體外循環(huán)超濾系統(tǒng)

1、麻醉科麻醉科 體外循環(huán)體外循環(huán) 淺談淺談血液超濾系統(tǒng)血液超濾系統(tǒng)超濾的歷史超濾的歷史提高等提高等大規(guī)模應(yīng)用大規(guī)模應(yīng)用從限制到擴(kuò)展從限制到擴(kuò)展心臟手術(shù)心臟手術(shù)腎損水負(fù)荷重腎損水負(fù)荷重臨床使用臨床使用使用微孔濾過(guò)膜使用微孔濾過(guò)膜最早記載最早記載年代年代年代年代年代年代世紀(jì)世紀(jì)工作原理工作原理通過(guò)一個(gè)半透膜的濾器，將血液中的水分和可溶性小分子通過(guò)一個(gè)半透膜的濾器，將血液中的水分和可溶性小分子物質(zhì)與血管內(nèi)細(xì)胞成分和血漿蛋白分開并濾出。物質(zhì)與血管內(nèi)細(xì)胞成分和血漿蛋白分開并濾出。Bellco 超濾器超濾器中空纖維中空纖維入血口入血口出血口出血口濾液出口濾液出口濾液出口濾液出口科威超濾器科威超濾器規(guī)格規(guī)格

2、項(xiàng)目項(xiàng)目KW800KW300膜材料膜材料聚砜聚砜聚砜聚砜膜表面積膜表面積 M20.80.3予充量予充量ml5830最大過(guò)濾分子量最大過(guò)濾分子量 （道爾頓）（道爾頓）6500065000壓力損失壓力損失 mmHg8060最大跨膜壓最大跨膜壓 mmHg500500總總 長(zhǎng)長(zhǎng) cm18.818.8內(nèi)內(nèi) 徑徑 cm3.22.0纖維內(nèi)徑纖維內(nèi)徑 m200200出入血接口出入血接口 inch1/41/4或或 3mm羅紋口羅紋口滅菌滅菌ETOETO濾過(guò)參數(shù)濾過(guò)參數(shù)血液與濾過(guò)液成分比較血液與濾過(guò)液成分比較影響濾過(guò)因素影響濾過(guò)因素 血流量（血流量（100-300ml/min）膜的厚度膜的厚度膜上孔徑的數(shù)目及孔徑

3、大小膜上孔徑的數(shù)目及孔徑大小4123跨膜壓（跨膜壓（TMP） 溫度溫度56Hct適應(yīng)癥適應(yīng)癥1、CPB時(shí)間時(shí)間長(zhǎng)者，液體易長(zhǎng)者，液體易積累于細(xì)胞外積累于細(xì)胞外液中，造成水液中，造成水腫，影響術(shù)后腫，影響術(shù)后功能；功能；2、術(shù)前已、術(shù)前已估計(jì)有心衰估計(jì)有心衰或肺腎功能或肺腎功能欠佳的欠佳的；3、血液稀、血液稀釋較大的，釋較大的，Hct低者；低者；4、充血性心力、充血性心力衰竭或腎病綜衰竭或腎病綜合征、肺水腫、合征、肺水腫、應(yīng)用利尿藥無(wú)應(yīng)用利尿藥無(wú)效者。效者。ABCD臨床結(jié)果臨床結(jié)果有關(guān)炎性介質(zhì)減少與臨床效果有關(guān)炎性介質(zhì)減少與臨床效果的關(guān)系無(wú)大規(guī)模前瞻性研究的關(guān)系無(wú)大規(guī)模前瞻性研究可提高蛋白質(zhì)和紅

4、細(xì)胞濃度可提高蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞濃度改良超濾需要停止改良超濾需要停止CPB后后耽誤外科醫(yī)生耽誤外科醫(yī)生10-15min時(shí)間時(shí)間減少肺水含量減少肺水含量，使液體負(fù)平使液體負(fù)平衡，減輕組織水腫衡，減輕組織水腫費(fèi)用增加費(fèi)用增加1000元，元，部分醫(yī)院還有超濾技術(shù)費(fèi)部分醫(yī)院還有超濾技術(shù)費(fèi)改善圍術(shù)期止血效果改善圍術(shù)期止血效果？減少術(shù)后機(jī)械通氣支持減少術(shù)后機(jī)械通氣支持優(yōu)優(yōu) 缺缺優(yōu)優(yōu) 缺缺優(yōu)優(yōu) 缺缺優(yōu)優(yōu) 缺缺臨床結(jié)果臨床結(jié)果超濾的方式超濾的方式常規(guī)超濾常規(guī)超濾改良超濾改良超濾零平衡超濾零平衡超濾CUFMUFZ-BUF常規(guī)超濾常規(guī)超濾過(guò)濾時(shí)機(jī)：復(fù)溫后鼻溫達(dá)到過(guò)濾時(shí)機(jī)：復(fù)溫后鼻溫達(dá)到2828開始至停機(jī)結(jié)束開始至停機(jī)

