高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀2015-0116

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀 目 錄共識(shí)要點(diǎn)共識(shí)要點(diǎn)高尿酸血癥的流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥的篩查與預(yù)防高尿酸血癥的治療 中國(guó)HUA呈高流行、年輕化、男性高于女性、 沿海高于內(nèi)地趨勢(shì)HUA是多種心血管危險(xiǎn)因素及疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素HUA治療前建議進(jìn)行分型診斷，以利于藥物選擇 生活指導(dǎo)、避免引起HUA的因素是預(yù)防HUA的核心策略 痛風(fēng)應(yīng)嚴(yán)格控制SUA在360mol/L以下，最好到 300mol/L， 并長(zhǎng)期維持) 核心信息 對(duì)于無(wú)癥狀的HUA，建議應(yīng)予以積極、分層治療 前 言HUA的患病率達(dá)5%23.5% ，接近西方發(fā)達(dá)國(guó)

2、家的水平HUA是代謝性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與痛風(fēng)更是密不可分對(duì)于無(wú)癥狀HUA是否有必要治療及治療標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，尚未達(dá)成一致意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)組織專(zhuān)家共同制定高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，為臨床提供指導(dǎo)作用 目 錄共識(shí)要點(diǎn)高尿酸血癥的流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥的流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥的篩查與預(yù)防高尿酸血癥的治療 HUA流行病學(xué)HUA的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，男性高于女性HUA有一定地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)HUA患病率高與攝入過(guò)多高嘌呤食品以及大量飲用啤酒等因素有關(guān)中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1998,2（2）：75-78；疾病控制雜志2003年7月第7卷

3、第4期：305-308；中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué).2004年第6卷第6期：1083-1084平均 男性 女性3025201510501998上海2003南京2004廣州(%)HUA的危害大量的研究證據(jù)顯示：HUA與代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 2012：679-687美國(guó)2007-2008年全國(guó)健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果（注：5707例痛風(fēng)患者，年齡20歲）高血壓 2期以上CKD 肥胖 糖尿

4、病 腎結(jié)石 心梗 心衰 腦卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美國(guó)痛風(fēng)患者伴發(fā)病情況14%10% HUA與代謝綜合征顯著正相關(guān)美國(guó)第三次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（1988-1994）對(duì)8669例年齡在20歲以上的患者分析表明，隨著血尿酸（SUA)升高，MS發(fā)生率明顯增加1。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，SUA水平與胰島素抵抗顯著相關(guān)2,3。1.The American Journal of Medicine (2007) 120： 442-447；2.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005, 25: 1038-1044；3.Me

5、tab Syndr Relat Disord,2013,11:157-62.60080%70%60%50%40%30%20%10%0%18.90%36%40.80%59.70%62%70.70%SUA水平與MS發(fā)生率MS HUA對(duì)代謝病危害的相關(guān)機(jī)理（IR） 胰島素抵抗與血尿酸之間存在相互促進(jìn)，相互影響的關(guān)系 HUA既是胰島素抵抗的原因也是胰島素抵抗的結(jié)果 SUA是糖尿病發(fā)生的強(qiáng)大而獨(dú)立危險(xiǎn)因素1.Endocrine, 2011, 40: 109-116；2. Diabetes Care, 2009, 32: 1737-1742；3. DIABETES CARE , VOLUME31, NUM

6、BER2, F EBRUARY 2008血尿酸分組參加人數(shù)（例）風(fēng)險(xiǎn)比（95%CI）模型1模型2模型31 (267mol/L)1,153(77)1.00(參考值)1.00(參考值)1.00(參考值)2 (268-310mol/L)1,141(94)1.30(0.96-1.76)1.14(0.83-1.57)1.08(0.78-1.49)3 (311-370mol/L)1,175(120)1.63(1.21-2.19)1.23(0.89-1.67)1.12(0.81-1.53)4 (370mol/L)1,067(171)2.83(2.13-3.76)1.92(1.41-2.62)1.68(1.2

7、2-2.30)趨勢(shì)P值0.0010.0010.0011 SD增量4,536(462)1.53(1.39-1.67)1.37(1.23-1.52)1.31(1.18-1.46)模型1：校正年齡與性別后；模型2：模型1+BMI+腰圍；模型3：模型2+靜/動(dòng)脈壓+高密度脂蛋白 HUA是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 SUA是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 對(duì)18個(gè)前瞻性隊(duì)列研究共55607例參試者的系統(tǒng)回顧和Meta分析顯示： HUA明顯增加高血壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(校正RR 1.41, 95% CI 1.230mol/L，高血壓發(fā)生的1.58) SUA水平每增加60mol/L相對(duì)危險(xiǎn)增加13% (95% CI

8、 1.06 1.20)Arthritis Care Res (Hoboken), 2011, 63: 102-110 0 1 3Selby 1990Taniguchi 2001Imazu 2001Nakanishi 2003Sundstrom 2005Peristein 2006Mellen 2006Krishnan 2007Forman 2009Forman 2007總計(jì) I-平方=74.5%p=0.000Shankar 20062.19(1.20,3.98)1.96(1.51,2.53)2.03(1.02,3.90)1.58(1.26,1.99)1.59(1.22,2.07)1.64(1.

