第二篇病案管理規(guī)范

1、第二篇 病案管理規(guī)范根據(jù)國務(wù)院頒發(fā)的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（以下簡稱規(guī)定）和醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理暫行辦法等制定本工作規(guī)范細(xì)則。第一章 病案管理組織基本要求第一節(jié) 病案管理組織架構(gòu)和職責(zé)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專門病案管理人員或組織機(jī)構(gòu)，應(yīng)有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管病案管理工作，縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病案管理委員會。病案科（室）具有業(yè)務(wù)管理與行政管理的雙重職能，并根據(jù)具體業(yè)務(wù)情況設(shè)置專業(yè)組。病案科（室）應(yīng)設(shè)主任或負(fù)責(zé)人1 人，具有衛(wèi)技或信息管理等相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱的工作人員應(yīng)占50%以上。一、病案管理委員會的組織架構(gòu)及工作制度（一 ） 病案管理委員會由醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長、臨

2、床科室、護(hù)理、醫(yī)技等科室的專家、病案科主任及相關(guān)職能處室的領(lǐng)導(dǎo)組成。（二 ） 病案管理委員會應(yīng)定期召開會議，每年至少一至兩次，討論有關(guān)病案書寫和病案管理中存在的問題，形成的決議報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后成為醫(yī)院工作的決定，會議要有記錄。（三 ） 病案科（室）主任為委員會的委員，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會的決定。病案科（室）為委員會的辦事機(jī)構(gòu)。（四 ）有關(guān)病案及管理的重大問題病案科（室） 主任可隨時(shí)提請委員會主任召開委員會議。二、病案管理委員會職責(zé)（一 ）調(diào)查了解病歷書寫、病案管理存在的問題，提出解決的方案和建議。（二 ）定期聽取病案科（室）對病案管理情況的報(bào)告。（三 ）建議、制定有關(guān)病案管理的規(guī)章制度，監(jiān)督病案管理制

3、度及醫(yī)院決議的實(shí)施情況。（四 ）審批申報(bào)新制定的病案表格（包括電子病歷表格），監(jiān)控病案表格內(nèi)容、項(xiàng)目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要求。（五 ） 組織病案書寫和病案管理制度的教育培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床書寫病案，遵守病案管理的有關(guān)規(guī)定。（六 ）檢查及考核病案的質(zhì)量（紙質(zhì)病案或電子病案）并提出獎(jiǎng)懲意見。（七 ）協(xié)助和加強(qiáng)病案科（室）與各科間的聯(lián)系，推進(jìn)互相間的密切協(xié)作。三、職能部門病案管理的職責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)職能部門應(yīng)制定相關(guān)制度，通過有效的措施促進(jìn)病案管理質(zhì)量的不斷提高。四、病案科（室）的職責(zé)（一 ）貫徹執(zhí)行國家、衛(wèi)生部頒發(fā)的法律法規(guī)。（二 ） 貫徹執(zhí)行本單位病案管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，制定崗位職責(zé)

4、（包括工作名稱、工作人員負(fù)責(zé)的部門工作，主要的工作目標(biāo)、完成的工作標(biāo)準(zhǔn)，工作功能間的相互關(guān)系及合理的工作流程。（三 ）負(fù)責(zé)病歷資料的收集、整理、歸檔、存儲、借閱供應(yīng)、疾病與手術(shù)分類、索引登記、病案復(fù)印、電子病歷管理、信息提供，并做好保密工作。（四 ）參與病歷書寫及有關(guān)事項(xiàng)的教育培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師寫好病歷、用好病案。（五 ）協(xié)助醫(yī)院有關(guān)管理部門做好病案質(zhì)量的監(jiān)控工作。（六 ）負(fù)責(zé)歸檔病歷的各種醫(yī)技護(hù)文件的審查，避免重復(fù)印刷和資源浪費(fèi)。（七 ） 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對病案首頁進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理，逐步開展電子計(jì)算機(jī)全面管理病案的研究及應(yīng)用。（八 ）負(fù)責(zé)病案管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，不斷提高人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。（九 ）

5、 定期向病案管理委員會匯報(bào)病案管理存在的問題，每年一次向病案管理委員會及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提交病案管理的工作報(bào)告。五、臨床科室病案管理的職責(zé)（一 ）在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。（二 ）病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢查報(bào)告），醫(yī)學(xué)影像、檢查資料等檢查結(jié)果后24 小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。（三 ）醫(yī)務(wù)人員必須按照病案管理的有關(guān)規(guī)定權(quán)限內(nèi)使用病案，臨床科室應(yīng)設(shè)置1 2個(gè)病歷質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，負(fù)責(zé)對所在科室病歷形成中的環(huán)節(jié)質(zhì)量和出院時(shí)終末質(zhì)量的檢查。第二節(jié) 病案科（室）的設(shè)置、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一 ）專業(yè)功能：病歷的收集整理、借閱歸檔、姓名索引、疾病及手術(shù)分類、病案復(fù)印。（二 ）人員：按床位和

