氣管插管是操作規(guī)范

1、氣管插管術(shù)的把持步伐之阿布豐王創(chuàng)作時(shí)間：二O二一年七月二十九日1、病人仰臥、去枕、頭后仰、解領(lǐng)扣 .2、把持者立于病人頭頂側(cè)，左手拇指推下唇及下頜牙齦，使口 腔張開，右手握喉鉗的鏡柄，將鉗片從口腔右側(cè)伸入、漸進(jìn)、漸移 向中線，把舌體推向左側(cè)，流露懸臃垂.3、鏡片沿舌根再深入，同時(shí)提起鏡柄，流露會(huì)厭的上緣，鏡片 頂端伸至?xí)?，將其挑傷?huì)厭及聲帶，招致喉頭水腫及并發(fā)生.3、拔出導(dǎo)管粗細(xì)合適，過細(xì)使呼吸道阻力增加，尤其是呼氣阻 力增加，致使氧氣蓄積過多.4、經(jīng)常注意導(dǎo)管和牙墊的固定，隨時(shí)吸盡口腔分泌物，防止導(dǎo) 管滑脫.5、氣管內(nèi)插管時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免因氣囊壓迫氣管而發(fā)生并 發(fā)癥，不超越48-72h,

2、如需繼續(xù)使用呼吸器者，應(yīng)行氣管切開.6、插管用具使用完畢，喉鉗的鉗片、牙墊、管芯，應(yīng)先用肥皂 水刷洗，清水沖凈，然后浸氣管插管術(shù)【學(xué)習(xí)目的】1 .掌握氣管插管的適應(yīng)證及禁忌證；2 .掌握氣管插管術(shù)的把持步伐故應(yīng)謹(jǐn)慎.3 .喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù).4 .嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行.5 .巨年夜動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤 ，插管有 可能使動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，須把持輕柔、熟練，患者要 寧靜，防止咳嗽和躁動(dòng).6 .如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤 ，不宜行經(jīng)鼻氣管插管.【教學(xué)方法】1 .觀看多媒體教學(xué)視頻.2 .在模擬的氣管插管場(chǎng)景下，借助氣管插管模型，由教

3、師進(jìn)行 講解與示范，對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行示范把持 .備齊氣管插管相關(guān) 用具，盡可能接近臨床情景.3 .學(xué)生分組在氣管插管模型上進(jìn)行訓(xùn)練，教師從旁指導(dǎo).4 .臨床實(shí)踐觀摩.【器械準(zhǔn)備】氣管插管模型1個(gè)（圖1）、多功能成人氣道管理與CPR訓(xùn)練模型1個(gè)（圖2）、ECS綜合模擬人1個(gè)（圖3）、麻醉喉鏡1 套、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注 射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等.圖1成人氣道插管半身模型圖2多功能成人氣道管理與 CPRyil練模型圖3 ECS綜合模擬人【術(shù)前準(zhǔn)備】1 .詳細(xì)了解病史，進(jìn)行體格檢查和需要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血慣例、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、活化部份凝血活酶時(shí)

4、間及凝血酶 原時(shí)間等.2 .向患者或家屬詳細(xì)說明氣管插管的目的、意義、平安性和 可能發(fā)生的并發(fā)癥.簡(jiǎn)要說明把持過程，消除患者顧慮，取得配合， 并簽署知情同意書.3 .插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮4 .氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或癡鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部概況麻醉，然后插 管.5 .術(shù)者及助手慣例洗手，戴好帽子和口罩.【把持步伐】1 .患者仰臥，頭墊高10 cm,后仰.術(shù)者右手拇、示、中指撥 開上、下唇，提起下頜并啟開口腔.左手持喉鏡沿右口角置入口腔， 將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見懸雍垂.2 .沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使

5、其頂端抵達(dá)舌根 ，稍上提喉鏡，可 見會(huì)厭的邊緣.繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然 后上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而顯露聲門（圖 4）.圖4 用喉鏡流露聲門3 .右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端瞄準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)（圖 5）.放入牙墊于上、下齒之間.退出 喉鏡（圖6）.聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置 適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊（圖 7）.拔出氣管導(dǎo)管退出喉鏡 固定導(dǎo)管4 .氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣 （35 mL）,使導(dǎo)管與氣管壁密 閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血 液流入氣管.【術(shù)后處理】整理用物，醫(yī)療垃圾分類處理，并作詳細(xì)記錄

6、.【注意事項(xiàng)】1 .舉措輕柔，以免損傷牙齒.待聲門開啟時(shí)再拔出導(dǎo)管，防止 導(dǎo)管與聲門相頂，以呵護(hù)聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生.2 .防止牙齒脫落誤吸.術(shù)前應(yīng)檢查患者有無義齒和已松動(dòng)的 牙齒，將其去除或摘失落，以免在插管時(shí)損傷或不小心致其脫落、 滑入氣道，引起窒息而危及生命.3 .防止氣囊滑脫.如果氣囊固定在導(dǎo)管上，一般不會(huì)滑脫.但 如果導(dǎo)管與氣囊分開，應(yīng)選擇與導(dǎo)管相匹配的氣囊,并用絲線捆扎在導(dǎo)管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴(yán)重的后果.4 .檢查導(dǎo)管的位置.一般氣管插管后或機(jī)械通氣后應(yīng)慣例行 床邊X線檢查，以確定導(dǎo)管位置.5 .防止插管意外.氣管插管時(shí)，尤其是在挑起會(huì)厭時(shí)，由于迷 走神經(jīng)反