9、41,1.93)1.08(0.93,1.39)1.23(1.10,1.38)1.14(1.09,1.20)1.08(0.71,1.63)1.89(1.26,2.82)1.41(1.23,1.56)研究ID風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)HUA加重代謝綜合征與其互為因果 HUA是如下代謝綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素： 2型糖尿病、高血壓 HUA與如下代謝綜合征顯著相關(guān)： 高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥SUA可預(yù)測(cè)心血管及全因死亡1.Arthritis Rheum, 2009, 61: 225-232；2.Atherosclerosis, 2013, 226:220-2273.Atherosclerosis, 2011

10、, 219: 334-341 我國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，對(duì)41,879 例男性和48,514 例女性（年齡均35歲），平均隨訪8.2 1.3 年。結(jié)果顯示： 血尿酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危人群（高血壓和糖尿病）以及低危人群患者的全因死亡、總心血管事件和缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（TC150 mg/dl, Glu100 mg/dl, BMI27kg/m2 , SBP85 mm Hg,無(wú)降糖和降壓用藥史） HUA增加缺血性卒中的發(fā)生率卒中發(fā)生率Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2009 Vol. 6

11、1, No. 7, 2009, pp 885892 卒中發(fā)生率男性：男性：RR=1.42RR=1.42，95%CI 95%CI 0.94-1.900.94-1.90女性：女性：RR=1.42RR=1.42，95%CI 95%CI 1.19-1.801.19-1.80總體：總體：RR=1.47RR=1.47，95%CI 95%CI 1.19-1.761.19-1.76 HUA增加糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)入選2108例2型糖尿病患者研究證明：高尿酸可導(dǎo)致GFR降低以及蛋白尿的產(chǎn)生，糖尿病腎病增加HUA是腎衰竭的顯著預(yù)測(cè)因素如圖，ACR和SUA濃度對(duì)腎病飲食改良 (MDRD)產(chǎn)生了影響。即便SUA在正常范圍

12、，隨著其濃度增加，MDRD依然下降，表示其腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)也降低（MDRD為GFR評(píng)估公式）Chin Med J 2011;124(22):3629-3634ACR：尿蛋白肌酐比MDRD：腎病飲食調(diào)整P0.05SUA是慢性腎功能衰竭發(fā)生的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因素 血尿酸392mol/L，發(fā)生慢性腎衰風(fēng)險(xiǎn)明顯增加： 男性增加94%（HR 1.94 ，95% CI 1.203.14,P=0.007) 女性增加420%（HR 5.20 ,95% CI 1.9014.2, P=0.01)Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566隨訪時(shí)間（年）男性女性累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)Q5

13、組(392-480mol/L)Q1-4組Q5組(392-480mol/L)Q1-4組SUA是急性腎功能衰竭發(fā)生的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因素2449例不同尿酸水平的參試者的隊(duì)列研究顯示：血尿酸是急慢性腎衰發(fā)生的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素。SUA每升高60mol/L，發(fā)生急性腎衰的風(fēng)險(xiǎn)增加74%（95% CI 33127%）Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566隨訪時(shí)間（年）累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)Q1-4組Q5組(392-480mol/L) HUA是痛風(fēng)發(fā)生的根本原因 血尿酸0.6mmol/L（10mg/dL）時(shí)痛風(fēng)的發(fā)生率為30.5% 血尿酸0.42mmol/L（7mg/dL）時(shí)痛風(fēng)

14、的發(fā)生率僅為0.6%Roddy and Doherty Arthritis Research & Therapy 2010, 12:223發(fā)生痛風(fēng)的相對(duì)危險(xiǎn)痛風(fēng)累計(jì)發(fā)病率（%） 無(wú)論尿酸高低，痛風(fēng)均應(yīng)降尿酸治療由于應(yīng)激反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道有11%-49%的痛風(fēng)患者急性期血尿酸水平正常1 ，急性期之后血尿酸水平明顯升高1.Journal of Family Practice. 2011 ;60(10) : 618-620.2.Ann. rheum. Dis. (1974), 33, 304研究者患者數(shù)血尿酸正常率Malik A,et al.8211%Logan JA,et al.3843%Pa

