜音器質(zhì)性器質(zhì)性相對性相對性病病因因各種病因各種病因主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化高血壓性心臟病高血壓性心臟

32、病噴射性噴射性 響亮粗糙響亮粗糙 遞增遞增-遞遞減型減型柔和或粗糙柔和或粗糙沿大血管向頸部傳導(dǎo)沿大血管向頸部傳導(dǎo)收縮期震顫收縮期震顫 早期噴射音早期噴射音第二心音減弱第二心音減弱第二心音增強第二心音增強特點肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音器質(zhì)性器質(zhì)性相對性相對性功能性功能性先天性先天性二狹、房間隔缺二狹、房間隔缺損所致?lián)p所致健康兒童與青年健康兒童與青年肺動脈高壓、擴肺動脈高壓、擴張張發(fā)熱、貧血、甲發(fā)熱、貧血、甲亢亢響亮粗糙響亮粗糙 遞增遞減遞增遞減型型 3/6級以上級以上時限短時限短柔和較弱柔和較弱 臥位吸臥位吸氣明顯氣明顯收縮期震顫收縮期震顫 收縮早收縮早期噴射音期噴射音坐位減弱或消失坐位減弱或消失第二

33、心音減弱第二心音減弱第二心音增強第二心音增強三尖瓣區(qū)收縮期雜音 相對性：二狹伴右心衰 吹風(fēng)樣 全期 遞減性 吸氣增強 器質(zhì)性：極少見其他部位收縮期雜音 室間隔缺損：胸骨左緣第3、4肋間 響亮粗糙 常伴震顫 心前區(qū)廣泛傳導(dǎo) 不傳 左腋下 梗阻性肥厚型心肌?。?胸骨左緣第3、4肋間 不傳左腋下5.心臟雜音（3）各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義舒張期雜音：1）二尖瓣區(qū)：2）主動脈瓣區(qū)：3）肺動脈瓣區(qū)：4）三尖瓣區(qū)：5.心臟雜音-二尖瓣區(qū)舒張期雜音（二狹）二尖瓣區(qū)舒張期雜音（二狹）器質(zhì)性器質(zhì)性相對性相對性疾疾病病風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病主閉不全所致二尖瓣開放主閉不全所致二尖瓣開放不良不良心尖部隆隆樣中晚期心尖部

34、隆隆樣中晚期左心室擴大左心室擴大 二尖瓣口流二尖瓣口流量增加量增加 特特點點 遞增型遞增型 音調(diào)低音調(diào)低 局限局限柔和柔和 中期中期左側(cè)臥位呼氣末清楚左側(cè)臥位呼氣末清楚奧奧- -弗弗（Austin FlintAustin Flint）雜音雜音伴伴S1S1亢進亢進 二尖瓣開放拍擊音二尖瓣開放拍擊音和舒張期震顫和舒張期震顫肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)S2S2亢進及分裂亢進及分裂5.心臟雜音-主動脈瓣區(qū)舒張期雜音主動脈瓣區(qū)舒張期雜音(主閉主閉)器質(zhì)性器質(zhì)性相對性相對性疾疾病病風(fēng)濕性風(fēng)濕性高血壓高血壓主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化升主動脈或左室擴張升主動脈或左室擴張梅毒梅毒二葉式主動脈瓣二葉式主動脈瓣馬方綜合癥

35、馬方綜合癥特發(fā)性主動脈瓣脫垂特發(fā)性主動脈瓣脫垂特特點點嘆氣樣嘆氣樣 遞減型遞減型 主二區(qū)清楚主二區(qū)清楚 柔和柔和 時限較短時限較短可傳至胸骨下端左側(cè)或心尖部可傳至胸骨下端左側(cè)或心尖部主動脈瓣區(qū)最清楚主動脈瓣區(qū)最清楚前傾坐位深吸氣末屏氣易聽到前傾坐位深吸氣末屏氣易聽到A2亢進亢進伴伴A2減弱及周圍血管征減弱及周圍血管征5.心臟雜音-肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音：肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音：3）肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音： 相對性關(guān)閉不全引起，器質(zhì)性罕見。 常見：二尖瓣狹窄、肺心病 頻率高、嘆氣樣、遞減型、臥位吸氣末增強，伴P2增強。稱為格-斯（Graham-steell）雜音。 胸骨左緣2、3肋間 傳至第4肋間5.