7、射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命彌留或原有嚴(yán)重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生 .因此插管前應(yīng)向 患者的家屬交待清楚，取得理解和配合.插管時(shí)應(yīng)充沛吸氧，并進(jìn)行 監(jiān)測(cè)，備好急救藥品和器械.6 .插管后吸痰時(shí)，必需嚴(yán)格遵守?zé)o菌把持，吸痰繼續(xù)時(shí)間一次 不應(yīng)超越30秒，需要時(shí)于吸氧后再吸引.經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必需注意 濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢.7.目前所用套囊多為高容高壓 ，導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超越 72小時(shí),72小時(shí)后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù).導(dǎo)管留置期 間每23小時(shí)放氣1次.氣管插管操作流程（經(jīng)口明視下插管法）只有呼吸道疏通（即開放氣道）,才有可能進(jìn)行有效的人

8、工輔助 通氣.無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要辦法就是堅(jiān)持呼吸道疏通；尤其在心肺復(fù)蘇的過程中，無論是基礎(chǔ)生命支持（第一個(gè)ABCD還是高級(jí)生命支持（第二個(gè) ABCD，排在第一位“ A” 的始終是開放氣道.氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡(jiǎn)捷有效方法 ，除全身麻醉外， 在許多危重病人的搶救中，為有效進(jìn)行機(jī)械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻締造了先決條件.氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”.根據(jù)CPR'2000國(guó)際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，還有其他方法可以臨時(shí)取代 ，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急

9、環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法.一、氣管插管的適應(yīng)癥1、各種全麻手術(shù)；2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)；4、心跳呼吸停止，需高級(jí)生命支持.二、相對(duì)禁忌癥1、喉頭水腫；2、急性喉炎；3、升主動(dòng)脈瘤；4、在心肺復(fù)蘇時(shí)沒有絕對(duì)禁忌癥 .三、氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)（一）優(yōu)點(diǎn)1、堅(jiān)持呼吸道通暢，防止誤吸；2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機(jī)的控制與輔助 呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功.（二）缺點(diǎn)1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識(shí)和專門的培訓(xùn)；2、氣管導(dǎo)管存在折屈欠亨

10、、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU(xiǎn)；3、插管可引起較多的并發(fā)癥 ，如因把持不妥即刻引起的并發(fā) 癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā) 癥等四、氣管插管方法學(xué)分類（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：經(jīng)口插管方法簡(jiǎn)單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好.（二）明視或盲探插管法：1彎型喉鏡1導(dǎo)管盲探1.明視 i直型喉鏡2.盲探i手指探觸?纖支鏡引導(dǎo)？逆行引導(dǎo)五、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)1、喉頭喉頭位于頸4 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼 吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由 9塊軟骨及其附連 的韌帶和9條肌肉組成.喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會(huì)厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部份：(1)會(huì)厭一一 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，

11、覆蓋氣管入口 平時(shí)處于半開合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮蓋住其下方聲門裂的 視線，直視下無法窺見.吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水 .(2)聲門裂一一 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)識(shí)表 記標(biāo)幟；借助喉鏡抬起會(huì)厭后，即可在明視下顯露，聲門裂流露得越好則插管越順利.聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由 杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成.(3)環(huán)甲膜一一甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱.其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉 頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時(shí),可立即 實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果.2、氣管相當(dāng)于頸7胸5椎體

12、前面，全長(zhǎng)約為1014cm,上連環(huán)狀軟 骨、下止隆突；前壁由 1620個(gè)氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層， 迷走神經(jīng)支配氣管遇安慰后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到安慰),支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停.3、左右支氣管右支氣管總長(zhǎng)2cm,與氣管構(gòu)成2025。角，內(nèi)徑較粗，易誤入左支氣管總長(zhǎng) 5cm,與氣管構(gòu)成4050角，異物相對(duì)不容易 進(jìn)入4、上呼吸道三軸線-口軸線u去枕平臥，頭低位y （直角）咽軸線t 頭部抬高（抵消）y （銳角）喉軸線 t 頭部后仰（必需）三軸線平行得越好，則插管越順利.5、氣管插管的解剖標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟：門齒？舌？懸雍垂？會(huì)厭？聲門裂（第一標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟）（第二標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟）六、