6、工作量配備，100 床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少有1 人具有衛(wèi)技或信息管理等相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱人員。（三 ）建筑與設(shè)備：建筑：有工作間和獨(dú)立的病案庫房。設(shè)備：病案架書柜工具書辦公桌椅裝訂機(jī)計(jì)算機(jī)打印機(jī)復(fù)印機(jī)電話有條件的應(yīng)配備現(xiàn)代化病案信息管理的其它設(shè)備。（四 ）規(guī)章制度：應(yīng)有人員崗位職責(zé)和技術(shù)操作流程。二、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一 ）專業(yè)功能：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基礎(chǔ)上增設(shè)病案質(zhì)量監(jiān)控組。（二 ）人員：按床位和工作量配備，500 床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少有3 名具有衛(wèi)技或信息管理等相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱人員，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)具備中級或以上職稱人員擔(dān)任。（三 ）建筑與設(shè)備：建筑：有獨(dú)立的辦公室和閱覽室、病案庫房。設(shè)備：病案架書柜電話

7、辦公桌椅裝訂機(jī)工具書打印機(jī)復(fù)印機(jī)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)有條件的應(yīng)配備現(xiàn)代化病案信息管理的其它設(shè)備。（四 ）規(guī)章制度：具備人員崗位職責(zé)和技術(shù)操作流程。三、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一 ）專業(yè)功能：可在縣（區(qū)）醫(yī)院基礎(chǔ)上增加電子病歷管理組。（二 ）人員：按床位和工作量配備，500床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每100 床位至少配備1 名具有衛(wèi)技及信息管理等相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱人員。1、各專業(yè)組組長應(yīng)具備中級（含中級）以上職稱。2、科主任應(yīng)具有副高級或以上職稱。3、有大專以上學(xué)歷和/或技師以上職稱的人員應(yīng)占科室總?cè)藬?shù)80%以上。（三 ）建筑與設(shè)備：建筑：有獨(dú)立的辦公室、病案閱覽室、病案庫房。設(shè)備：在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，增加信息化病案管理

8、的設(shè)施。（四 ）規(guī)章制度：具備人員崗位職責(zé)和技術(shù)操作流程。第三節(jié) 病案科（室）的技術(shù)與質(zhì)量要求一、技術(shù)要求（一 ）各工作環(huán)節(jié)（含病人出入院登記、病案質(zhì)量檢查、疾病與手術(shù)操作分類編碼、檢索、病案歸檔借閱、示蹤系統(tǒng)）應(yīng)有計(jì)算機(jī)輔助管理。（二 ）病案工作院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)化。（三 ）具備與病案管理和統(tǒng)計(jì)相關(guān)的計(jì)算機(jī)軟件。（四 ）科學(xué)的病案管理工作流程。（五 ）應(yīng)用ICD 10進(jìn)行疾病分類。（六 ）應(yīng)用ICD 9 CM 3 進(jìn)行手術(shù)操作分類。（七 ）承擔(dān)疾病信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)培訓(xùn)。（八 ）承擔(dān)相關(guān)科研課題（供選擇）。（九 ）病案質(zhì)量監(jiān)控。二、質(zhì)量要求（一 ）對出院病歷集中統(tǒng)一管理，出院病歷72小時(shí)

9、回收率100%（二）疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率 95%（三）首頁計(jì)算機(jī)錄入正確率98%（四）出院病歷質(zhì)量抽查率 30%（ 五） 住院病歷準(zhǔn)確提取率100%（ 六） 門診病歷準(zhǔn)確提取率98%（病人自行保管的除外）（ 七） 病人姓名索引準(zhǔn)確率100%（八）出院病案排序正確率98%（ 九） 出院病案裝訂正確率100%（ 十） 出院病案歸檔正確率100%（ 十一） 病案借閱歸還率100%（ 十二） 病案示蹤卡正確填寫率100%（ 十三） 病案遺失率0（ 十四） 病案工作計(jì)算機(jī)應(yīng)用率100%（十五）病案檢索滿意率95%第二章 病案管理細(xì)則第一節(jié) 門診病歷的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立門（急）診病歷，實(shí)施電子病