36、心臟雜音-三尖三尖瓣區(qū)舒張期雜音：瓣區(qū)舒張期雜音：4) 三尖瓣區(qū)舒張期雜音:相對性狹窄所致；器質(zhì)性少見。 5.心臟雜音-連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉動靜脈瘺動靜脈瘺冠狀動脈瘤破裂冠狀動脈瘤破裂血液不斷從主動脈進入肺動脈產(chǎn)生湍流場血液不斷從主動脈進入肺動脈產(chǎn)生湍流場有急性病史有急性病史連續(xù)、粗糙、類似機器轉(zhuǎn)動的聲音（機器聲連續(xù)、粗糙、類似機器轉(zhuǎn)動的聲音（機器聲樣雜音）樣雜音）雜音柔和雜音柔和胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間及其附近向左鎖骨下與左頸肋間及其附近向左鎖骨下與左頸部傳導(dǎo)部傳導(dǎo)S1后開始后開始 遞增型遞增型 收縮晚期達高峰收縮晚期達高峰 與與S2連續(xù)連續(xù)舒張早中期遞減舒張早中期

37、遞減 掩蓋掩蓋S2 常伴連續(xù)性震顫常伴連續(xù)性震顫5.心臟雜音連續(xù)性雜音應(yīng)與雙期性雜音區(qū)別連續(xù)性雜音應(yīng)與雙期性雜音區(qū)別雙期性雜音雙期性雜音連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音一個瓣膜區(qū)同時出現(xiàn)一個瓣膜區(qū)同時出現(xiàn)收縮期與舒張期之間有一間歇收縮期與舒張期之間有一間歇無間歇無間歇雜音性質(zhì)多不相同雜音性質(zhì)多不相同雜音性質(zhì)相同雜音性質(zhì)相同5.5.心臟雜音病理性雜音：由瓣膜器質(zhì)性損害或心血管由先天性或后天性的變異產(chǎn)生的雜音。相對性雜音：由心臟大血管擴張所致的瓣膜相對性狹窄或關(guān)閉不全所產(chǎn)生，屬病理性的范疇。生理性雜音：心臟大血管均無器質(zhì)性病變的健康人中所出現(xiàn)的雜音。 6.6.心包摩擦音6.6.心包摩擦音定義：心包炎時，纖維蛋

38、白沉積，心臟舒縮過程粗糙的臟層與壁層心包互相摩擦傳至胸壁。發(fā)生：感染性心包炎（結(jié)核性、化膿性） 急性非特異性心包炎 非感染性心包炎（風(fēng)濕性病變、急性心肌梗死、尿毒癥、心包原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡） 6.6.心包摩擦音特點：粗糙 高音調(diào) 似指腹摩擦耳廓； 胸骨左緣3、4肋間； 聽診器向胸部加壓摩擦音增強； 坐位稍前傾、深呼氣后屏氣易聽； 心包積液多時可消失； 收縮期較明顯； 與呼吸無關(guān) 。6.6.心包摩擦音心包胸膜摩擦音：胸膜炎累及壁層心包或壁層心包發(fā)炎累及胸膜。心臟左下界或心尖部最清楚；深吸氣更明顯；屏住呼吸和呼吸時均可聽到。 五血管檢查五血管檢查視診視診（一）視診： 1 1手背淺靜脈