5、結(jié)束 轉(zhuǎn)流中如有大量晶體液回收或肝淤血患者轉(zhuǎn)機(jī)轉(zhuǎn)流中如有大量晶體液回收或肝淤血患者轉(zhuǎn)機(jī)后后 ，大量液體回到貯血器內(nèi)，可在，大量液體回到貯血器內(nèi)，可在CPBCPB開始后即行開始后即行超濾，直至達(dá)到預(yù)期目標(biāo)超濾，直至達(dá)到預(yù)期目標(biāo)存在的問(wèn)題：存在的問(wèn)題：CUFCUF只能在只能在CPBCPB過(guò)程中進(jìn)行，對(duì)于過(guò)程中進(jìn)行，對(duì)于嬰幼兒血容量少的，超濾是會(huì)造成分流量，導(dǎo)致灌嬰幼兒血容量少的，超濾是會(huì)造成分流量，導(dǎo)致灌注流量不足注流量不足 隨著水分的濾出，氧合器內(nèi)的液面降低，轉(zhuǎn)流難以隨著水分的濾出，氧合器內(nèi)的液面降低，轉(zhuǎn)流難以維持維持 有些患者還沒來(lái)得及超濾就已結(jié)束有些患者還沒來(lái)得及超濾就已結(jié)束CPB,CPB,

6、難以將水分難以將水分排出排出改良超濾改良超濾 介于這些問(wèn)題，介于這些問(wèn)題，19911991年年NaikNaik等創(chuàng)建了等創(chuàng)建了 改良超濾改良超濾MUF分類分類 AVMUF Grooms方式：主動(dòng)脈方式：主動(dòng)脈泵泵濾器濾器停搏液管道停搏液管道/變溫器變溫器右心房右心房 Elliot方式：主動(dòng)脈方式：主動(dòng)脈泵泵濾器濾器靜脈管道靜脈管道右心房右心房 VVMUF 下腔靜脈下腔靜脈泵泵濾器濾器頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈改良超濾改良超濾特點(diǎn)特點(diǎn)CPB結(jié)束后結(jié)束后也可也可進(jìn)行進(jìn)行可在可在CPB過(guò)程中進(jìn)行過(guò)程中進(jìn)行血液濃縮后回輸血液濃縮后回輸使使Hct達(dá)達(dá)40%節(jié)約用血節(jié)約用血提高動(dòng)脈壓提高動(dòng)脈壓早期由于水分的濾出可能

7、會(huì)輕度血壓下降，早期由于水分的濾出可能會(huì)輕度血壓下降，可以補(bǔ)充容量不會(huì)引起不良后果。隨著超可以補(bǔ)充容量不會(huì)引起不良后果。隨著超濾的進(jìn)行，血壓會(huì)有所升高。原因是心肌濾的進(jìn)行，血壓會(huì)有所升高。原因是心肌水腫的減輕，增強(qiáng)了心肌收縮力，改善左水腫的減輕，增強(qiáng)了心肌收縮力，改善左室順應(yīng)性；室順應(yīng)性；Hct增高血液粘度增大，循環(huán)增高血液粘度增大，循環(huán)阻力增大），改善血流動(dòng)力阻力增大），改善血流動(dòng)力1、血液濃縮本、血液濃縮本身就可以減少出身就可以減少出血血2、凝血因子，、凝血因子，包括血小板濃度包括血小板濃度增加增加改良超濾改良超濾最佳適應(yīng)癥：長(zhǎng)時(shí)間CPB的嬰幼兒 甚至有人定義體重10kg的患兒最能從MUF

