《免疫抑制肺炎》

1、.淺談免疫受損宿主的淺談免疫受損宿主的肺部感染肺部感染衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸內(nèi)科衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸內(nèi)科 李燕明李燕明.青霉素的發(fā)現(xiàn)是醫(yī)學(xué)史上 里程碑意義的事件.The war against infectious diseases has been winwin -U.S. Surgeon General -U.S. Surgeon General 19691969 TODAY每年因感染性疾病死亡的人數(shù)超過每年因感染性疾病死亡的人數(shù)超過2000萬萬TB等一些已被控制的疾病等一些已被控制的疾病“死灰復(fù)燃死灰復(fù)燃”.免疫受損宿主免疫受損宿主immunocompromised hostICH 腫瘤: 發(fā)

2、病率升高與治療進(jìn)步 自身免疫性和其他免疫相關(guān)性疾病 器官移植突破和發(fā)展 HIVAIDS流行 感染是影響ICH病程和預(yù)后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。 .Definition of immunocompromise “A state in which the response of the host to a foreign antigen is not normal” Immunocompromise can be congenital or acquired.Basic immunology Nonspecific Anatomical barriers: 纖毛運(yùn)動(dòng)，酶，粘膜屏障等 I

3、mmunology responses: 抗原遞呈作用，TLRs，j巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞的吞噬作用，分泌性IgA等 Specific.a real challengeWide array of pathogensHigh mortality.不同類型不同類型ICH感染存在顯著差異感染存在顯著差異 細(xì)胞免疫損害：細(xì)胞內(nèi)病原體為主，奴卡菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌，以及真菌、病毒 體液免疫缺陷：Ig 缺乏或低下、補(bǔ)體減少、脾切除術(shù)后其肺部感染病原體主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。 .不同類型不同類型ICH感染存在顯著差異感染存在顯著差異 WBC500S. pneumoniae 200-500S. pneum

4、oniae, TB 50-200P. carinii, TB 50P. carinii, CMV, MAC.ICH肺炎特點(diǎn)肺炎特點(diǎn) 起病方式差別大，可隱匿，也有急驟起病，呈暴發(fā)性經(jīng)過 發(fā)熱常為首發(fā)癥狀,高熱常見； 咳嗽發(fā)生率不高，干咳為主.ICH 肺炎特點(diǎn)肺炎特點(diǎn) 激素/免疫抑制劑可干擾甚至掩蓋臨床表現(xiàn) 肺部體征不明顯 X線表現(xiàn)與感染發(fā)展不同步 病變以多葉為主, 粒缺者X-ray肺部炎癥可反應(yīng)輕微，.ICH 肺炎特點(diǎn)肺炎特點(diǎn) 病情進(jìn)展多迅速：感染易播散，易引起重癥感染，病死率高 感染病原體種類多：幾乎涵蓋所有致病微生物，混合感染多見，病變組織炎癥反應(yīng)少，病原體數(shù)量多.The diagnosti

5、c approach What is the type of immunodeficiency? How profound is the immunosuppression? A thorough physical examination Non-invasive tests Invasive tests.免疫機(jī)制受損的認(rèn)定免疫機(jī)制受損的認(rèn)定 原發(fā)性免疫防御機(jī)制缺損: 兒童反復(fù)呼吸道感染常提示。青年期才出現(xiàn)癥狀容易漏診，反復(fù)發(fā)作是其特點(diǎn) 繼發(fā)性免疫損害: 多有明確基礎(chǔ)疾病和（或）免疫抑制藥物治療史; AIDS: 中青年患者的“非常感染都應(yīng)檢測HIV。 .Need to consider: Ba

6、cteria Legionella Nocardia Mycobacteria Viruses Fungi P. cariniiBUT, in ICH “all bets are off” multiple pathologies do coexist.Case 1 92/M，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。去世前10天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫3738，伴咳嗽、咯痰和呼吸困難，雙肺可聞及干濕性羅音。WBC 0.72109，N：91.4%，胸部X線提示雙下肺斑片影，診斷為雙下肺炎，給予抗菌藥物治療。 .Case 1-尸檢病理尸檢病理 霉菌性化膿性肺炎（毛霉毛霉）伴血管侵犯血栓形成，肺梗死，真菌性肉芽腫性肺炎（隱球菌隱球菌

7、），吸入性肺炎（吸入性肺炎（肺泡腔可見植物細(xì)胞和橫紋肌細(xì)胞 ），播撒性結(jié)核病播撒性結(jié)核病，霉菌性腎膿腫，前列腺癌并脊椎、肋骨、肝、腎上腺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 .Case 2 83/M，因類天皰瘡長期應(yīng)用強(qiáng)的松5 mgd-1治療，無其它基礎(chǔ)疾病。因發(fā)熱、腹痛、腹脹5天收入院，體溫達(dá)40，臨床考慮麻痹性腸梗阻，治療10天后死亡。 尸檢病理：胃十二指腸潰瘍伴霉菌霉菌感染，腐蝕小動(dòng)脈引起消化道大出血，肝臟小灶性出血、壞死，邊緣見霉菌；病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染，有包涵體并有透明膜形成 .Bacterial infection 常見HAP細(xì)菌，耐藥：綠膿、大腸、不動(dòng)MRSA等 肺炎鏈球菌：疫