39、充盈情況的檢查： 病人坐/ /臥位，一手置右心房同水平（坐位平第4 4肋軟骨，臥位平腋中線），以肩關(guān)節(jié)為軸心逐漸上舉至一定高度，可見手背靜脈充盈逐漸消失。此時，該手上舉的垂直距離即大約為靜脈壓的高度。 僅對估計已有靜脈壓增高者（右心功能不全、滲出性或縮窄性心包炎、上腔靜脈梗阻等）的靜脈壓增高程度，有一定參考價值。 五血管檢查視診視診2肝頸靜脈返流征（腹頸靜脈回流征）:半臥位，手掌固定按壓病人臍周，患者頸靜脈充盈度增加為陽性。 提示：肝臟淤血、右心功能不全、滲出性或縮窄性心包炎 機制：腹壓增高，肝臟間接受壓，下腔靜脈和右心房回流血量增加，但右心房淤血或右心室舒張受限，因而頸靜脈血量增多、充盈更明

40、顯。 五血管檢查視診視診3毛細(xì)血管搏動征：用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜，如見到紅白交替的、與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象為陽性。 見于：主閉、其他脈壓增大的疾?。ㄖ匕Y貧血、 甲亢） 五血管檢查-觸診觸診（二）觸診： 選擇較淺表的動脈（橈、顳、耳前、肱、股、足背）。食、中、無名指指腹互相靠攏，平放于動脈。對比兩側(cè)橈動脈大小、出現(xiàn)時間。 兩側(cè)橈動脈強弱大小不等：上肢無脈型多發(fā)性大動脈炎； 左側(cè)橈動脈出現(xiàn)可能較右側(cè)晚：主動脈弓動脈瘤。 注意速率、節(jié)律、緊張度、動脈壁的情況以及脈波的形狀。 五血管檢查-觸診觸診1水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力。脈搏圖上可見脈波驟起達到

41、高于正常的高度，其頂峰持續(xù)時間極短，降支驟然下陷。 左心室排血時，周圍動脈充盈阻力極低。病人收縮壓增高或偏高，舒張壓降低而脈壓增大。 常見：主閉不全、發(fā)熱、甲亢、嚴(yán)重貧血、動脈導(dǎo)管未閉等。 高舉患者上肢并緊握其手腕掌面更易觸知。 五血管檢查-觸診觸診2交替脈：節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)。測量血壓時?？捎龅捷p搏與重搏間有530mmHg的壓力差。 可能機制:心室肌收縮不協(xié)調(diào)（部分心肌纖維收縮、部分仍處于相對不應(yīng)期，故產(chǎn)生弱脈；全部心肌收縮則產(chǎn)生強脈。 見于：高心、急性心梗、主閉不全。 五血管檢查-觸診觸診3重搏脈：正常脈波的降支上可見一切跡（代表主動脈瓣關(guān)閉），其后有一小波。某些病理情況下，此波增高而

42、可以觸及。 可能機制: :在血管緊張度降低，心室舒張早期主動脈瓣關(guān)閉。主動脈內(nèi)一部分血液向后沖擊已關(guān)閉的主動脈瓣，由此產(chǎn)生的沖動使重復(fù)上升的脈波增高而被觸及。 見于：傷寒、引起周圍血管松弛、阻力降低的疾病五血管檢查-觸診觸診4 4奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失。見于：心包積液和縮窄性心包炎（心包填塞重要體征）喉部狹窄和重度支氣管哮喘。不甚明顯的奇脈只有在聽診血壓時方能發(fā)現(xiàn)：即在呼氣時聽到的動脈音在吸氣時減弱或消失，或收縮壓在吸氣期較呼氣期降低10mmHg10mmHg以上。五血管檢查-觸診觸診 機制：與左心室搏出量的變化有關(guān)。正常人吸氣時肺循環(huán)血容量增加，體循環(huán)血液向右心回流亦相應(yīng)增加，右心排血

