醫(yī)院內(nèi)部控制手冊范本

1、專業(yè)資料分享西飛醫(yī)院內(nèi)部控制手冊一、總則（一）編制目的從完善組織治理和推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化管理兩個(gè)層面來考慮，編制內(nèi)部控制手冊，為中航工業(yè)西飛工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司的分支機(jī)構(gòu)西安一四一醫(yī)院（以下簡 稱“醫(yī)院”）優(yōu)化流程管控、推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化管理提供依據(jù)，也為醫(yī)院開展內(nèi)部控制工 作提供可遵循的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有效滿足醫(yī)院要求。概括而言，手冊編制旨在實(shí)現(xiàn)以 下目標(biāo)：1 .建立健全內(nèi)部控制管理體系。結(jié)合內(nèi)部控制工作要求，完善醫(yī)院制度流程管理體系，建立具有醫(yī)院自身特色的內(nèi)部控制體系，提高醫(yī)院經(jīng)營效率和效果，為 合規(guī)經(jīng)營、資產(chǎn)安全和信息真實(shí)提供合理保證。2 .固化形成內(nèi)部控制工作機(jī)制。 通過明確醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)原則、職責(zé)

2、分工，制定一套規(guī)范化的工作流程，提出標(biāo)準(zhǔn)化的業(yè)務(wù)流程控制要求，配合開展內(nèi)部控 制信息系統(tǒng)建設(shè)，并持續(xù)培育良好的風(fēng)險(xiǎn)管理文化，以加強(qiáng)內(nèi)部控制工作，為醫(yī) 院管理規(guī)范化和決策科學(xué)化提供參照和支持。3 .規(guī)范加強(qiáng)內(nèi)部控制評價(jià)工作。通過規(guī)范內(nèi)部控制評價(jià)工作程序和標(biāo)準(zhǔn)，確保評價(jià)結(jié)果的客觀性和可比性；積極利用評價(jià)結(jié)果確定醫(yī)院管理改進(jìn)、審計(jì)、監(jiān)察 等監(jiān)督工作的重點(diǎn)，以提高制度執(zhí)行力，促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控、過程控制和事后懲戒相 結(jié)合，全面提升醫(yī)院管理水平和風(fēng)險(xiǎn)管控能力。（二）編制原則1 .方法性與實(shí)用性相結(jié)合本手冊編制既參考了國際與國內(nèi)內(nèi)部控制理論和國內(nèi)外大型企業(yè)的內(nèi)部控制 實(shí)踐，又立足于醫(yī)院自身的戰(zhàn)略目標(biāo)和管理特點(diǎn)，

3、力求與現(xiàn)有的管控模式及管理 實(shí)際相銜接，充分考慮內(nèi)控工作的可行性與可操作性。手冊內(nèi)容涵蓋內(nèi)部控制體 系建設(shè)基本要素和工作環(huán)節(jié)，對醫(yī)院開展內(nèi)控工作提出一套完整的方法論和指導(dǎo) 原則；同時(shí)制定了具體的操作指引和標(biāo)準(zhǔn)化的工作模板，為醫(yī)院內(nèi)控日常工作提 供依據(jù)。2 .風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控與業(yè)務(wù)管理相結(jié)合本手冊編制貫徹以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的內(nèi)部控制理念，將內(nèi)部控制的工作要求落實(shí) 到業(yè)務(wù)活動(dòng)及流程標(biāo)準(zhǔn)化管理中，明確管理界面、權(quán)限規(guī)范及關(guān)鍵控制點(diǎn)，提出 細(xì)化到崗位的控制要求，引導(dǎo)各級責(zé)任主體在業(yè)務(wù)執(zhí)行上符合醫(yī)院管控要求。3 .滿足外部監(jiān)管與提升內(nèi)部管理相結(jié)合本手冊編制以滿足國資委以及財(cái)政部對內(nèi)部控制規(guī)范的監(jiān)管要求為出發(fā)點(diǎn)，從內(nèi)部

4、控制角度提出開展經(jīng)營管理活動(dòng)應(yīng)遵循的控制要求，以期建立具有“強(qiáng)支 撐、短流程、高授權(quán)、大監(jiān)督”特點(diǎn)的管理機(jī)制，有效提升經(jīng)營效率和效果的協(xié) 調(diào)性。（三）編制依據(jù)為確保醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的合規(guī)化及標(biāo)準(zhǔn)化，本手冊編制在遵循醫(yī)院內(nèi) 部控制相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，同時(shí)參考了目前國際國內(nèi)通行的內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)，其編 制依據(jù)如下：1 .醫(yī)院及醫(yī)院相關(guān)制度；2 .中航飛機(jī)股份有限公司相關(guān)制度、中國航空工業(yè)集團(tuán)公司內(nèi)部控制應(yīng)用指引3 .目前國際國內(nèi)通行的內(nèi)部控制法規(guī)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范（財(cái)政部等五部委頒布，財(cái)會(huì)20087號）、企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引（財(cái)政部等五部委頒布，財(cái)會(huì) 20104 號）、COS

5、O-ERM企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理一整合框架（2004 版）。（四）內(nèi)部控制體系框架1 .內(nèi)部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境是實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，一般包括組織架構(gòu)、 發(fā)展戰(zhàn)略、人力資源、內(nèi)部審計(jì)、醫(yī)院文化、社會(huì)責(zé)任等。2 .風(fēng)險(xiǎn)評估。風(fēng)險(xiǎn)評估是及時(shí)識別、 系統(tǒng)分析經(jīng)營活動(dòng)中與實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo) 相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，合理確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略。3 .控制活動(dòng)?？刂苹顒?dòng)是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，采用相應(yīng)的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控 制在可承受度之內(nèi)。4 .信息與溝通。信息與溝通是及時(shí)、 準(zhǔn)確地收集、傳遞與內(nèi)部控制相關(guān)的信息，確保信息在組織內(nèi)部、醫(yī)院與外部之間進(jìn)行有效溝通。5 .內(nèi)部監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督是對內(nèi)部控制建立與實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評價(jià)內(nèi)部控制的有效性

6、，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷，應(yīng)當(dāng)及時(shí)加以改進(jìn)。(五)內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)與權(quán)責(zé)醫(yī)院建立健全了包括由決策層、管理層、執(zhí)行層、監(jiān)督部門組成的內(nèi)部控制管理架構(gòu)，明確了各層級的管理職責(zé)。1 .管理委員會(huì)(1)負(fù)責(zé)內(nèi)部控制管理工作，主要負(fù)責(zé)：(2)審議醫(yī)院內(nèi)控管理制度；(3)審議醫(yī)院內(nèi)控管理體系建設(shè)規(guī)劃、整體框架；(4)審議醫(yī)院業(yè)務(wù)流程架構(gòu)；(5)審議管理層內(nèi)部控制評估報(bào)告；(6)審議內(nèi)控管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及其職責(zé)方案；(7)辦理醫(yī)院授權(quán)的有關(guān)內(nèi)控管理的其他事項(xiàng)。2 .經(jīng)管科經(jīng)管科是內(nèi)部控制管理工作的辦事機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)內(nèi)控體系建設(shè)、運(yùn)行、維 護(hù)的組織及日常監(jiān)督工作，負(fù)責(zé)對內(nèi)部控制體系運(yùn)行狀況實(shí)施過程監(jiān)督和專項(xiàng)審 計(jì)，

7、經(jīng)管科每年至少組織實(shí)施一次內(nèi)部控制專項(xiàng)審計(jì)。主要職責(zé)如下：(1)根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)組織制定內(nèi)控管理制度；(2)負(fù)責(zé)編制內(nèi)控管理體系建設(shè)規(guī)劃、體系框架，并組織實(shí)施；(3)負(fù)責(zé)組織風(fēng)險(xiǎn)評估工作，確定重大風(fēng)險(xiǎn)，建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫；(4)負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)流程管理相關(guān)工作；(5)負(fù)責(zé)組織風(fēng)險(xiǎn)控制設(shè)計(jì)及實(shí)施；(6)負(fù)責(zé)內(nèi)控管理體系日常維護(hù)；(7)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)外部內(nèi)控檢查和審計(jì)；(8)負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院年度內(nèi)部控制評估報(bào)告，并上報(bào)至管理委員會(huì)；(9)負(fù)責(zé)內(nèi)控管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)。3 .其他管理部門及各科室(1)負(fù)責(zé)組織本部門員工學(xué)習(xí)并實(shí)施醫(yī)院內(nèi)控管理規(guī)范；(2)負(fù)責(zé)本部門業(yè)務(wù)流程描述與優(yōu)化；(3)組織本部門

