(完整版)人工膝關(guān)節(jié)置換基本問題

1、人工膝關(guān)節(jié)置換基本問題1 ，什么情況下要做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)？除了感染以外，其他任何造成膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，行走功能障礙的狀況都可以考慮采用人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療。目前臨床上應(yīng)用膝關(guān)節(jié)置換最多的情況是老年人的嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)磨損也就是骨性關(guān)節(jié)炎晚期、還有膝關(guān)節(jié)腫瘤、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直以及類風(fēng)濕、強(qiáng)制性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷晚期等。2，人工關(guān)節(jié)是什么材料的？會(huì)有排斥或者過敏反應(yīng)嗎？人工膝關(guān)節(jié)主要是鈦合金、鈷鉻鉬合金等金屬材料制成的。這些材料在人體內(nèi)非常穩(wěn)定，不會(huì)分解。但是， 鈷鉻鉬合金人工關(guān)節(jié)的金屬離子能進(jìn)入血液，極少數(shù)患者會(huì)有血液中的這些金屬離子含量增加，但是不會(huì)造成任何癥狀。目前全世界報(bào)告的對(duì)人工關(guān)節(jié)金屬過敏的病例只

2、有幾例，非常罕見，發(fā)生率不到百萬分之一。一旦發(fā)生過敏，只能換上鈦合金的關(guān)節(jié)。3，人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)大概需要多少錢？人工關(guān)節(jié)置換的費(fèi)用包括醫(yī)療費(fèi)和材料費(fèi)兩部分。醫(yī)療費(fèi)因各地而異，大約 1-2 萬人民幣。人工關(guān)節(jié)的費(fèi)用因產(chǎn)品而異，國(guó)產(chǎn)的人工關(guān)節(jié)在8000-12000 左右，進(jìn)口的人工關(guān)節(jié)在2 萬 -5 萬左右。所以采用國(guó)產(chǎn)的人工膝關(guān)節(jié)置換，單側(cè)的費(fèi)用大約2-3 萬，進(jìn)口的關(guān)節(jié)大約4-6 萬人民幣。4，人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)需要多長(zhǎng)時(shí)間？住院多長(zhǎng)時(shí)間？根據(jù)外科醫(yī)生的手術(shù)風(fēng)格不同等因素，手術(shù)時(shí)間因人而異。一般需要2 小時(shí)左右。住院時(shí)間一般為16 天。正常情況下手術(shù)后一周患者就能在病區(qū)內(nèi)扶助下行走，手術(shù)后一個(gè)月可以

3、在小區(qū)內(nèi)活動(dòng)。手術(shù)后三個(gè)月可以恢復(fù)工作。但是， 如果采用了單髁置換，也就是半膝置換，手術(shù)后7 天就可以在小區(qū)內(nèi)活動(dòng)，大約術(shù)后一個(gè)月就可以上班了。5，人工膝關(guān)節(jié)能使用多少年？目前，根據(jù)總結(jié)以往手術(shù)的病例的數(shù)據(jù)，在手術(shù)后10 年，大約93%-97%的人工關(guān)節(jié)在正常使用。手術(shù)后20 年，約有85% 以上的關(guān)節(jié)功能良好，直到手術(shù)后30 年，仍然有75%以上的人工關(guān)節(jié)功能良好。目前使用的人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)更先進(jìn)，工藝更先進(jìn)，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)更豐富，30 年后的結(jié)果會(huì)更好。6，老年人身體差，能做關(guān)節(jié)置換嗎？絕大部分膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者都是老年人，高血壓、 糖尿病等內(nèi)科問題很常見，只要經(jīng)過入院后的適當(dāng)調(diào)整，都可以

4、使他們的血壓等指標(biāo)接近正常而順利手術(shù)。7，什么情況下該做半膝（單髁）關(guān)節(jié)置換？根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，醫(yī)生把一個(gè)膝關(guān)節(jié)分成內(nèi)側(cè)、外側(cè)和前方三個(gè)部分。只有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)部分關(guān)節(jié)面破壞的情況，就可以只置換一部分，就稱為單髁置換。比如黃種人最常見的膝關(guān)節(jié)磨損首先發(fā)生在內(nèi)側(cè)，所以就可以只做內(nèi)側(cè)的半膝置換。8，什么情況下做（旋轉(zhuǎn)）鉸鏈膝？膝關(guān)節(jié)面廣泛破壞，同時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)定，比如內(nèi)翻超過15-20 度，外翻超過15度， 預(yù)計(jì)經(jīng)過假體配件和手術(shù)松解等方法調(diào)整仍然無法達(dá)到側(cè)方穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)，要選擇帶旋轉(zhuǎn)鉸鏈軸的人工關(guān)節(jié)，沒有旋轉(zhuǎn)軸的單純鉸鏈人工膝關(guān)節(jié)很容易松動(dòng)，除非是患者預(yù)計(jì)試用期很短，否則不宜使用。9，人工膝關(guān)