10、歷管理者可不打印紙質(zhì)門（急）診病歷。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管門（急）診病歷（ 一 ） 設(shè)立專職管理部門或由有關(guān)?？曝?fù)責(zé)保管。（ 二 ） 實(shí)施門（急）診病歷編號制度。（三 ） 患者就診時(shí)，由專責(zé)保管部門指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診時(shí)，由專責(zé)保管部門指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。（ 四 ） 在患者每次診療活動結(jié)束后24 小時(shí)內(nèi)，其門（急）診病歷由保管機(jī)構(gòu)收回。（ 五 ） 門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具24 小時(shí)內(nèi)由專人負(fù)責(zé)整理歸入其門（急）診病歷。（ 六 ） 門（急）診病歷的保存時(shí)間自患者最后就診之日起不少于15 年。（ 七 ） 實(shí)施門（急）診電子病歷的

11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用電子數(shù)據(jù)保存方式。二、患者保管門（急）診病歷（ 一 ） 制定門（急）診病歷由患者保管規(guī)定。（ 二 ） 在門（急）診病歷封底印制“患者自行保管門（急）診病歷須知”。（ 三 ） 實(shí)施門（急）診電子數(shù)據(jù)保存方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對有需要的患者提供復(fù)制病歷。第二節(jié) 住院病歷的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為住院患者建立住院病歷，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；建立住院病歷編號制度。符合電子病歷管理要求者，可不打印紙質(zhì)病歷。一、運(yùn)行病歷管理（一 ） 病歷存放于專用病歷柜中，妥善保存，除涉及患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員外，其他人員不得查閱病歷。（二 ） 病歷因復(fù)印、會診、輔助檢查等需要帶離病區(qū)時(shí)，由專人負(fù)責(zé)攜帶和保管

12、并做好登記。（三 ）病人出院后72小時(shí)內(nèi)， 經(jīng)治醫(yī)生將其病歷認(rèn)真檢查、整理完畢、完成各級醫(yī)生簽名，交給專人負(fù)責(zé)登記并保管。二、病歷回收規(guī)定（一 ）病案科（室）負(fù)責(zé)到各病區(qū)回收出院滿72 小時(shí)的住院病歷（死亡病歷7 天內(nèi)回收）回收時(shí)由病案管理人員與科室專人逐份交接、登記確認(rèn)。（二 ）病案科（室）專人負(fù)責(zé)對當(dāng)日回收病歷進(jìn)行初步質(zhì)量檢查，檢查病歷資料是否齊全、各級醫(yī)師簽字是否完整等，對于不完整者負(fù)責(zé)催回。三、病案保管規(guī)定（一 ）設(shè)專門庫房保管病案，庫房符合檔案庫房建筑要求。（二 ） 做好病案庫房“七防”工作，即防火、防潮、防高溫、防蟲、防塵、防紫外線、防鼠。（三 ）病案庫嚴(yán)禁吸煙，防止將明火帶入庫房

13、。（四 ）保持病案庫房溫度14-24 ，相對濕度45-60%之間。配備抽濕機(jī)，必要時(shí)抽濕。（五 ）定期清掃病案庫房，遠(yuǎn)離污染源，防止病案結(jié)塊及字跡變淺。（六 ）嚴(yán)把病案入庫手續(xù)，對于潮濕、污染病案，先除濕、消毒后再入庫。（七 ）病案借出、閱覽、復(fù)印時(shí)，要按規(guī)定辦理出庫登記手續(xù)；用畢及時(shí)上架。（八 ）嚴(yán)禁非病案管理人員進(jìn)入病案庫，出入病案庫要鎖門，以防被盜。四、病案借閱規(guī)定（一 ）借閱權(quán)限：病案原則上在病案閱覽室內(nèi)使用，下列情況之一的，可按規(guī)定辦理病案借出手續(xù)：臨床教學(xué) 死亡病例討論疑難病例討論病人再次入院衛(wèi)生行政部門的有關(guān)檢查。借出病案，只限于涉及患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)師或相關(guān)職能部門管理人員，

14、實(shí)習(xí)生、研究生及其他人員無權(quán)借出病案。（二 ）借閱辦法：1、所有借閱病歷均要辦理借閱登記手續(xù)。2、病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡。3、再入院病例的病案可借出病案科（室），借出的病案不得隨意轉(zhuǎn)借他人。4、科研病歷一律不借出病案科（室），有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院科研管理部門批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù)。5、 對病人出院72 小時(shí)內(nèi)仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時(shí)，可與病案科（室）聯(lián)系借用，由病案科（室）提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案科（室） ，否則作原出院科室遺失病歷處罰。（三 ）借閱時(shí)限：借出病案應(yīng)及時(shí)歸還，再次入院的既往病歷借出時(shí)限為再入院病人本次出院后3 天，其它情