8、風(fēng)險(xiǎn)控制措施的設(shè)計(jì)及實(shí)施；(4)組織本部門內(nèi)控管理規(guī)范的日常監(jiān)督檢查；(5)人力資源室負(fù)責(zé)將內(nèi)控管理納入績效考核指標(biāo)體系。(六)手冊執(zhí)行與更新本手冊作為醫(yī)院開展具體工作的準(zhǔn)則和指南，具有約束性。一經(jīng)發(fā)布，醫(yī)院 及各級員工應(yīng)遵照手冊要求執(zhí)行相關(guān)工作要求，規(guī)范開展內(nèi)控工作，定期組織內(nèi) 控評價(jià)，積極利用評價(jià)成果，有效組織整改落實(shí)，持續(xù)提升醫(yī)院管理水平。隨著醫(yī)院不斷發(fā)展，外部經(jīng)營環(huán)境和內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀也會(huì)不斷發(fā)生變化，醫(yī)院 內(nèi)部的管控模式、組織架構(gòu)、業(yè)務(wù)管控活動(dòng)和工作流程應(yīng)隨之動(dòng)態(tài)調(diào)整；同時(shí)， 隨著內(nèi)部控制經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和信息化水平的提升，醫(yī)院應(yīng)適時(shí)改進(jìn)和完善本手 冊的具體內(nèi)容。經(jīng)管科作為本手冊管理與維護(hù)

9、的歸口部門，原則上根據(jù)年度內(nèi)部控制實(shí)際情 況，每年開展一次評估，并根據(jù)需要進(jìn)行更新。更新資料主要來源于：管理委員 會(huì)、管理層及各部門對內(nèi)控的要求及建議、醫(yī)院各部門的管理實(shí)踐、年度內(nèi)控評 價(jià)結(jié)果。持續(xù)修訂、完善和更新后的內(nèi)部控制手冊作為醫(yī)院沉淀優(yōu)秀管理經(jīng) 驗(yàn)，創(chuàng)新標(biāo)準(zhǔn)化管理和實(shí)現(xiàn)管理樣板性目標(biāo)的重要工具之一，經(jīng)審批后正式生效。(七)手冊頒布與生效本手冊于二。一五年五月頒布，自頒布之日起生二、內(nèi)部環(huán)境內(nèi)部環(huán)境是醫(yī)院建立與實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，主要包括組織架構(gòu)、發(fā)展戰(zhàn)略、 人力資源政策、內(nèi)部審計(jì)、醫(yī)院文化、反舞弊、信息系統(tǒng)管理和社會(huì)責(zé)任等內(nèi)容。(一)組織架構(gòu)1.控制目標(biāo)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)

10、院章程相關(guān)要求，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際，明 確醫(yī)院內(nèi)部各層級機(jī)構(gòu)設(shè)置、職責(zé)權(quán)限、人員編制、工作程序和相關(guān)要求的制度完美DOC格式整理專業(yè)資料分享安排。具體包括：(1)應(yīng)建立合理的內(nèi)部管理組織機(jī)構(gòu)；(2)應(yīng)根據(jù)運(yùn)營目標(biāo)、運(yùn)營職能和監(jiān)管要求，明確界定各管理部門和崗位的 權(quán)力和責(zé)任分配體系。2.管控措施(1)明晰職責(zé)權(quán)限1)醫(yī)院設(shè)院長1名，依據(jù)醫(yī)院章程，院長授權(quán)行使以下職權(quán)：主持醫(yī)院的 發(fā)展、經(jīng)營管理工作，組織實(shí)施管委會(huì)決議；組織擬定醫(yī)院年度工作計(jì)劃、固 定資產(chǎn)投資(修理)計(jì)劃和新業(yè)務(wù)新技術(shù)的研發(fā)計(jì)劃；組織擬定醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù) 算、年度財(cái)務(wù)決算；組織擬定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置方案；組織擬定醫(yī)院 基本管理制度；

11、組織制定醫(yī)院的具體規(guī)章；向管委會(huì)提請聘任或解聘醫(yī)院副 院長及管理人員；決定聘任或者解聘除應(yīng)由管委會(huì)聘任或解聘以外的管理人員； 對醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)中發(fā)生的重大事項(xiàng)及時(shí)向管委會(huì)報(bào)告；管委會(huì)授予的其他職 權(quán)。2)領(lǐng)導(dǎo)班子成員，對院長負(fù)責(zé)，并在職責(zé)范圍內(nèi)或根據(jù)院長授權(quán)處理相關(guān)工 作和簽發(fā)有關(guān)業(yè)務(wù)文件。(2)合理設(shè)置組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖如下圖 2-1所示。經(jīng)管科西飛醫(yī)院醫(yī)院辦公室網(wǎng)絡(luò)中心DOC醫(yī)保辦洗滌中心圖2-1醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖完美DOC格式整理醫(yī)院將結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化，定期對現(xiàn)行組織機(jī)構(gòu)及其運(yùn)行狀況進(jìn)行綜合分析，予以優(yōu)化調(diào)整，確保組織機(jī)構(gòu)設(shè)置的合理性。（3）有效分配職責(zé)權(quán)限醫(yī)院已制定并發(fā)布各部門職責(zé)條例

12、管理文件及各部門各類人員崗位說明書等內(nèi)部管理制度，但目前醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境有所變化，故應(yīng)將發(fā)布的職責(zé)條例、制度、崗位說明書等內(nèi)容進(jìn)行更新與修改，對各部門職責(zé)權(quán)限進(jìn)行合理分解和有效配置， 避免部門職責(zé)模糊、重疊或空白地帶，確保權(quán)責(zé)對等、不相容職責(zé)相分離。（二）發(fā)展戰(zhàn)略1 .控制目標(biāo)發(fā)展戰(zhàn)略是醫(yī)院在對現(xiàn)實(shí)狀況和未來趨勢進(jìn)行綜合分析和科學(xué)預(yù)測的基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施的中長期發(fā)展目標(biāo)與戰(zhàn)略規(guī)劃。建立科學(xué)、完善的戰(zhàn)略制定、戰(zhàn) 略實(shí)施以及戰(zhàn)略調(diào)整的內(nèi)部控制體系，為醫(yī)院找準(zhǔn)市場定位、明確發(fā)展方向、實(shí) 現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略提供堅(jiān)實(shí)保障。2 .管控措施（1）職責(zé)權(quán)限1）管理委員會(huì)A.審議決定醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃；B.審議決定醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù)

13、算、年度財(cái)務(wù)決算；C.審議決定醫(yī)院年度工作計(jì)劃和年度固定資產(chǎn)投資（修理）計(jì)劃；D.審議決定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置，報(bào)公司人力資源處備案；E.提議聘任或解聘醫(yī)院副院長及高級管理人員；F.審議決定聘任或解聘醫(yī)院管委會(huì)秘書；G.審議決定醫(yī)院薪酬分配方案；H.審議批準(zhǔn)醫(yī)院內(nèi)部基本管理制度；I.醫(yī)院及管理辦法規(guī)定的其他職權(quán)。2）院長醫(yī)院院長行使下列職權(quán)：A.主持醫(yī)院的發(fā)展、經(jīng)營管理工作，組織實(shí)施管委會(huì)決議；B.組織擬定醫(yī)院年度工作計(jì)劃、固定資產(chǎn)投資（修理）計(jì)劃和新業(yè)務(wù)新技術(shù)的研發(fā)計(jì)劃；C.組織擬定醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù)算、年度財(cái)務(wù)決算；D.組織擬定醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置方案；E.組織擬定醫(yī)院基本管理制度；F.組