5、節(jié)有哪些主要并發(fā)癥？人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)除了有和其他手術(shù)一樣的麻醉以外、傷口感染等風(fēng)險(xiǎn)以外，還有一些特有的危險(xiǎn)，比如晚期感染。由于人工關(guān)節(jié)是一個(gè)巨大的異物，在關(guān)節(jié)的表面和人的骨組織之間可能會(huì)差生一個(gè)很薄的間隙。對(duì)于人體抵抗感染的免疫系統(tǒng)來說，這個(gè)間隙是個(gè)死角。所以有極少數(shù)的病人在手術(shù)后幾個(gè)月甚至幾十年以后，發(fā)生關(guān)節(jié)假體周圍的深部感染。這種感染一旦發(fā)生，大部分病例要將人工關(guān)節(jié)取出，徹底清理關(guān)節(jié)部位，等待感染消除后再次安裝新的人工關(guān)節(jié)。如果感染仍然無法控制，只好將膝關(guān)節(jié)融合成不再活動(dòng)的強(qiáng)直關(guān)節(jié)，這種感染的發(fā)生率在1%。，但是無論在最先進(jìn)的太空級(jí)手術(shù)室還是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室，都有發(fā)生。另一個(gè)并發(fā)癥叫無菌性松動(dòng)

6、，就是人工關(guān)節(jié)和骨頭之間的結(jié)合隨時(shí)間而松脫，這種情況相對(duì)好處理，只要將假體取出，適當(dāng)處理結(jié)合面后重新裝入新的人工關(guān)節(jié)就行。10，膝關(guān)節(jié)腫瘤的病人需要關(guān)節(jié)置換嗎？造成膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，無法保留膝關(guān)節(jié)的骨腫瘤，都可以采用人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療， 尤其是惡性骨腫瘤。11， 已經(jīng)強(qiáng)直不能活動(dòng)的膝關(guān)節(jié)還能治療嗎？血友病、強(qiáng)制性脊柱炎、陳舊感染、創(chuàng)傷晚期等情況造成的膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，都可以考慮人工膝關(guān)節(jié)置換，只是通常會(huì)選擇旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝人工關(guān)節(jié)，普通的表面人工膝關(guān)節(jié)不適合關(guān)節(jié)韌帶破壞的情況。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種效果肯定的手術(shù)，但是技術(shù)要求較高。醫(yī)生必須具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，努力把握每

7、一位病人的特點(diǎn)。因?yàn)橐坏┦中g(shù)失敗將給病人造成很大痛苦和難以挽回的損失。手術(shù)適應(yīng)癥選擇一、疼痛的嚴(yán)重程度和期限適用于除感染和嚴(yán)重神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎以外的膝關(guān)節(jié)晚期病變。病人患膝的疼痛和功能障礙的期限應(yīng)該久于一年以上。在各種保守治療無效至少半年，X線片表現(xiàn)為晚期病變時(shí)才可以考慮選擇人工全膝置換術(shù)。二、病人手術(shù)要求迫切發(fā)自內(nèi)心要求手術(shù)，而不是勉強(qiáng)接受。三、既往治療方法無效包括有規(guī)律的服用非甾體抗炎藥物3 個(gè)月以上，經(jīng)局部休息和理療措施效果不明顯。四、能夠理解并配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練如果病人的服從性很差，不能在手術(shù)后配合康復(fù)訓(xùn)練；或雖然病變很嚴(yán)重，但是預(yù)期手術(shù)后仍然不能行走的病人不適用于接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)前

