燃?xì)庠O(shè)施的工程竣工驗收備案表

1、燃?xì)庠O(shè)施的工程竣工驗收備案表企 業(yè) 名 稱:（公章）填 表 日 期:福建省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表須知一、本表格一式三份，適用于福建省行政區(qū)域內(nèi)的燃?xì)饨?jīng)營許 可證申請及核定、換證和延續(xù)。二、本表要求用計算機打印，不得涂改。三、企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不得有空項。四、本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字；除萬元、%保留一位小數(shù)外， 其余均為整數(shù)。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4 （ 210 X 297mm）紙。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的燃?xì)饨?jīng)營許可申請書及附件材料 的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，在此所做的聲明也是真實有效的。本 企業(yè)知道提供虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違

2、法行為，此次許可申請 提供的資料如有虛假，本企業(yè)愿接受燃?xì)庑姓鞴懿块T依據(jù)有關(guān)法 律法規(guī)給予的處罰。本次申請的燃?xì)饨?jīng)營類別：經(jīng)營區(qū)域為：（簽名）（公章）月 日、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱詳細(xì)地址建立時間郵政編碼經(jīng)濟性質(zhì)注冊 資本金企業(yè)法人 營業(yè)執(zhí)照 編 號開戶銀行 及帳號聯(lián)系電話企業(yè)網(wǎng)址固定資產(chǎn)原值：萬元；凈值萬元。流動資金：萬元職工總數(shù)人，其中管理人員人工程技術(shù)人員人，其中專職人安全生產(chǎn)管理人員人，其中專職人供應(yīng)用戶戶，其中供應(yīng)民用戶戶年供應(yīng)燃?xì)?，天然氣萬立方米，人工煤氣萬立方米，液化石油氣噸。主要設(shè)備情況共有儲配站座，貯罐總?cè)莘em3 ( m3+ m3 +m3),其中 殘液罐m3 ( m3+ m3

3、+ m3);混氣廠 座，貯罐總?cè)莘em ( m3+ m3+ m)；瓶組站個；供應(yīng)站點個。注：1.企業(yè)填報數(shù)據(jù)以企業(yè)最新年度統(tǒng)計及財務(wù)報表為準(zhǔn)；2.本表所有數(shù)據(jù)不得有空項，如無內(nèi)容填寫應(yīng)在該項填空處用“無”表示。、企業(yè)簡介注：本簡介可復(fù)制加頁。三、企業(yè)組織機構(gòu)框圖姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)管理資歷年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職本人簽字：年月日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。五、企業(yè)經(jīng)理簡歷姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)管理資歷年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職

4、本人簽字：年月日七、企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簡歷姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)管理資歷年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職本人簽字：年月日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。姓名性別出生年月職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)管理資歷年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職本人簽字：年 月 日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。八、企業(yè)有職稱的技術(shù)和經(jīng)濟管理人員名單序號姓名學(xué)歷職稱身份證號碼畢業(yè)時間/院校專業(yè)2.本名單可復(fù)制加頁。注：1.本表按技術(shù)和經(jīng)濟管理序列分類、分專業(yè)填寫;九、企業(yè)主要管理人員、操作人員名