14、織制定醫(yī)院的具體規(guī)章；G.向管委會(huì)提請聘任或解聘醫(yī)院副院長及管理人員；H.決定聘任或者解聘除應(yīng)由管委會(huì)聘任或解聘以外的管理人員；1 .管委會(huì)授予的其他職權(quán)。3）其他職能部門A.為戰(zhàn)略環(huán)境分析提供相關(guān)信息；B.為戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)分析框架提供相關(guān)建議；C.按照分工分解戰(zhàn)略目標(biāo)，協(xié)調(diào)或具體執(zhí)行計(jì)劃；（2）控制措施1）戰(zhàn)略制定醫(yī)院依照相關(guān)制度的要求和程序，對醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、戰(zhàn)略規(guī)劃與業(yè)務(wù)計(jì)劃 進(jìn)行制定和調(diào)整，并組織戰(zhàn)略的具體實(shí)施和后續(xù)評估工作。醫(yī)院主要依據(jù)市場發(fā)展趨勢預(yù)測，綜合分析內(nèi)外部因素對發(fā)展戰(zhàn)略的影響， 組織各方面的專家對戰(zhàn)略規(guī)劃草案進(jìn)行評審與修改，經(jīng)醫(yī)院管理委員會(huì)研究決定 后，提交至醫(yī)院。3）戰(zhàn)略實(shí)施

15、醫(yī)院通過組織有關(guān)部門制定年度經(jīng)營計(jì)劃、編制全面預(yù)算等方式，將醫(yī)院戰(zhàn) 略分解到醫(yī)院各部門，并納入年度績效考核。通過培養(yǎng)與戰(zhàn)略匹配的醫(yī)院文化， 保證戰(zhàn)略得以有效的貫徹實(shí)施。（三）人力資源1 .控制目標(biāo)醫(yī)院應(yīng)重視人力資源管理，建立科學(xué)的人力資源政策，規(guī)范人力資源管理機(jī) 制，加強(qiáng)人力資源激勵(lì)與約束機(jī)制，以充分調(diào)動(dòng)整體團(tuán)隊(duì)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，全面提升醫(yī)院的核心競爭力。2 .管控措施醫(yī)院聘用的職工與西飛集團(tuán)簽訂勞動(dòng)合同，與醫(yī)院簽訂崗位合同。醫(yī)院使用的勞務(wù)派遣工，與派遣機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同，與醫(yī)院簽訂崗位合同，并執(zhí)行西飛集團(tuán)醫(yī)院使用勞務(wù)派遣工暫行管理辦法。醫(yī)院院長、副院長、院長助理的崗位合同與管委會(huì)主任簽

16、訂，其他員工的崗位合同與醫(yī)院院長簽訂。新招大學(xué)生和專業(yè)人才由醫(yī)院提出招聘計(jì)劃，管委會(huì)批準(zhǔn)后，報(bào)公司人力資源部審核，由公司人力資源部統(tǒng)一組織招聘。其他職能部門配合醫(yī)院人力資源室做好人員的培訓(xùn)和管理工作；協(xié)助人力資源室擬定年度人力資源計(jì)劃。（四）內(nèi)部審計(jì)1 .控制目標(biāo)通過對醫(yī)院日常經(jīng)營管理工作的再監(jiān)督，強(qiáng)化內(nèi)部管理控制，對業(yè)務(wù)管理活動(dòng)做出客觀、公正的審計(jì)結(jié)論和意見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題糾正錯(cuò)誤，堵塞管理漏洞，減少損失，保護(hù)資產(chǎn)的安全與完整，提高會(huì)計(jì)資料的真實(shí)、可靠性。2 .管控措施（1）職責(zé)權(quán)限1）管理委員會(huì)2）審批內(nèi)部審計(jì)制度、年度內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃，審核年度內(nèi)部審計(jì)工作報(bào)告；3）決定聘用或解聘承辦審計(jì)業(yè)務(wù)的

17、會(huì)計(jì)師事務(wù)所，并決定其報(bào)酬；4）審批醫(yī)院經(jīng)營者經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)結(jié)果、重大投資項(xiàng)目和財(cái)務(wù)開支的專項(xiàng)審計(jì)結(jié)果。（2）經(jīng)管科1）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)規(guī)章制度，編制醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作計(jì)劃并組織實(shí)施及考核；2）負(fù)責(zé)組織和管理醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作；3）負(fù)責(zé)管理醫(yī)院財(cái)務(wù)收支審計(jì)、經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)和內(nèi)部控制制度評價(jià)工作，根據(jù) 需要開展專項(xiàng)審計(jì)工作；4）負(fù)責(zé)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)工作；5）負(fù)責(zé)檢查審計(jì)意見執(zhí)行落實(shí)情況，督促被審計(jì)部門整改；6）負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作；7）配合上級機(jī)關(guān)對醫(yī)院的審計(jì)和檢查；8）負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)工作信息統(tǒng)計(jì)工作。3）其他職能部門醫(yī)院各職能機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合內(nèi)部審計(jì)工作。（1）管控措施1）建立規(guī)范

18、的內(nèi)部審計(jì)工作管理制度。醫(yī)院按照上級有關(guān)規(guī)定，制定和完善內(nèi)部審計(jì)工作制度，編制內(nèi)部審計(jì)工作 計(jì)劃，定期向醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和上級內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)提交內(nèi)部審計(jì)工作報(bào)告。院辦負(fù)責(zé)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)報(bào)告的收集、歸類、整理、保管、報(bào)送和反饋， 并提出年度內(nèi)部審計(jì)報(bào)告的重點(diǎn)和要求。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)包括經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)、管理審計(jì)、工程立項(xiàng)審計(jì)、 工程預(yù)算審計(jì)、在建工程跟蹤審計(jì)、工程竣工決算審計(jì)、財(cái)務(wù)決算審計(jì)、財(cái)務(wù)收 支審計(jì)、內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)、專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查等。2）建立健全業(yè)務(wù)管理過程的內(nèi)部審計(jì)機(jī)制。通過開展重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目過程跟蹤審計(jì)工作，制定相關(guān)工作制度和實(shí)施辦法， 將審計(jì)關(guān)口前移，對重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤審計(jì)，隨

19、時(shí)發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)糾正，避免因事 后審計(jì)，對造成的損失和存在的問題無法彌補(bǔ)或糾正。通過開展跟蹤審計(jì)，加強(qiáng) 對建設(shè)項(xiàng)目從立項(xiàng)、施工、監(jiān)理、合同、招投標(biāo)、投資、質(zhì)量、工期、安全等各 方面的動(dòng)態(tài)管理。3）加強(qiáng)審計(jì)整改意見的落實(shí)監(jiān)督，切實(shí)保障審計(jì)整改的工作實(shí)效。醫(yī)院對所有審計(jì)項(xiàng)目建立跟蹤臺賬，對審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題要求各部門明確責(zé)任 人員，限期整改。院辦定期將下發(fā)的審計(jì)意見匯總、整理、歸類和分析，會(huì)同相 關(guān)職能部門，采取審計(jì)聯(lián)席會(huì)議的方式，共同研究審計(jì)報(bào)告中發(fā)現(xiàn)的問題，分析產(chǎn)生的原因，針對性地制定措施。(五)醫(yī)院文化1 .控制目標(biāo)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識和法制觀念，醫(yī)院管理層應(yīng)該以身作則追求較高的誠信與 道德標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)

20、范員工的行為，全力營造良好的組織文化。具體內(nèi)容包括：(1)文化建設(shè)。醫(yī)院要培育積極向上的價(jià)值觀和社會(huì)責(zé)任感，倡導(dǎo)誠實(shí)守信、愛崗敬業(yè)、開拓創(chuàng)新和團(tuán)隊(duì)協(xié)作情神，樹立現(xiàn)代管理理念。(2)風(fēng)險(xiǎn)意識。包括醫(yī)院在介入新業(yè)務(wù)前，應(yīng)經(jīng)過仔細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)和收益分析后 再采取行動(dòng)；是應(yīng)積極介入風(fēng)險(xiǎn)特別高的業(yè)務(wù)。(3)法制建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)法制教育， 增強(qiáng)高級管理人員和員工的法制觀念， 嚴(yán)格依法決策、依法辦事、依法監(jiān)督。(4)管理層應(yīng)該在言談和行動(dòng)的方式中表現(xiàn)出對道德標(biāo)準(zhǔn)一絲不茍的遵循， 并向員工傳達(dá)誠信與道德標(biāo)準(zhǔn)，以保證道德標(biāo)準(zhǔn)必須不折不扣地執(zhí)行，具體包括：1)道德標(biāo)準(zhǔn)是全面的，針對利益沖突、非法或其他不當(dāng)付款、反不正當(dāng)