8、中獲益 體重10kg的患者無(wú)論在失血、輸血還是血流動(dòng)力學(xué)方面都不具備優(yōu)越性MUF技術(shù)應(yīng)用（上海兒醫(yī)）技術(shù)應(yīng)用（上海兒醫(yī)）適用范圍適用范圍廠家廠家連接方法連接方法流量范圍流量范圍效果效果終止標(biāo)準(zhǔn)終止標(biāo)準(zhǔn)科研成果科研成果10kg常規(guī)使用常規(guī)使用泰爾茂泰爾茂當(dāng)患者體內(nèi)血液被濃縮造成容量不足當(dāng)患者體內(nèi)血液被濃縮造成容量不足時(shí)，開啟主泵，從原來(lái)的動(dòng)脈管路回時(shí)，開啟主泵，從原來(lái)的動(dòng)脈管路回輸血液；一旦靜脈貯血器液面不夠時(shí)，輸血液；一旦靜脈貯血器液面不夠時(shí)，可加入晶體液到貯血器，晶體液可以可加入晶體液到貯血器，晶體液可以頂出管道內(nèi)的血液，直至管道內(nèi)的血頂出管道內(nèi)的血液，直至管道內(nèi)的血液都被回輸至患者體內(nèi)，此

9、時(shí)管道內(nèi)液都被回輸至患者體內(nèi)，此時(shí)管道內(nèi)的血液全被晶體液所替代。的血液全被晶體液所替代。10-15ml/kgHct達(dá)到達(dá)到40%左右，盡量輸完管道內(nèi)血左右，盡量輸完管道內(nèi)血液為止，使用時(shí)間液為止，使用時(shí)間10-15min上海兒醫(yī)朱德明教授通過(guò)對(duì)比上海兒醫(yī)朱德明教授通過(guò)對(duì)比MUF和和ZBUF在嬰幼兒在嬰幼兒CPB中的應(yīng)用，結(jié)果顯中的應(yīng)用，結(jié)果顯示：無(wú)論哪種形式的超濾都能濾出炎性示：無(wú)論哪種形式的超濾都能濾出炎性介質(zhì)，但只有介質(zhì)，但只有ZBUF降低炎性介質(zhì)的血降低炎性介質(zhì)的血漿濃度，而漿濃度，而MUF只能是血液濃縮。只能是血液濃縮。術(shù)后將術(shù)后將Hct提高到提高到34%（21%-42%），），濾出水

10、分濾出水分44ml/kg零平衡超濾零平衡超濾零平衡的意思是濾出多少液體同零平衡的意思是濾出多少液體同時(shí)就加入等容量的晶體到靜脈貯血時(shí)就加入等容量的晶體到靜脈貯血器，盡量使濾出液體的速度與加入器，盡量使濾出液體的速度與加入液體的速度保持一致，實(shí)際上相當(dāng)液體的速度保持一致，實(shí)際上相當(dāng)于洗脫的作用，目的不在于濾出多于洗脫的作用，目的不在于濾出多少液體，而是通過(guò)不斷的循環(huán)濾出少液體，而是通過(guò)不斷的循環(huán)濾出炎性介質(zhì)。炎性介質(zhì)。注意事項(xiàng)：由于是大容量的液體置換，注意事項(xiàng)：由于是大容量的液體置換，對(duì)藥物和血液離子濃度的影響較大，對(duì)藥物和血液離子濃度的影響較大，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)應(yīng)及時(shí)檢測(cè)ACT，查血?dú)?。使，查血?dú)狻?/p>

11、使ACT和電和電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。安裝方法和超濾時(shí)機(jī)與常規(guī)超濾相同安裝方法和超濾時(shí)機(jī)與常規(guī)超濾相同由于由于CUF在嬰幼兒的局限性和在嬰幼兒的局限性和MUF在炎性介質(zhì)濾出上的缺陷，有人采用在炎性介質(zhì)濾出上的缺陷，有人采用ZBUF和和MUF聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合應(yīng)用。Journouis研究顯示，研究顯示，MUF和和ZBUF聯(lián)合應(yīng)用，能更好的去聯(lián)合應(yīng)用，能更好的去除炎性介質(zhì)，改善肺功能。除炎性介質(zhì)，改善肺功能?？梢赃M(jìn)行可以進(jìn)行Z-BUF的液體的液體結(jié)束語(yǔ)結(jié)束語(yǔ)經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，超濾已經(jīng)越來(lái)越廣經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，超濾已經(jīng)越來(lái)越廣泛的被應(yīng)用于體外循環(huán)，至今尚無(wú)體外泛的被應(yīng)用于體外循環(huán)，至今尚無(wú)體外循環(huán)使用超濾的禁忌癥和不良反應(yīng)。循環(huán)使用超濾的禁忌癥和不良反應(yīng)。作為一種排除體內(nèi)多余水分的手段，可提高作為一種排除體內(nèi)多余水分的手段，可提高Hct和