15、況的借出病歷3 天內(nèi)歸還。（四 ） 享有病案使用權(quán)者應(yīng)注意保護(hù)病人隱私、妥善保管和保護(hù)病案。不得隨意向外單位及無關(guān)人員透露病案內(nèi)容；不得在病案上標(biāo)注、涂改、污損、撕拆、更換和丟失頁面及病案。（五 ） 政府職能部門、保險(xiǎn)公司、公檢法等需查閱、復(fù)印病案，經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，病案科（室）按規(guī)定給予支持，批件隨病案存檔備查。（六 ）本院醫(yī)師調(diào)離時(shí)，均須歸還所借病案，方可辦理離院手續(xù)。五、病案（歷）復(fù)印規(guī)定（一 ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請：1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近親屬或其代理人；3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；4、公安、司法機(jī)構(gòu)。（二 ） 醫(yī)務(wù)管理部門或病案科（室）負(fù)責(zé)受理復(fù)印病

16、歷資料的申請。受理申請時(shí)應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明（身份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證）；2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明（身份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證; 如代理人為律師的，則還應(yīng)提供律師事務(wù)所的有效介紹函）、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（及患者授權(quán)委托書）；3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明（身份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證）、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親

17、屬及其代理人的有效身份證明（ 如代理人為律師的，則還應(yīng)提供律師事務(wù)所的有效介紹函） ，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；5、申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的介紹函，承辦人員的有效身份證明，保險(xiǎn)合同復(fù)印件以及患者本人或者其代理人（ 如患者死亡的，則為死亡患者近親屬或者其代理人）同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（三 ） 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具的法定證明，以及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明（至少同時(shí)有兩人進(jìn)行采集），并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審查批準(zhǔn)。（四 ）復(fù)印范圍：復(fù)印或復(fù)制的

18、病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、特殊檢查（治療）或手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、檢查和化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單、出院記錄（出院小結(jié)）。（五 ）注意事項(xiàng)：1、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。2、住院病人病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)，應(yīng)經(jīng)主管醫(yī)師簽字同意后，指定專人負(fù)責(zé)攜帶，并陪同患者或其代理人到指定地點(diǎn)進(jìn)行復(fù)印或復(fù)制。3、復(fù)印在申請人在場情況下進(jìn)行，復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加蓋證明印記。4、申請人的有關(guān)證明材料應(yīng)在復(fù)印完病歷資料后隨患者病歷歸檔保存。（六 ）復(fù)印病歷收費(fèi)

19、標(biāo)準(zhǔn)按廣東省物價(jià)局等有關(guān)部門文件規(guī)定執(zhí)行。六、病案檢索管理醫(yī)務(wù)人員檢索、利用病案信息時(shí)，病案管理人員要審查用戶身份，檢索、利用過程中注意保護(hù)病人隱私，不得以任何形式泄露。七、病歷排序（一 ）運(yùn)行病歷排列順序：1、體溫單（ 按頁數(shù)次序倒排）2、醫(yī)囑單（ 按頁數(shù)次序倒排）3、入院記錄4、病程記錄(按時(shí)間順序排)另頁書寫的病程記錄按下列順序排列：(1) 手術(shù)記錄(2) 手術(shù)安全核查記錄(3) 手術(shù)清點(diǎn)記錄(4) 麻醉術(shù)前訪視記錄(5) 麻醉記錄(6) 麻醉術(shù)后訪視記錄(7) 出院(死亡)記錄(小結(jié))(8) 死亡病例討論(9) 特殊病情及治療記錄(10) 會診記錄單(11) 病重(病危)護(hù)理記錄5、知

20、情同意書(按時(shí)間順序排)6、輔助檢查報(bào)告單(按時(shí)間順序排)7、病案首頁8、其他資料9、門診病歷(二 )產(chǎn)科運(yùn)行病歷排列順序如下：1、體溫單( 按頁數(shù)次序倒排)2、醫(yī)囑單( 按頁數(shù)次序倒排)3、入院記錄4、病程記錄(按時(shí)間順序排)另頁書寫的病程記錄按下列順序排列：(1) 胎動圖(2) 催產(chǎn)素點(diǎn)滴記錄表(3) 分娩記錄及產(chǎn)程圖(有手術(shù)者按照以下順序)(4) 手術(shù)記錄(5) 手術(shù)安全核查記錄(6) 手術(shù)清點(diǎn)記錄(7) 麻醉術(shù)前訪視記錄(8) 麻醉記錄(9) 麻醉術(shù)后訪視記錄(10) 出院(死亡)記錄(小結(jié))(11) 死亡病例討論(12) 特殊病情及治療記錄(13) 會診記錄單(14) 病重(病危)護(hù)理記錄5、知情同意書(按時(shí)間順序排)6、輔助檢查報(bào)告單(按時(shí)間順序排)7、產(chǎn)婦急診記錄8、門診產(chǎn)前檢查資料9、其他資料10、病案首頁11、新生兒記錄(三 )出院病歷排列順序原則如下：1、病案首頁2、出院(或死亡)記錄(小結(jié))