21、競爭準(zhǔn) 則、內(nèi)幕交易。2)醫(yī)院對道德標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效地宣傳推廣。3)員工知曉什么行為是可接受的，什么是不可以接受的，以及當(dāng)遇到不當(dāng)行 為時(shí)應(yīng)該采取的行動(dòng)。2 .管控措施以西飛理念和西飛綱領(lǐng)為指引，秉承醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，在醫(yī)院全面實(shí)施文 化管理，以文化啟迪思想、把握方向，逐步完善、縱深管理的有效機(jī)制，使廣大 干部對醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)、管理思路、管理辦法在認(rèn)同、領(lǐng)悟的基礎(chǔ)上，不斷滲透 到各部門、各班組，使醫(yī)院全體員工統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識，并付諸于行動(dòng)，落實(shí) 到具體工作中，用文化創(chuàng)造價(jià)值。整合價(jià)值觀念，創(chuàng)建學(xué)習(xí)型組織。提高管理績 效，履行社會(huì)責(zé)任。(六)社會(huì)責(zé)任1 .控制目標(biāo)醫(yī)院在經(jīng)營發(fā)展過程中注重履行社會(huì)責(zé)任，

22、在日常管控中嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé) 任制，著力提升安全生產(chǎn)意識，保障員工安全生產(chǎn)；建立質(zhì)量管理體系，強(qiáng)化質(zhì) 量過程管理，提升質(zhì)量信譽(yù)；加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)與資源節(jié)約，營造良好的生態(tài)文明和 社會(huì)文明；促進(jìn)就業(yè)，保障員工權(quán)益，提高員工責(zé)任心和工作積極性；遵循法律 法規(guī)，誠信開展經(jīng)營業(yè)務(wù)活動(dòng)，履行應(yīng)盡義務(wù)。通過將社會(huì)責(zé)任融入醫(yī)院經(jīng)營管 理之中，不斷提高醫(yī)院治理水平和可持續(xù)發(fā)展能力，提升醫(yī)院社會(huì)責(zé)任競爭力， 創(chuàng)建良好的醫(yī)院形象。2 .管控措施醫(yī)院根據(jù)國家有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，建立了嚴(yán)格的安 全事故應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)日常安全監(jiān)督，采用多種形式增強(qiáng)員工安全意識，重視生 產(chǎn)崗位安全培訓(xùn)，對于特殊崗位實(shí)行資

23、格認(rèn)證制度，同時(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任追究 制度，切實(shí)做到安全生產(chǎn)。三、風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估指醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)，按照特定規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，評估影響醫(yī) 院目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的各種不確定因素，并采取應(yīng)對策略的過程。風(fēng)險(xiǎn)評估是內(nèi)部控制的 重要環(huán)節(jié)，主要包括目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險(xiǎn)辨識評估、重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對、風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)督與 改進(jìn)。（一）風(fēng)險(xiǎn)框架結(jié)構(gòu)1 .風(fēng)險(xiǎn)框架介紹遵循中國航空工業(yè)集團(tuán)公司內(nèi)部控制應(yīng)用指引的風(fēng)險(xiǎn)分類方法，公司風(fēng) 險(xiǎn)框架分三級，分別是一級風(fēng)險(xiǎn)、二級風(fēng)險(xiǎn)與三級風(fēng)險(xiǎn)。（1） 一級風(fēng)險(xiǎn)分為戰(zhàn)略類、運(yùn)營類、財(cái)務(wù)類、人力資源類、質(zhì)量類、市場類、 外部環(huán)境類、對外投資類、保密安全類、法律類和廉潔類共11個(gè)類別。1）戰(zhàn)略類風(fēng)險(xiǎn)：主要

24、指醫(yī)院所處的戰(zhàn)略環(huán)境變化或戰(zhàn)略管理過程中的不確定 因素，對醫(yī)院造成影響的風(fēng)險(xiǎn)，包括宏觀環(huán)境變化、相關(guān)政策調(diào)整、行業(yè)周期性 影響等系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，以及在戰(zhàn)略研究、制定、執(zhí)行、調(diào)整過程中策略、程序和執(zhí) 行問題等。2）經(jīng)營類風(fēng)險(xiǎn)：主要指醫(yī)院在經(jīng)營過程中，由于外部環(huán)境的復(fù)雜性和變動(dòng)性 以及主體對環(huán)境的認(rèn)知能力和適應(yīng)能力的有限性，而導(dǎo)致的運(yùn)營失敗或使經(jīng)營活動(dòng)達(dá)不到預(yù)期的目標(biāo)的可能性及其損失。包括研發(fā)設(shè)計(jì)、基建技改、采購、生產(chǎn) 銷售等。3）財(cái)務(wù)類風(fēng)險(xiǎn)：主要指醫(yī)院財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)不合理、融資不當(dāng)使醫(yī)院可能喪失償債 能力而導(dǎo)致預(yù)期收益下降和陷入財(cái)務(wù)困境甚至破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。包括預(yù)算管理、融資、 資金管理、稅收管理、資產(chǎn)管理、會(huì)

25、計(jì)核算、財(cái)務(wù)報(bào)告、保險(xiǎn)等環(huán)節(jié)的管理程序、 管理策略或執(zhí)行中的問題等。4）人力資源類風(fēng)險(xiǎn)：主要指由于人力資源引進(jìn)、退出或者激勵(lì)機(jī)制不合理， 造成人力資源缺乏或過剩、結(jié)構(gòu)不合理、開發(fā)機(jī)制不健全、關(guān)鍵崗位人才流失、 經(jīng)營效率低下或關(guān)鍵技術(shù)泄密。5）質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)：主要指服務(wù)質(zhì)量低劣，侵害消費(fèi)者利益，可能導(dǎo)致醫(yī)院巨額賠 償、產(chǎn)生嚴(yán)重社會(huì)影響、形象受損甚至關(guān)閉。6）市場類風(fēng)險(xiǎn)：主要指市場環(huán)境因素變化，對醫(yī)院造成影響的風(fēng)險(xiǎn)，包括服 務(wù)需求變化，市場競爭狀況、服務(wù)/服務(wù)價(jià)格波動(dòng)等。7）外部環(huán)境類風(fēng)險(xiǎn)：主要指醫(yī)院宏觀外部環(huán)境變化造成的對醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí) 現(xiàn)的不確定性，主要包括：國家政策風(fēng)險(xiǎn)、國際政治風(fēng)險(xiǎn)、宏觀經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

26、、自然 環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等。8）對外投資類風(fēng)險(xiǎn)：主要指對外投資項(xiàng)目未經(jīng)科學(xué)、嚴(yán)密的評估和論證或未 經(jīng)適當(dāng)審批或超越授權(quán)審批或?qū)ν馔顿Y項(xiàng)目缺乏有效的管理，導(dǎo)致決策失誤或投 資收益受損。主要包括投資立項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、投資管控風(fēng)險(xiǎn)及投資退出風(fēng)險(xiǎn)。9）保密安全類風(fēng)險(xiǎn)：主要指醫(yī)院保密安全措施不到位，造成醫(yī)院知識產(chǎn)權(quán)秘 密泄露或安全事故，給醫(yī)院財(cái)產(chǎn)或聲譽(yù)造成損失。10）法律類風(fēng)險(xiǎn)：法律風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院在運(yùn)營過程中因自身經(jīng)營行為的不規(guī)范 或者外部法律環(huán)境發(fā)生重大變化而造成的不利法律后果的可能性，以及因違反法 律或監(jiān)管要求而受到制裁、遭受經(jīng)濟(jì)損失以及因未能遵守所有適用法律、法規(guī)、 行為準(zhǔn)則或相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)而給醫(yī)院信譽(yù)帶來的損失的可能性