8、的準(zhǔn)備 一、病人全身綜合體檢，降低全身疾病對(duì)手術(shù)的影響由于病人年齡偏大，多伴有全身性疾病，如糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等等，手術(shù)前明確這些疾病的嚴(yán)重程度能夠最大限度的降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。二、了解手術(shù)前經(jīng)常服用的藥物例如阿斯匹林或某些非甾體抗炎藥物，或長(zhǎng)期使用抗凝藥物等需要在手術(shù)前停藥。但是Cox-2類藥物無需停藥。三、X線片準(zhǔn)備（ 1） 雙膝負(fù)重位正位X 線片： 拍攝時(shí)需要包括股骨下1/2 和脛骨上1/2 骨干以了解關(guān)節(jié)畸形和軟骨面破壞情況，并測(cè)量股骨和脛骨軸線。（ 2） 膝關(guān)節(jié)側(cè)位片：拍攝時(shí)也需要包括股骨下1/2 和脛骨上1/2 骨干以了解矢狀面關(guān)節(jié)畸形和髕股關(guān)節(jié)、股脛關(guān)節(jié)軟骨面破壞情況，以

9、及股骨干和脛骨干在矢狀面是否存在畸形。（ 3）雙下肢負(fù)重位全長(zhǎng)片：以準(zhǔn)確測(cè)量雙下肢的機(jī)械軸和解剖軸，判斷雙下肢畸形的嚴(yán)重程度。四、觀察膝關(guān)節(jié)局部皮膚條件是否存在既往手術(shù)瘢痕或貼骨瘢痕；長(zhǎng)期伸直僵直或強(qiáng)直的病人要觀察膝關(guān)節(jié)皮膚彈性，以防止手術(shù)后皮膚過緊，不能關(guān)閉傷口。五、假體型號(hào)的準(zhǔn)備手術(shù)前需要做X 線片的模板測(cè)量以選擇合適的假體型號(hào)，避免因骨過大或過小導(dǎo)致在手術(shù)臺(tái)上沒有準(zhǔn)備合適的假體。手術(shù)室準(zhǔn)備一、確認(rèn)在X線片上劃線再次確認(rèn)正位X線片上股骨牌開髓點(diǎn)和脛骨平臺(tái)截骨線的位置，以及側(cè)位X線片股骨后髁骨贅的形態(tài)、位置和大小。二、骨性標(biāo)記的確認(rèn)1、股骨頭中心的標(biāo)記：在C 形臂下標(biāo)記股骨頭中心，用心電圖電

10、極片貼好標(biāo)記，便于術(shù)中觸摸確認(rèn)。2、脛骨結(jié)節(jié)和踝關(guān)節(jié)中心的標(biāo)記：可以使用標(biāo)記筆做標(biāo)記。三、消毒及鋪單首先使用碘伏溶液刷洗皮膚，之后碘酒消毒兩遍，酒精消毒兩遍。手術(shù)中醫(yī)生應(yīng)帶能覆蓋至頸部的帽子，全圍手術(shù)衣，戴雙層手套。四、上止血帶前給一組靜脈抗生素預(yù)防感染如果手術(shù)時(shí)間超過3 小時(shí)或出血大于1500ml 要及時(shí)增補(bǔ)一劑量抗生素。手術(shù)流程一、手術(shù)切口膝關(guān)節(jié)皮膚切口周圍的血液循環(huán)比較差，容易出現(xiàn)皮緣壞死等并發(fā)癥，因此要特別小心。1 、初次置換術(shù)可以選擇膝關(guān)節(jié)正中縱切口。2、有既往手術(shù)切口瘢痕時(shí)應(yīng)該選擇相同切口。3、有多條既往手術(shù)切口瘢痕時(shí)要選擇最外側(cè)的切口。二、伸膝位應(yīng)完成的步驟1 、外側(cè)皮下軟組織潛

11、行剝離至髕骨外緣。2、髕骨內(nèi)緣切開進(jìn)入膝關(guān)節(jié)。3、部分切除髕下脂肪墊。4、部分切除髕上滑囊。5、脛骨髁內(nèi)側(cè)骨膜和側(cè)副韌帶的骨膜下剝離。一般來說，如果手術(shù)前內(nèi)翻畸形小于10°，剝離骨膜的長(zhǎng)度不應(yīng)超過 3cm。6、 如果髕骨周圍骨贅增生嚴(yán)重，翻轉(zhuǎn)髕骨困難，此時(shí)應(yīng)使用電刀做髕骨周圍松解，并 將骨贅切除。7、切斷髕股韌帶，翻轉(zhuǎn)或滑移髕骨，屈曲膝關(guān)節(jié)。三、屈膝位完成的步驟1、極度屈曲膝關(guān)節(jié)，并極度外旋脛骨髁。2、切除內(nèi)、外側(cè)半月板。3、骨刀切除股骨內(nèi)髁、脛骨內(nèi)髁和股骨髁間窩周圍的骨贅，切除后交叉韌帶。4、對(duì)于膝內(nèi)翻的病人來說，切除內(nèi)側(cè)骨贅和脛骨內(nèi)髁骨膜下剝離基本上可以達(dá)到內(nèi)側(cè) 軟組織平衡的目的