13、氣管插管的必備器械（一）喉鏡1、彎型喉鏡：放在會(huì)厭的上方抬會(huì)厭，流露聲門裂時(shí)不會(huì)損傷到會(huì)厭；2、直型喉鏡：放在會(huì)厭的下方挑會(huì)厭，流露聲門裂時(shí)勢(shì)必?fù)p傷到會(huì)厭 ，因此 現(xiàn)已淘汰.）氣管導(dǎo)管:Portey導(dǎo)管聚氯乙烯制成、特殊無毒固化套囊、不透X光Parol導(dǎo)管塑膠化的聚氯乙烯制成七、經(jīng)口明視下的插管方法與步伐（一）插管前物品準(zhǔn)備1、彎型喉鏡（必需隨時(shí)保證亮燈）2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）3、扶引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口 1cm）4、10ml注射器（用于套囊充氣）5、消毒的液體石蠟（潤(rùn)滑導(dǎo)管壁）6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）7、吸引裝置及吸痰管（隨時(shí)可啟動(dòng)）8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊（須連接好氧氣）9、

14、鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）10、把持人員戴帽子口罩（首先戴好）（二）擺放體位與開放氣道1、擺好體位：病人僅需取“去枕平臥位”，簡(jiǎn)雙方便，不用采用傳統(tǒng)的“經(jīng) 典式”或“修正式”體位；而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量 往下沉，視線與喉軸線平行.2、開放氣道：術(shù)者用雙手托病人雙下頜（年夜拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近） 翻開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終堅(jiān)持病人頭后 仰，顯露喉結(jié).3、需要時(shí)（指病人有心跳時(shí)）,采納面罩給純氧1分鐘，以防插 管過程中誘發(fā)病人心搏驟停.（三）在解剖標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟引導(dǎo)下用喉鏡流露聲門裂4、呵護(hù)口唇：隨手將右手拇指伸入病人口腔 ，同時(shí)用食、中指提

15、起下頜，更 好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇 ，呵護(hù)好口唇 牙齒.5、喉鏡置入口腔：術(shù)者左手持彎形喉鏡（握持手勢(shì)須正確）,沿右側(cè)口角垂直進(jìn) 入口腔；然后將舌體推向左側(cè) ，喉鏡移至口腔正中線上.喉鏡必需 居中，否則將招致聲門裂流露得欠好.喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再呵護(hù)口唇，應(yīng)及時(shí)將右手移 至病人前額，用虎口往下壓額頭.6、以解剖標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟為引導(dǎo)深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟）后 ，繼續(xù) 慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后 ，喉鏡暫不深入，在原位上 翹喉鏡.待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會(huì)厭（第二標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟）, 喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入 ，直至喉鏡尖

16、端抵達(dá)會(huì)厭根部.7、上提喉鏡流露聲門裂：待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡（沿 45角的合力），此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙 （可下 壓喉結(jié)）.用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起 ，流露其下方的聲門，立 馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙 .上提喉鏡的三個(gè)前提條件：只有同時(shí)滿足下列三個(gè)條件 ，才華做“上提喉鏡”的舉措一一（1）喉鏡必需居中；（2）喉鏡必需在會(huì)厭的上方；（3）喉鏡尖端必需抵達(dá)會(huì)厭根部.（四）直視下插管并調(diào)整深度8、直視下拔出氣管導(dǎo)管：右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管 （握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左瞄準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹梢在明視 下送入導(dǎo)管；輕柔

17、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進(jìn)入氣管 內(nèi).9、撥出管芯后再前進(jìn)到位：時(shí)間：二O二一年七月二十九日待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯 插到位.準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm （小孩23cm）,即聲門裂下6cm;此時(shí)套囊已完全通過聲門裂 ，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆 突至少有2cm （經(jīng)X光胸片證實(shí)）.10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能倒 置.（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi) ?!11、盡管是在明視下拔出導(dǎo)管 ，為確保萬無一失，仍必需同時(shí) 采納兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：（1）出氣法？a?a按壓病人雙側(cè)胸部 ，聽和看導(dǎo)管開口是否有 溫?zé)釟饬骱舫?；?）進(jìn)氣

18、法？a?獻(xiàn)壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起， 同時(shí)聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲.（六）確定后妥善固定導(dǎo)管12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，順序?yàn)橄葍?nèi)再外而固定：（1）內(nèi)固定一一往套囊內(nèi)充氣510ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；（2）外固定一一然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開環(huán)繞糾纏一圈后，再將兩者捆綁在一起.要求牢固美觀.（七）堅(jiān)持呼吸道疏通13、氣管插管勝利后，應(yīng)隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，始終堅(jiān)持人 工氣道疏通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌把持.14、最后連接好人工正壓通氣裝置 ，主張先用復(fù)蘇球囊手動(dòng)捏 皮球，而不要急于接人工呼吸機(jī)；待使用復(fù)蘇球囊抑制失落病人自 主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無誤以后，再過渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣（八）特別提示1、氣管插管要求舉措熟練、快速緊湊，時(shí)間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準(zhǔn)備）.如果是介入角逐或把持考核，需要用秒表計(jì)時(shí),在60秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲 1秒鐘，給予相應(yīng)的分 值（如0.2分）加分或減分.2、如果氣管插管失敗或不順利 ，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡 和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必需馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次檢驗(yàn)考試；以免因插管時(shí)間過長(zhǎng)，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捕水腫