27、。11）廉潔類風(fēng)險(xiǎn)：主要指由于醫(yī)院人員個(gè)人行為規(guī)范或職業(yè)操守問題，故意 違反法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度或職業(yè)規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)。（2）二級風(fēng)險(xiǎn)是一級風(fēng)險(xiǎn)的細(xì)化，主要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)在不同業(yè)務(wù)類別或流程上的 分布劃分，具體劃分如下表所示：1）在戰(zhàn)略類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了戰(zhàn)略制定風(fēng)險(xiǎn)和戰(zhàn)略實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)兩項(xiàng)二級風(fēng)險(xiǎn)；2）在經(jīng)營類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了研發(fā)設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、基建技改風(fēng)險(xiǎn)、采購風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營風(fēng) 險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、安全風(fēng)險(xiǎn)、審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)、信息化風(fēng)險(xiǎn)、綜合事務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、 醫(yī)院文化風(fēng)險(xiǎn)、新聞輿論風(fēng)險(xiǎn)等十二項(xiàng)二級風(fēng)險(xiǎn)；3）在財(cái)務(wù)類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了資金管理風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)、成本控制風(fēng) 險(xiǎn)、匯利率風(fēng)險(xiǎn)、資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)、擔(dān)保風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)信息風(fēng)險(xiǎn)、債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、

28、稅務(wù)風(fēng) 險(xiǎn)等十項(xiàng)二級風(fēng)險(xiǎn)；4）在人力資源類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了人力資源規(guī)劃風(fēng)險(xiǎn)、人才引進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)、崗位設(shè)置 風(fēng)險(xiǎn)、人才激勵(lì)與考核風(fēng)險(xiǎn)、教育培訓(xùn)風(fēng)險(xiǎn)、人力資源退出風(fēng)險(xiǎn)、人力資源日常 管理風(fēng)險(xiǎn)等七項(xiàng)二級風(fēng)險(xiǎn)；5）在質(zhì)量類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了質(zhì)量體系風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)、質(zhì)量檢測風(fēng)險(xiǎn)等三項(xiàng)二級風(fēng)險(xiǎn)；6）在市場類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了需求波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、供給波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、競爭風(fēng)險(xiǎn)等三項(xiàng)二級風(fēng)險(xiǎn)；7）在外部環(huán)境類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置國家政策風(fēng)險(xiǎn)、國際政治風(fēng)險(xiǎn)、宏觀經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、自然環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等四項(xiàng)二級風(fēng)險(xiǎn)；8）在對外投資類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置投資立項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、投資管控風(fēng)險(xiǎn)、投資退出風(fēng)險(xiǎn)等三項(xiàng)二級風(fēng)險(xiǎn)；9）在保密安全類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了保密風(fēng)險(xiǎn)、安全風(fēng)險(xiǎn)、節(jié)能環(huán)保風(fēng)險(xiǎn)等三項(xiàng)二級風(fēng)險(xiǎn)

29、；10）在法律類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、合同管理風(fēng)險(xiǎn)、訴訟風(fēng)險(xiǎn)、知識產(chǎn)權(quán)風(fēng) 險(xiǎn)等四類二級風(fēng)險(xiǎn)；11）在廉潔類風(fēng)險(xiǎn)下設(shè)置了廉潔風(fēng)險(xiǎn)等二級風(fēng)險(xiǎn)。（3）三級風(fēng)險(xiǎn)是對二級風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步細(xì)化。結(jié)合公司實(shí)際業(yè)務(wù)特點(diǎn)，分別在二級風(fēng)險(xiǎn)分類框架下定義了研發(fā)規(guī)劃風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)研發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)等共18項(xiàng)三級風(fēng)險(xiǎn)。2.醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)圖根據(jù)醫(yī)院的目標(biāo)體系和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，目前的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)包括風(fēng)險(xiǎn)類別和風(fēng)險(xiǎn)事件。風(fēng)險(xiǎn)分類結(jié)構(gòu)如下圖3-1所示。風(fēng)險(xiǎn)分類結(jié)構(gòu)根據(jù)所處發(fā)展階段、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、管控模式以及風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)變化，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。專業(yè)資料分享西飛醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分類框架(2)收集要點(diǎn)完美DOC格式整理對外投送風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)莒風(fēng)險(xiǎn)陸啪川院初發(fā)設(shè)計(jì)風(fēng)圈n體依略/臉

30、峽站制定電瑜'、法律風(fēng)瞪部趣風(fēng)險(xiǎn)白河管工甲.雙臉醫(yī)株風(fēng)院知識產(chǎn)權(quán)雙飛,東短j城險(xiǎn)率消風(fēng)降生.產(chǎn)鳳臉,（財(cái)務(wù)風(fēng)降泊Vi風(fēng)險(xiǎn)貴公桂燈砥臉信用風(fēng)臉哌圻雙臉適航風(fēng)睢一匹到座風(fēng)臉（審計(jì)鳳造）資產(chǎn)管上甲質(zhì)臉仁昌化也臉擔(dān)保M險(xiǎn)|胡；士事存風(fēng)財(cái)務(wù)rr息網(wǎng)浸企業(yè)文化m也他務(wù)風(fēng)臉|新聞鸚論風(fēng)徑業(yè)多 mi盎|人內(nèi)飾叫牌直|叫,隘出檢&出風(fēng)溫人/磁帥與七性風(fēng)溫質(zhì)M鳳臉顯中.體旗皿險(xiǎn)人7選派風(fēng)臉11T人力赍源口常廿理風(fēng)晚佻肉商造樣風(fēng)險(xiǎn) 供血肉評估風(fēng)險(xiǎn)工產(chǎn)”劃風(fēng)降 牛.產(chǎn)雙后風(fēng)閡人才進(jìn)風(fēng)圈 肉位舊苣j蛾隨可發(fā)規(guī)以半隆產(chǎn)品躋發(fā)風(fēng)險(xiǎn)二波il鳳由用算風(fēng)險(xiǎn)T成#性制風(fēng)股工是空現(xiàn)鳳臉工程招投林風(fēng)隆 厚期施此醫(yī)工和崎

31、收風(fēng)險(xiǎn)投燒沅項(xiàng)風(fēng)隆 段,泠控雙火客戶管理風(fēng)隆 產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn) 附曲執(zhí)打風(fēng)隆字t白耳suiHa唯人h承被i退出鳳嗓照典“,切也麥 宋購定1介風(fēng)前 犬的峭星.tq總 采購屋曜風(fēng)金保密時(shí)十|安至鳳甌U抑環(huán)保風(fēng)隨產(chǎn)品所量風(fēng)隱 , 的邕除副風(fēng)曲-廉清風(fēng)險(xiǎn)q保播安全同臉j二小場風(fēng)除盂水波動(dòng)用隘7供給醯動(dòng)風(fēng)噬免爭風(fēng)臉圖3-1風(fēng)險(xiǎn)分類結(jié)構(gòu)(二)目標(biāo)設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)是不確定因素對醫(yī)院目標(biāo)的影響。目標(biāo)設(shè)定是風(fēng)險(xiǎn)辨識、風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng) 險(xiǎn)應(yīng)對的前提。開展風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制工作，需綜合考慮醫(yī)院的戰(zhàn)略、經(jīng)營、 報(bào)告、合規(guī)等多種目標(biāo)。戰(zhàn)略目標(biāo)反映了醫(yī)院的使命與愿景。經(jīng)營目標(biāo)與醫(yī)院經(jīng)營的效果和效率相關(guān)，包括業(yè)績和利潤性目標(biāo)，這類目標(biāo) 與

32、醫(yī)院結(jié)構(gòu)和經(jīng)營業(yè)務(wù)的選擇相關(guān)，需要反映醫(yī)院運(yùn)營所處的特定的經(jīng)營、行業(yè) 和經(jīng)濟(jì)環(huán)境。報(bào)告目標(biāo)與報(bào)告可靠性相關(guān)，包括內(nèi)部與外部報(bào)告。合規(guī)目標(biāo)涉及醫(yī)院必須遵守的法律法規(guī)，主要取決于外部因素，某些情況下 所有醫(yī)院的此類目標(biāo)都基本相似，但在另一些情況下，醫(yī)院也面臨一些特殊的行 業(yè)性的合規(guī)目標(biāo)。醫(yī)院通過有效的風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制工作，制定相關(guān)制度與流程，確保戰(zhàn)略、 經(jīng)營等目標(biāo)與醫(yī)院使命相協(xié)調(diào)，并根據(jù)設(shè)定的控制目標(biāo)，全面系統(tǒng)持續(xù)地收集相 關(guān)信息，結(jié)合實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。(三)風(fēng)險(xiǎn)辨識1 .信息收集根據(jù)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分類結(jié)構(gòu)，醫(yī)院應(yīng)持續(xù)關(guān)注并收集與醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān) 的各類信息，通過對初始信息進(jìn)行必要的篩選