43、量增加，故從肺循環(huán)回到左心的血量并無明顯改變，周圍脈搏的大小無明顯變化。 五血管檢查（觸診） 心包填塞時，吸氣使胸腔負(fù)壓增加，血液貯留在肺血管內(nèi)；而心包填塞使心臟舒張受限，致體循環(huán)的血液向右心室回流不能相應(yīng)地增加，右心室排血量不足以補償肺血容量的增加，使肺靜脈血回到左心部分減少，出現(xiàn)吸氣時脈搏減弱或消失。 此外，吸氣時膈肌下降，牽扯緊張的心包，使心包腔內(nèi)壓力更加增高，左心室充盈進一步減少而致脈搏減弱。五血管檢查-觸診觸診無脈（脈搏消失）：見于：嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動脈炎、血栓閉塞性脈管炎、主動脈縮窄（下肢減弱消失）五血管檢查-聽診聽診1.正常動脈音：在頸動脈及鎖骨下動脈上可聽到相當(dāng)于S1與S2的

44、兩個聲音。2.槍擊音：主閉不全時，將聽診器體件放在肱動脈或股動脈處，可聽到“嗒-、嗒-”音。是由于：脈壓增大使脈波沖擊動脈壁。杜（Duroziez）氏雙重雜音：如再稍加壓力，則可聽到收縮期與舒張期雙重雜音。脈壓增大血流往返于聽診器體件所造成的人工動脈狹窄處所引起的。有時在甲亢、高熱、貧血的病人，亦可聽到槍擊音擊杜氏雙重雜音。 五血管檢查-聽診聽診3.其他血管雜音：甲亢腫大甲狀腺：病理性動脈雜音，連續(xù)性，收縮期較強。主動脈瘤：相應(yīng)部位收縮期雜音。動靜脈瘺：病變部位連續(xù)性雜音。主動脈狹窄：收縮期雜音可傳至右側(cè)頸動脈處。多發(fā)性大動脈炎上肢無脈癥型：兩側(cè)鎖骨上及頸后 三角區(qū)聽到收縮期雜音。五血管檢查-

45、聽診聽診腎動脈狹窄：腰背部及腹部收縮期雜音。主動脈縮窄：背部脊柱左側(cè)聽到收縮期雜音。五血管檢查（四）周圍血管征：都是由脈壓增大所致。常見于主閉不全，亦可見于發(fā)熱、貧血及甲亢等。 頭部隨脈搏呈節(jié)律性點頭運動；頸動脈搏動明顯；毛細(xì)血管搏動征；水沖脈、槍擊音及杜氏雙重雜音。六、常見循環(huán)系統(tǒng)病變體征病病變變視診視診觸診觸診叩診叩診聽診聽診二二狹狹二尖瓣面二尖瓣面容，心尖容，心尖搏動向左搏動向左移移 心尖搏動心尖搏動向左移，心向左移，心尖部可觸及尖部可觸及舒張期震顫舒張期震顫心濁音界早期心濁音界早期向左，以后向向左，以后向右擴大，心腰右擴大，心腰部膨出，心濁部膨出，心濁音區(qū)呈梨形音區(qū)呈梨形心尖部第一心音亢進，心尖部較心尖部第一心音亢進，心尖部較局限的遞增型隆隆樣舒張中晚期局限的遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音，可伴開瓣音，肺動脈瓣區(qū)雜音，可伴開瓣音，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、分裂，肺動脈瓣第二心音亢進、分裂，肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音，右房室瓣區(qū)收縮區(qū)舒張期雜音，右房室瓣區(qū)收縮期雜音期雜音二二閉閉不不全全心尖搏動心尖搏動向左下移向左下移位位心尖搏動向心尖搏動向左下移位，左下移位，常呈抬舉性常呈抬舉性心濁音區(qū)向左心濁音區(qū)向左下擴大，后期下擴大，后期亦可向右擴大亦可向右擴大心尖部第一心音減弱，心尖部有心尖部第一心音減弱，心尖部有3/6級或以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收級或以上