8、苗 Noninvasive ventilation rather than traditional MV 軍團(tuán)菌：更易形成空洞和胸腔積液 奴卡氏菌：易發(fā)生于嚴(yán)重ICH中（肺、腦、皮膚或播散），肺部多形成空洞和/或膿胸，預(yù)后差。.Tuberculosis 粟粒性肺結(jié)核和播散性結(jié)核病多見 MDRTB MAC-HIV/AIDS我國，任何原因的免疫抑制我國，任何原因的免疫抑制患者結(jié)核病均非常常見患者結(jié)核病均非常常見.ICH與非與非ICH肺結(jié)核比較肺結(jié)核比較特點(diǎn)ICHNon-ICH病灶分布肺葉分布差異不明顯多上葉尖后段下葉背段形態(tài)學(xué)多缺乏多形特點(diǎn)，常呈均一一致的片狀浸潤影多形態(tài)肺內(nèi)播散多見少見肺外播散較

9、多見少見空洞少見多見胸腔積液常見少見.n 肺外結(jié)核n 播散性結(jié)核n PPD陽性率低n 治療效果差n MDRn 年發(fā)病率5.57.9% TB and HIV Today.Viral infection CMV, VZV,RSV, parainfluenza ,influenza .Pneumonia and Death during Influenza Infection of Adults and Children with Hematological Malignancy or Organ TX*PNEUMONIA(%) DEATHS(%)AdultsChildrenAdultsChildr

10、enSolid Organ TX14/257/182/253/18Hematolog. Malignancy24/35 1/311/351/3TOTAL38/60 (63%)8/21 (38%) 13/60 (22%)4/21 (19%)*Adapted from “Human Influenza” , KG Nicholson, Textbook of Influenza, 1998, page229- review of literature thru 1998.PCP 1981.6月美國CDC: 洛杉磯和紐約男性同性戀中出現(xiàn)異常高發(fā)的PCP,共同特點(diǎn)是患者T淋巴細(xì)胞減少和功能低下。至19

11、83年從患者中分離出HIV，從而確定PCP是HIV/AIDS的重要相關(guān)感染 .PCP-Patients at Risk AIDS at CD4 200. Congenital and acquired defects in cellular immunity. Organ transplantation recipients. Chemotherapy. Corticosteroids. Malnutrition. Premature birth.Symptoms of Disease-PCP Triad of symptoms Non-productive, dry cough Breath

12、less-ness (dyspnea) FeverFujii, T. et al. Journal of Infection and Chemotherapy. 2007; 13:1-7.DiagnosisGiemsa stainGomori methenamine Silver stain.AIDS和非和非AIDS的的PCP比較比較臨床表現(xiàn)非AIDSAIDS呼吸困難常見常見咳嗽常見常見進(jìn)展速度快（7-12d)漸進(jìn)（2-5w）低氧血癥嚴(yán)重不嚴(yán)重胸片雙肺彌漫性間質(zhì)浸潤不對(duì)稱或雙側(cè)間質(zhì)浸潤治療反應(yīng)快（3-5d）慢（5-9d）復(fù)發(fā)少見常見對(duì)再次治療反應(yīng)好肺損傷治療副作用通常較輕常見，可嚴(yán)重.Empi

13、ric treatment Difficult because of the broad differential diagnosis Aggressive early diagnostic procedures should precede antimicrobial therapy .幾個(gè)問題幾個(gè)問題 如何達(dá)到治療效果又避免不必要和盲目的聯(lián)合治療 ICH：發(fā)熱+肺浸潤：感染，非感染 如何掌握ICH感染時(shí)的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用：短暫停用或減量 非感染因素引起多需加用或加大糖皮質(zhì)激素用量，鑒別非常重要.Imaging approach The degree and type of im

14、munosuppression may have an impact Normal chest exam and CXR is possible（10%） Diffuse perihilar infiltrates PCP, CMV, Legionella Pulmonary nodules Fungi, Nocardia, mycobacteria Cavitary lesions TB, invasive pulmonary aspergillosis.CT- pulmonary infiltratets infection and noninfectious: hemorrhage, d

15、rug-induced lung disease, pulmonary edema,pulmonary embolism febrile pneumonitis: drug-induced ,acute eosinophilic pneumonia ,OP, pulmonary vasculitis.Differential diagnosis of pulmonary infiltrates in ICH感染因素 Bacteria: 綠膿，金葡 Fungi: 曲霉，毛霉，PCP，念珠菌屬 Viruse: CMV,VZV,RSV influenza Mycobacteria非感染因素 Pulm

16、onary edema Progression of underlying disease Radiation toxicity Drug-induced disease DAH BOOP Secondary alveolar proteinosis TRALI(Transfusion-related acute lung injury).34/M,AML, 結(jié)節(jié)，實(shí)變，磨玻璃，胸水， RSV36/F, allogeneic bone marrow transplantation 磨玻璃和磨玻璃樣結(jié)節(jié) CMV .23/M, neutropenia following bone marrow transplantation 磨玻璃和實(shí)變Candida albicans 47/F, allogeneic bone marrow transplantationH