33、、對比、統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)提煉現(xiàn)有 及潛在的內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)，為風(fēng)險(xiǎn)識別和評估提供依據(jù)和基礎(chǔ)。(1)收集方法風(fēng)險(xiǎn)信息收集是風(fēng)險(xiǎn)管理的常規(guī)性工作，也應(yīng)體現(xiàn)在戰(zhàn)略研究、投資分析、 項(xiàng)目評價(jià)、市場決策等重要經(jīng)營管理活動(dòng)中。醫(yī)院可通過實(shí)地調(diào)研、問卷調(diào)查、專題研討、專家訪談、日常經(jīng)營管理數(shù)據(jù) 分析等方式，或利用外部信息渠道、借助外部力量定期開展信息收集。結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)框架分類結(jié)構(gòu)，進(jìn)行戰(zhàn)略、財(cái)務(wù)、運(yùn)營、市場、法律等各類信息收 集的要點(diǎn)如下所述：1）戰(zhàn)略類信息醫(yī)院收集戰(zhàn)略方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例:經(jīng)濟(jì)政策以及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況、本行業(yè)狀況、國家產(chǎn)業(yè)政策；行業(yè)競爭形勢、主要競爭對手及戰(zhàn)略合作伙伴的情

34、況；醫(yī)院、醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)營計(jì)劃及重大投資的執(zhí)行情況、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及問題分 析；2）財(cái)務(wù)類信息醫(yī)院收集財(cái)務(wù)方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例:國內(nèi)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則、醫(yī)院會(huì)計(jì)準(zhǔn)則；合規(guī)要求；醫(yī)院的財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)、資本成本、償債能力、現(xiàn)金流及投資收益情況；成本核算、資金結(jié)算和現(xiàn)金管理業(yè)務(wù)中曾發(fā)生或易發(fā)生錯(cuò)誤的業(yè)務(wù)流程或環(huán)節(jié)；環(huán)保費(fèi)用、政策優(yōu)惠費(fèi)用；同行或其他因財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)院危機(jī)的案例。3）運(yùn)營類信息醫(yī)院收集運(yùn)營方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例:醫(yī)院組織效能、管理現(xiàn)狀、組織文化，高、中層管理人員和重要業(yè)務(wù)流程中 專業(yè)人員的知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)經(jīng)驗(yàn)；質(zhì)量、安全、環(huán)保、信息安全等管理

35、中曾發(fā)生或易發(fā)生失誤的業(yè)務(wù)流程或環(huán) 節(jié)；因醫(yī)院內(nèi)、外部人員的道德風(fēng)險(xiǎn)致使醫(yī)院遭受損失或業(yè)務(wù)控制系統(tǒng)失靈；對現(xiàn)有業(yè)務(wù)流程和信息系統(tǒng)操作運(yùn)行情況的監(jiān)管、運(yùn)行評價(jià)及持續(xù)改進(jìn)能力;醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀和能力。4）市場類信息醫(yī)院收集市場方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例:專業(yè)資料分享產(chǎn)業(yè)鏈上下游供需關(guān)系變化及對醫(yī)院的影響；5)法律類信息醫(yī)院收集合規(guī)方面信息，應(yīng)關(guān)注并收集下列各項(xiàng)基本數(shù)據(jù)及內(nèi)外部相關(guān)案例：與醫(yī)院相關(guān)的政治、政策和法律環(huán)境，包括對其現(xiàn)狀的分析和變化及影響的 分析；影響醫(yī)院的新法律法規(guī)和政策；醫(yī)院簽訂的重要合同和協(xié)議的訂立、執(zhí)行情況；醫(yī)院發(fā)生的重大法律糾紛、重大訴訟案件；同行

36、業(yè)內(nèi)其他醫(yī)院發(fā)生的重大糾 紛和訴訟案件；醫(yī)院內(nèi)部人員道德操守的遵從性。2 .風(fēng)險(xiǎn)識別依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)信息收集情況，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)識別各業(yè)務(wù)板塊、各項(xiàng)重要經(jīng)營活動(dòng)及 重要業(yè)務(wù)流程中對業(yè)務(wù)和管理目標(biāo)有影響的風(fēng)險(xiǎn)事件，形成風(fēng)險(xiǎn)事件庫，為風(fēng)險(xiǎn) 評估提供基礎(chǔ)資料。(1)識別思路結(jié)合醫(yī)院既定戰(zhàn)略目標(biāo)、經(jīng)營目標(biāo)、報(bào)告目標(biāo)和合規(guī)目標(biāo)，醫(yī)院各部門運(yùn)用 不同的識別方法，查找自身業(yè)務(wù)活動(dòng)或工作流程中涉及的風(fēng)險(xiǎn)事件，并對產(chǎn)生原 因、可能給醫(yī)院帶來的影響進(jìn)行分析，最終形成醫(yī)院整體層面的風(fēng)險(xiǎn)事件庫。在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別時(shí)，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注以下事項(xiàng)：1)準(zhǔn)確識別內(nèi)部和外部風(fēng)險(xiǎn)：對商業(yè)、政治、社會(huì)、法律等外部因素和管理、 財(cái)務(wù)、安全環(huán)保等內(nèi)部因素予

37、以綜合考慮，準(zhǔn)確識別醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)和外部風(fēng)險(xiǎn)。2)關(guān)注歷史數(shù)據(jù)和未來預(yù)測：一方面，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注歷史數(shù)據(jù)，對本醫(yī)院和行 業(yè)常見的風(fēng)險(xiǎn)和過去發(fā)生的歷史事件進(jìn)行整理、分析和總結(jié)，為防范和減少風(fēng)險(xiǎn) 事件反復(fù)提供依據(jù)；另一方面，醫(yī)院也應(yīng)關(guān)注對未來風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，提前預(yù)防，跟 蹤其發(fā)展趨勢。3)區(qū)分純粹風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)院應(yīng)明確區(qū)分純粹風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，對純 粹風(fēng)險(xiǎn)加以應(yīng)對和控制，對機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)充分把握和利用。(2)識別方法完美DOC格式整理專業(yè)資料分享風(fēng)險(xiǎn)識別常用的方法和工具包括：問卷調(diào)查法、研討會(huì)法、流程圖法、情景分析法、風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)分解法、PEST分析法等。1)問卷調(diào)查法：問卷調(diào)查法是用來記錄和整理數(shù)據(jù)的常用工具

38、。醫(yī)院通過確 定辨識范圍、下發(fā)風(fēng)險(xiǎn)辨識問卷，廣泛收集、識別醫(yī)院各層面及業(yè)務(wù)開展中所存 在的風(fēng)險(xiǎn)；也可將醫(yī)院可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)列于一個(gè)表上，供識別人員進(jìn)行核對確認(rèn)。2)研討會(huì)：研討會(huì)是風(fēng)險(xiǎn)管理中比較常見的有效工具。把跨部門、不同級別 的管理人員召集到一起，對風(fēng)險(xiǎn)事件識別進(jìn)行討論；頭腦風(fēng)暴是研討會(huì)的一種形 式。3)訪談：訪談是對領(lǐng)導(dǎo)、專家、相關(guān)管理人員等進(jìn)行面對面或者電話交流， 了解其對風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)問題的看法、建議等。4)流程圖法：流程圖法通過對流程的分析，幫助發(fā)現(xiàn)和識別風(fēng)險(xiǎn)所處的具體 環(huán)節(jié)以及各環(huán)節(jié)之間存在的風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)因和影響。5)情景分析法：情景分析法通過有關(guān)描述、數(shù)字、圖表和曲線等，對未來的 某個(gè)