12、5、在脛骨髓外定位桿的幫助下根據(jù)X線片所設(shè)計(jì)的切骨平面以及假體所需要的后傾角度進(jìn)行脛骨平臺(tái)的切骨。脛骨平臺(tái)切下后的關(guān)節(jié)面其冠狀面和形態(tài)應(yīng)該與術(shù)前X線片所設(shè)計(jì)的形同。6、股骨髁間窩開髓。開髓點(diǎn)多位于股骨髁間窩最高點(diǎn)與股骨髕骨滑車最低點(diǎn)之間，少許偏內(nèi)側(cè)。需要按照術(shù)前X線片股骨縱軸與牌間窩交點(diǎn)的位置調(diào)整。之后將股骨髓內(nèi)定位桿插入股骨髓腔內(nèi)。如果髓內(nèi)定位桿順利完全插入，說明入髓點(diǎn)正確。建議采用5°外翻切除股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。7、在做股骨髁前方切骨時(shí)要注意防止其切骨面進(jìn)入股骨干前方骨皮質(zhì)而引起骨折。股骨假體旋轉(zhuǎn)軸應(yīng)該與膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)、外上髁連線一致。8、清理關(guān)節(jié)后方軟組織并取出關(guān)節(jié)后方增生的骨贅和游

13、離體。9、使用關(guān)節(jié)間隙測(cè)塊在屈膝90°位和伸膝位時(shí)測(cè)量屈伸間隙是否平衡。在內(nèi)、外翻應(yīng)力下屈曲90 °位或伸直位的內(nèi)、外側(cè)張口程度不應(yīng)超過 2mm.10、股骨和脛骨假體試模復(fù)位。觀察：a）下肢伸直位軸線是否滿意；b）脛骨平臺(tái)試模的中心點(diǎn)是否與脛骨平臺(tái)中點(diǎn)一致；c）膝關(guān)節(jié)是否能夠完全伸直；d）能骨軌道是否滿意；e）屈曲度位和伸直位手指觸摸內(nèi)側(cè)副韌帶是否過緊。11、 按照廠商提供的器械完成脛骨平臺(tái)的操作，在打樁前要標(biāo)記脛骨平臺(tái)中點(diǎn)（脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi) 1/3 處） 。四、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的松解如果試模復(fù)位后髕骨軌道不滿意，應(yīng)該在邊松解邊測(cè)試的條件下做髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的松解，盡量保持滑膜層的

14、完整。五、清理髕骨下方和上方的軟組織，防止手術(shù)后的擠壓和彈響。假體的安裝一、沖洗切骨面。將松質(zhì)骨面內(nèi)的骨屑沖洗干凈，以利于骨水泥的嵌入和固定。在堅(jiān)硬的骨面鉆孔來協(xié)助骨水泥的嵌入。二、仔細(xì)干燥切骨面。三、按順序依次固定脛骨假體，股骨假體。切口的閉合一、將引流管放置在髕骨外側(cè)窩內(nèi)以防止將引流管縫上。二、 縫合的重點(diǎn)在髕骨上、下極以及髕骨下方的切口。關(guān)節(jié)囊閉合后要極度屈曲膝關(guān)節(jié)半分鐘，觀察是否有縫線縫合不牢固。三、完成皮下組織和皮膚的縫合。與手術(shù)相關(guān)的其他問題一、抗菌素骨水泥的使用建議手術(shù)中選擇混有慶大霉素的骨水泥（成品）。二、抗凝藥物的使用手術(shù)后 12 小時(shí)開始給藥。使用十天左右。如果傷口滲出較多可以停藥。三、術(shù)后抗生素的使用一般來說，術(shù)后 3 天停用抗生素。體溫升高大部分是由于貧血和關(guān)節(jié)腔積液的吸收引起，不是持續(xù)使用抗生素的指征。四、被動(dòng)活動(dòng)器（CPM）的使用CPM 的使用不能代替醫(yī)生每日的床邊功能練習(xí)指導(dǎo)。手術(shù)要點(diǎn)一、脛骨切骨面要與脛骨縱軸垂直二、恢復(fù)下肢力線包括：內(nèi)、外側(cè)軟組織平衡；股骨假體安放位置準(zhǔn)確，無異常旋轉(zhuǎn)畸形；膝關(guān)節(jié)無殘留