15、rk YB,et al.22612%Schlesinger N,et al.33932%Urano W,et al.4149%血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低267例有過(guò)1次發(fā)作史的痛風(fēng)患者，血尿酸300mol/L，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率不到10%，而血尿酸540mol/L復(fù)發(fā)率將近80%，是300mol/L患者的8倍之多1.Arthritis Rheum 2004;51:3215.2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Arthritis Care & Research. 2012; 64(

16、10): 1431-1446英國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)痛風(fēng)指南建議痛風(fēng)控制目標(biāo)為：血尿酸300mol/L，以利于痛風(fēng)石的溶解血尿酸越低，痛風(fēng)石溶解越快研究表明，SUA水平與尿酸結(jié)石溶解速率呈線性負(fù)相關(guān)，將SUA保持在240mol/L以下痛風(fēng)石溶解速率最快。0.530.770.991.5200.20.40.60.811.21.41.6366420306360246300240（mol/L)SUA濃度痛風(fēng)石溶解速度（mm/月）Arthritis & Rheumatism Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356360 DOI 10.1002/art.10511 目

17、錄共識(shí)要點(diǎn)高尿酸血癥的流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥的篩查與預(yù)防高尿酸血癥的治療高尿酸形成原因l多基因遺傳變異，以腎小管排泄尿酸減少為主lDown綜合征（Down syndrome)l藥物：小劑量阿司匹林，利尿劑，環(huán)孢素l代謝性疾?。禾悄虿⊥Y，乳酸中毒，甲減/甲亢l呼吸性酸中毒，妊高癥l遺傳性酶缺陷l飲食：l造血組織疾?。汗撬柙錾约膊?，溶貧l系統(tǒng)性疾?。恒y屑病l藥物：細(xì)胞毒藥物等排泄減少（90%）產(chǎn)生過(guò)多（10%）高尿酸形成原因 HUA的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)尿酸排泄尿酸排泄mg/(mg/(kghkgh) )尿酸清除率尿酸清除率ml/minml/mi

18、n分型診斷分型診斷分型比例分型比例0.486.2尿酸排泄不良型90%0.516.2尿酸生成過(guò)多型5-10%0.516.2混合型5%正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測(cè)： 男：血尿酸420mol/L(7mg/dL) 女：血尿酸360mol/L(6mg/dL) HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn) HUA的分型診斷 (注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分鐘尿量/SUA) 目 錄共識(shí)要點(diǎn)高尿酸血癥的流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥的篩查與預(yù)防高尿酸血癥的篩查與預(yù)防高尿酸血癥的治療 HUA的篩查和預(yù)防關(guān)注和篩查高危人群 高齡、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史 定期檢測(cè)SUA，及早發(fā)現(xiàn)HUA避免各種危險(xiǎn)因

19、素:飲食因素藥物因素 小劑量阿司匹林（每天服用325mg），袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑、環(huán)孢素-A、麥考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在腎小管的排泄從而升高SUA疾病因素 HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響。因此注意對(duì)這些患者進(jìn)行SUA檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)HUA 目 錄共識(shí)要點(diǎn)高尿酸血癥的流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥的篩查與預(yù)防高尿酸血癥的治療高尿酸血癥的治療HUA患者SUA的控制目標(biāo)及治療起點(diǎn) 控制目標(biāo)：SUA360mol/L對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA420mol/L（男性）SUA 360mol/L（女性）HUA的治療 生活指導(dǎo)生活方式改變：健康飲

20、食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等改變生活方式同時(shí)也利于對(duì)伴發(fā)癥（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極開(kāi)展患教，提高患者防治意識(shí)，提高依從性1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103薈萃分析顯示：薈萃分析顯示：即使經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的飲食控制也只能降低即使經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的飲食控制也只能降低10%18%10%18%的的SUASUA或使或使SUASUA降低降低6 6090mol/L090mol/LHUA的治療 避免長(zhǎng)期使用可能造成尿酸升高的藥物權(quán)衡利弊后去除可能致尿酸升高藥物，如噻嗪類(lèi)及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑 積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血管危險(xiǎn)因素 痛風(fēng)的治療路徑痛風(fēng)確診 痛風(fēng)急性期治療：24小時(shí)內(nèi)，服用非甾體類(lèi)藥物（NSAIDs）或COX-2抑制劑或秋水仙堿或類(lèi)固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（2周）后開(kāi)始降尿酸治療。 痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個(gè)月；無(wú)效或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，連用6個(gè)月；同時(shí)，持續(xù)降尿酸治療。尿酸排泄不良型：苯溴馬隆，丙磺舒尿酸合成過(guò)多型：別嘌呤醇，非布索坦混合型：以上單用或聯(lián)合使