39、狀態(tài)或某種情況進(jìn)行詳細(xì)地描繪和分析，從而識別引起風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素及其 影響程度。6)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)分解法：風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)分解法將風(fēng)險(xiǎn)按照其內(nèi)在結(jié)構(gòu)進(jìn)行逐層分解， 形成結(jié)構(gòu)示意圖，把各級風(fēng)險(xiǎn)的地位與構(gòu)成直觀地表示出來易于檢查和管理風(fēng)險(xiǎn) 事件。7) PEST分析法：PEST分析法是調(diào)查組織外部影響因素的方法，其每一個(gè)字 母代表一個(gè)因素，可以分為政治因素(Political)、經(jīng)濟(jì)因素(Economic)、社會(huì)因素(Social)、技術(shù)因素(Technological)四大因素，從這四個(gè)因素出發(fā)分析醫(yī)院所面臨的外部風(fēng)險(xiǎn)狀況。(3)識別結(jié)果醫(yī)院對識別出的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行系統(tǒng)性整理、篩選、歸納和整合，建立風(fēng)險(xiǎn)事 件庫，總

40、結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，反映目前面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)，有效提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控和應(yīng) 對能力。各部門應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院的統(tǒng)一政策和方法論指導(dǎo)下建立風(fēng)險(xiǎn)事件庫，保持醫(yī)院系 統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)事件庫的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，避免重復(fù)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)事件庫的共享。(四)風(fēng)險(xiǎn)分析醫(yī)院應(yīng)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)識別情況，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜程度和重要性選擇適當(dāng)?shù)姆治黾夹g(shù) 和方法，按照風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及影響程度進(jìn)行分析、評價(jià)和排序，從而確定醫(yī) 院當(dāng)前的重大風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院高層的風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供依據(jù)信息。1 .定性分析定性分析是對風(fēng)險(xiǎn)事件的各項(xiàng)定性描述的屬性信息進(jìn)行整理和分析，包括動(dòng)因分析、影響分析、責(zé)任崗位分析、風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)部控制對照分析、KPI分析等。(1)動(dòng)因分析：分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生

41、的深層次動(dòng)因，確定風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的關(guān)鍵性驅(qū)動(dòng)因素，從而從根源上控制風(fēng)險(xiǎn)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理效率和水平。(2)責(zé)任崗位分析：明確風(fēng)險(xiǎn)的控制和監(jiān)督等的責(zé)任歸屬，提高風(fēng)險(xiǎn)管理的整體效率，為完善崗位考核體系提供信息依據(jù)。(3)風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)部控制對照分析：將風(fēng)險(xiǎn)與管控風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部控制活動(dòng)進(jìn)行對應(yīng)，明確醫(yī)院面臨的風(fēng)險(xiǎn)、主導(dǎo)責(zé)任部門、相關(guān)制度流程，從而將風(fēng)險(xiǎn)管理融入日常 工作，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制的結(jié)合。(4) KPI分析：分析某一風(fēng)險(xiǎn)事件影響到的各項(xiàng)績效考核指標(biāo)，為未來確定 各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)控指標(biāo)、達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和監(jiān)控的目的提供信息依據(jù)。2 .定量分析定量分析是對風(fēng)險(xiǎn)的各項(xiàng)定量描述的屬性信息進(jìn)行整理和分析，包括風(fēng)險(xiǎn)影 響程度分

42、析、發(fā)生可能性分析、風(fēng)險(xiǎn)水平分析等。(1)風(fēng)險(xiǎn)事件影響程度：指該風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)所產(chǎn)生影響的大小。醫(yī) 院根據(jù)自身實(shí)際情況，設(shè)置不同的影響維度；根據(jù)對不同維度的影響程度，又可 分為5個(gè)等級，分別賦予 1分至5分，表示影響程度依次加強(qiáng)。(2)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性：指在醫(yī)院目前的管理水平下，風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生概率的大小或者發(fā)生的頻繁程度。風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性分為5個(gè)等級，分別賦予1分至5分，表示可能性逐漸增加。(3)風(fēng)險(xiǎn)水平：指風(fēng)險(xiǎn)事件的影響程度與發(fā)生可能性的乘積，通過風(fēng)險(xiǎn)水平 的大小可以對所有風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行總體分析，判斷各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的重要性特征。(五)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院自身的風(fēng)險(xiǎn)偏好和風(fēng)險(xiǎn)承

43、受度，對各風(fēng) 險(xiǎn)進(jìn)行排序，確定重大風(fēng)險(xiǎn)、重要風(fēng)險(xiǎn)以及一般風(fēng)險(xiǎn)。對于評價(jià)出的重大風(fēng)險(xiǎn)， 應(yīng)將其作為當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)。1 .風(fēng)險(xiǎn)偏好與風(fēng)險(xiǎn)承受度風(fēng)險(xiǎn)偏好是指醫(yī)院在承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的種類、影響程度限額等方面的基本態(tài)度，是 管理層、員工等利益相關(guān)者期望和要求的集中體現(xiàn)，反映了風(fēng)險(xiǎn)與收益的平衡。 風(fēng)險(xiǎn)偏好要解決的是“醫(yī)院愿意承擔(dān)什么風(fēng)險(xiǎn)”的問題，是醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目 標(biāo)的過程中愿意接受風(fēng)險(xiǎn)的描述。風(fēng)險(xiǎn)承受度是指醫(yī)院愿意承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)限度，也是風(fēng)險(xiǎn)偏好的邊界，它清楚表 達(dá)風(fēng)險(xiǎn)偏好的內(nèi)涵。風(fēng)險(xiǎn)承受度一般通過具體指標(biāo)來體現(xiàn)或衡量。醫(yī)院應(yīng)綜合考慮自身業(yè)務(wù)目標(biāo)、管理能力和資源條件，正確認(rèn)識和把握風(fēng)險(xiǎn) 與收益的平衡，確定

44、風(fēng)險(xiǎn)偏好和風(fēng)險(xiǎn)承受度，并據(jù)此確定風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警線及相應(yīng)采 取的對策。(六)重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對醫(yī)院應(yīng)在風(fēng)險(xiǎn)評估的基礎(chǔ)上，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)偏好和風(fēng)險(xiǎn)承受度，針對評價(jià)出的重 大風(fēng)險(xiǎn)選擇風(fēng)險(xiǎn)管理策略，制定應(yīng)對措施和解決方案，并通過風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與報(bào)告， 確保風(fēng)險(xiǎn)管理策略和應(yīng)對的有效實(shí)施。2 .風(fēng)險(xiǎn)管理策略醫(yī)院應(yīng)針對不同風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，結(jié)合自身風(fēng)險(xiǎn)偏好和風(fēng)險(xiǎn)承受度，研究確定風(fēng)險(xiǎn) 管理策略。風(fēng)險(xiǎn)管理策略主要包括以下幾種：(1)風(fēng)險(xiǎn)承受：醫(yī)院對自身發(fā)展所必須承擔(dān)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡收益和成本 之后，準(zhǔn)備依靠內(nèi)部自身資源不采取降低風(fēng)險(xiǎn)的控制措施來實(shí)現(xiàn)抵御風(fēng)險(xiǎn)的各項(xiàng) 措施。(2)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避：醫(yī)院對超過自身風(fēng)險(xiǎn)承受能力的風(fēng)險(xiǎn)，采用放棄或者停止與

45、該風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)以減輕和避免損失的方法。(3)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)：醫(yī)院對于可以外部力量來轉(zhuǎn)移或分擔(dān)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，采用業(yè)務(wù) 外包、購買保險(xiǎn)等方式，使風(fēng)險(xiǎn)能夠控制在醫(yī)院可以承受范圍之內(nèi)。(4)風(fēng)險(xiǎn)降低：醫(yī)院通過綜合采取戰(zhàn)略、運(yùn)營、財(cái)務(wù)等各項(xiàng)旨在減少和控制 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性和影響程度的各種方法。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合不同發(fā)展階段和業(yè)務(wù)拓展情況，持續(xù)收集與風(fēng)險(xiǎn)變化相關(guān)的信息, 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別和風(fēng)險(xiǎn)分析，及時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)管理策略。3 .風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施和解決方案醫(yī)院應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理策略，針對每一項(xiàng)重大風(fēng)險(xiǎn)，從戰(zhàn)略和運(yùn)營、制度和流 程、人員和組織架構(gòu)、技術(shù)與數(shù)據(jù)、績效監(jiān)督以及風(fēng)險(xiǎn)理財(cái)?shù)确矫嫒胧郑崂憩F(xiàn) 有解決方案，制定風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)對方案。醫(yī)院

46、院辦根據(jù)評估出的重大風(fēng)險(xiǎn)，確定對應(yīng)的重大風(fēng)險(xiǎn)主導(dǎo)部門以及相關(guān)責(zé) 任部門，并組織開展制定重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對方案。院辦應(yīng)定期對重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對計(jì)劃和 方案的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查，并協(xié)調(diào)跨部門的重大風(fēng)險(xiǎn)管理事宜。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)建立重大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和突發(fā)事件應(yīng)急處理機(jī)制，明確風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，對可能發(fā)生的重大風(fēng)險(xiǎn)或突發(fā)事件，制定應(yīng)急預(yù)案、明確責(zé)任人員、 規(guī)范處置程序，確保突發(fā)事件得到及時(shí)妥善處理。（七）風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)督與改進(jìn)醫(yī)院各部門應(yīng)以重大風(fēng)險(xiǎn)、重大事件和重大決策、重要管理和業(yè)務(wù)流程為重 點(diǎn)，對風(fēng)險(xiǎn)管理策略、關(guān)鍵控制活動(dòng)及風(fēng)險(xiǎn)管理解決方案的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督， 根據(jù)變化情況和存在的缺陷及時(shí)予以改進(jìn)，并將風(fēng)險(xiǎn)管理工作開

47、展情況和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān) 控分析結(jié)果定期報(bào)送院辦。1 .風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控醫(yī)院各部門實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下風(fēng)險(xiǎn)信息：本部門新出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)或原有風(fēng)險(xiǎn)的重大變化；既定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施和解決方案的執(zhí)行情況及執(zhí)行效果。醫(yī)院將逐步建立和完善指標(biāo)化的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控體系，通過對關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的持續(xù) 跟蹤、記錄和分析，提高管理效率和效果。2 .風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告是風(fēng)險(xiǎn)信息溝通的有效機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告機(jī)制，通過 風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告促進(jìn)上下級單位之間的雙向溝通、平級部門之間的信息共享和專業(yè) 研討。院辦將定期組織各部門開展風(fēng)險(xiǎn)評估工作，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果編制風(fēng)險(xiǎn) 評估報(bào)告，報(bào)送院長，確保風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略及應(yīng)對方案的及時(shí)制定和落實(shí)。各部門應(yīng)定期或

48、不定期編制風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施表，就風(fēng)險(xiǎn)管理及內(nèi)部控制工作開展情況向院辦報(bào)告。院辦應(yīng)匯總各部門風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施和解決方案的落實(shí)情況，并結(jié)合醫(yī)院年度內(nèi) 部控制評價(jià)結(jié)果，定期編制年度風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)督與改進(jìn)報(bào)告，向管理委員會(huì)報(bào)送本醫(yī)院年度風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)部控制管理情況。四、控制活動(dòng)控制活動(dòng)指醫(yī)院根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略所采取的確保醫(yī)院內(nèi) 部控制目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的方法和手段，具存在于整個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)所有級別和職能部門， 以流程及其配套制度為載體，是實(shí)施內(nèi)部控制的具體方式。(一)控制目標(biāo)控制目標(biāo)是管理活動(dòng)的基本要求，也是評價(jià)內(nèi)部控制的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)管 理要求和業(yè)務(wù)特點(diǎn)確定控制目標(biāo)，據(jù)以選擇適合的內(nèi)部控制要素，建立和評價(jià)內(nèi) 部

49、控制體系。通過夯實(shí)內(nèi)部控制管理基礎(chǔ)，完善制度流程建設(shè)、規(guī)范業(yè)務(wù)流程內(nèi) 部控制，形成“管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化”的業(yè)務(wù)流 程管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“層次清晰、職責(zé)明確、流程合理、管理科學(xué)”的工作目標(biāo)。(二)控制措施通過采用手工控制與自動(dòng)控制、預(yù)防性控制與發(fā)現(xiàn)性控制相結(jié)合的方法，結(jié) 合具體的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受度之內(nèi)。具體措施一般包括：不相容職 務(wù)分離控制、授權(quán)審批控制、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制、財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制、計(jì)劃控制、預(yù)算控 制、合同管理控制、資金支付控制、信息技術(shù)控制、運(yùn)營分析控制和績效考評控 制等。具體如下：1 .控制手段分類控制活動(dòng)可分為人工控制和自動(dòng)控制。(1)人工控制是以人工

50、方式執(zhí)行的控制；(2)自動(dòng)控制是由計(jì)算機(jī)等系統(tǒng)自動(dòng)執(zhí)行的控制。2 .控制作用分類控制活動(dòng)可分為預(yù)防性控制和發(fā)現(xiàn)性控制。(1)預(yù)防性控制是指為防止錯(cuò)誤和非法行為的發(fā)生，或盡量減少其發(fā)生機(jī)會(huì) 所進(jìn)行的一種控制，是一種事前控制。(2)發(fā)現(xiàn)性控制是指為及時(shí)查明已發(fā)生的錯(cuò)誤和非法行為，或增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤 和非法行為機(jī)會(huì)的能力所進(jìn)行的各項(xiàng)控制。一般通過檢查、補(bǔ)償、指導(dǎo)、糾錯(cuò)等 形式發(fā)生，是事中或者事后控制。一般認(rèn)為預(yù)防性控制的控制力要強(qiáng)于發(fā)現(xiàn)性控制，即事前控制的控制力要強(qiáng) 于事中及事后控制。3.控制措施分類(1)不相容職務(wù)分離控制指全面系統(tǒng)地分析、梳理業(yè)務(wù)流程中所涉及的不相 容職務(wù)，實(shí)施相應(yīng)的分離措施，形成各

51、司其職、各負(fù)其責(zé)、相互制約的工作機(jī)制。(2)授權(quán)審批控制是指根據(jù)常規(guī)授權(quán)和特別授權(quán)的規(guī)定，明確各崗位辦理業(yè) 務(wù)和事項(xiàng)的權(quán)限范圍、審批程序和相應(yīng)責(zé)任。(3)會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制是指按照國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則編制內(nèi)部會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)會(huì) 計(jì)基礎(chǔ)工作，明確會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)賬簿和財(cái)務(wù)報(bào)告的處理程序，并有效控制與此 相關(guān)的信息系統(tǒng)，保證會(huì)計(jì)資料真實(shí)、完整。(4)財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制指建立財(cái)產(chǎn)日常管理制度和定期清查制度，作好財(cái)產(chǎn)記錄、實(shí)物保管、定期盤點(diǎn)、賬實(shí)核對等工作，確保財(cái)產(chǎn)安全。(5)計(jì)劃控制是指各級管理部門根據(jù)專業(yè)管理目標(biāo)，結(jié)合市場和內(nèi)部資源作 出合理預(yù)測，通過年度、季度、月度等計(jì)劃形式加以約束，履行控制職能。(6)預(yù)算控制是指明確各責(zé)任單位在預(yù)算管理中的職責(zé)權(quán)限，規(guī)范預(yù)算的編 制、審定、下達(dá)和執(zhí)行程序，強(qiáng)化預(yù)算約束。(7)合同管理控制是通過推行合同示范文本，規(guī)范合同審批、簽署、履行、 監(jiān)督等程序，合理約束生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。(8)資金支付控制指通過資金集中管理、資金支付審核、審批等方式，履行 財(cái)務(wù)監(jiān)督職能，保證資金支付安全。(9)信息技術(shù)控制指通過信息系統(tǒng)各種功能的有效應(yīng)用，對相關(guān)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)控制(10)運(yùn)營分析控制指建立經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析制度，綜合運(yùn)用生產(chǎn)、購銷、投資、 籌資、財(cái)務(wù)等方面的信息，通過因素分析、對比分析、趨勢分析方法，定期開展 經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析，發(fā)現(xiàn)問