護(hù)理查房腦干出血

1、神經(jīng)外科病例討論神經(jīng)外科討論目的掌握腦干出血的病情觀察，急救處理探討神經(jīng)外科合并糖尿病患者的護(hù)理分析腦干出血的臨床癥狀與體征探討危重患者護(hù)理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)；解決年輕護(hù)士在危重癥患者護(hù)理中遇到的問題病例匯報(bào) 19床 孔祥倫，男，57歲，“因突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈、言語(yǔ)不清半小時(shí)”診為腦干出血于2013年3月19日入院。既往史 有高血壓病史15年，口服硝苯地平緩釋片，控制不良。 有糖尿病病史20余年，口服 保健品類藥物及皮下注射胰島素30R控制血糖，近期血糖控制在12-13mmolL。 患有乙型病毒性肝炎10余年，未經(jīng)診治。病例匯報(bào) 入院查體：T36.，P84次/分，R21次/分 ，BP19598m

2、mHg。 入院時(shí)患者神志恍惚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體肌張力增高，肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。GCS評(píng)分12分，E3V3M6。入院后處理 立即給予抬高床頭30，禁飲食、吸氧3升分、置尿管、心電監(jiān)測(cè)、保持呼吸道通暢、建立靜脈通路遵醫(yī)囑用藥（止血、降壓、健腦藥物）。 醫(yī)囑通知病危，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生命體征及準(zhǔn)確記錄出入量（3月25日停）。 遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)晨起及睡前指尖血糖，3月27日改為測(cè)餐前指尖血糖入院后處理 3月21日給予置胃管，鼻飼瑞代1500mlqd；3月27日改為鼻飼混合奶300ml中間加水200ml 3月22日給予行氣管切開術(shù) 3月25日起

3、給予胰島素微量泵泵入，3月27日停止，改為胰島素30R4單位3餐前皮下注射、6單位10pm皮下注射 相關(guān)檢查 入院時(shí)CT：腦干內(nèi)偏右后方見團(tuán)片狀高密度病變，邊界欠清，大小約2.71.8cm入院CT相關(guān)檢查 3月21日復(fù)查頭顱CT：腦干區(qū)高密度血腫較前范圍略增大，密度增濃，周圍水腫形成不明顯，中線結(jié)構(gòu)居中，其它同前片。3月21日CT相關(guān)檢查 20號(hào)： 乙肝六項(xiàng)定性：乙肝表面抗原（）、乙肝e抗體（）、乙肝核心抗體（）、乙型肝炎病毒外膜蛋白前sl抗原（）。 血糖：11.12mmolL 尿沉渣定量：白細(xì)胞：417.79uL；紅細(xì) 胞235.94uL不排除感染可能。相關(guān)檢查22號(hào)：血糖13.53mmol

4、/L；血?dú)夥治鍪荆貉醴謮海?8mmHg糖化血紅蛋白：8.3%（參考值：4.5-6.3）C反應(yīng)蛋白：38mgL相關(guān)檢查26日糖化血紅蛋白：8.4%（參考值：4.5-6.3）血糖：11.1mmolLC反應(yīng)蛋白：106mgL鉀：3.4mmolL鈉：150mmolL相關(guān)檢查27日痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌感染現(xiàn)患者情況 現(xiàn)患者神志恍惚，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏，呼吸平穩(wěn)，氣管切開固定通暢，痰液較多，為黃色粘痰，胃管固定通暢，鼻飼后無返流及嗆咳，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常。 患者血壓一直較高，間斷臨時(shí)給予硝酸甘油入液靜滴,血壓波動(dòng)于137-185/57-89mmHg。 近日體溫波動(dòng)于37

5、.2-38.5。 指尖血糖波動(dòng)于6.9-18.3mmol/L現(xiàn)存護(hù)理診斷顱內(nèi)壓增高：與疾病有關(guān)清理呼吸道無效：與腦損傷后咳嗽吞咽反射減弱有關(guān)感染：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)體溫過高：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)現(xiàn)存護(hù)理診斷 生活自理能力喪失：與偏癱臥床有關(guān) 有壓瘡的危險(xiǎn)：與偏癱臥床有關(guān) 有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與偏癱臥床有關(guān)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥1、腦疝2、低血糖3、深靜脈血栓形成4、誤吸5、消化道出血6、腦水腫現(xiàn)給予的治療措施 鼻飼混合奶300mlq6h中間加水200ml 持續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧3升分 氣管切開護(hù)理 持續(xù)導(dǎo)尿連無菌袋 三餐前監(jiān)測(cè)指尖血糖、胰島素30R皮下注射 霧化吸入

6、q6h 20%甘露醇250ml靜滴q8h用于脫水、降顱壓現(xiàn)給予的治療措施 納洛酮靜滴用于促醒治療 鹽酸氨溴索靜滴用于化痰 奧美拉唑靜滴用于保護(hù)胃黏膜 神經(jīng)節(jié)苷脂、能量合劑靜滴用于健腦治療 口服藥：依那普利、雙克、尼群地平用于降壓治療.現(xiàn)在給予的護(hù)理措施體位: :抬高床頭15-3015-30，保持頭與脊柱同一直線、避免過伸過屈。病情觀察和記錄: :觀察記錄病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。氣道護(hù)理：按需濕化；吸痰prnprn；翻身叩背q2hq2h；遵醫(yī)囑霧化吸入q6hq6h；保持氣管切開處敷料清潔干燥等。護(hù)理措施 飲食護(hù)理：按時(shí)鼻飼，鼻飼時(shí)抬高床頭，鼻飼前做好準(zhǔn)備工作，鼻飼前后30分鐘盡

7、量不更換體位及吸痰。 基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理bid；會(huì)陰擦洗bid；定時(shí)翻身，給予皮膚護(hù)理；按需更換衣物，保持床單位清潔；給予排泄護(hù)理；并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 壓瘡: :保持皮膚清潔干燥，每?jī)尚r(shí)翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 肺部感染: :定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸。 廢用綜合征: :保持肢體功能位，防止足下垂。每日2-32-3次被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩。需探討的問題 1、腦干出血的臨床表現(xiàn)、病情觀察要點(diǎn)？ 2、腦干出血合并糖尿病病人的觀察要點(diǎn)？ 3、持續(xù)泵入胰島素的觀察？ 4、昏迷病人如何觀察低血糖反應(yīng)？ 5、病人熱量的計(jì)算？營(yíng)養(yǎng)液的選擇？使用胃腸營(yíng)

8、養(yǎng)液期間鼻飼溫開水的時(shí)機(jī)和量？如何指導(dǎo)病人家屬配制營(yíng)養(yǎng)液？ 6、高滲性脫水的概念、表現(xiàn)及處理？需探討的問題 7、腦干出血合并糖尿病病人的并發(fā)癥？ 8、腦干出血病人能否叩背？翻身時(shí)應(yīng)注意哪些問題？吸痰時(shí)應(yīng)注意哪些問題？ 9、腦干出血病人如何功能鍛煉（時(shí)機(jī)、強(qiáng)度）？ 10、病人的氣道管理（氣囊是否充氣、如何測(cè)壓力）？問題回顧與解答腦干是腦的一部分，位于大腦的下面，腦干的延髓部分下連脊髓。呈不規(guī)則的柱狀形。腦干由延髓、腦橋、中腦三部分組成。問題回顧與解答 腦干的功能主要是維持個(gè)體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能 腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。 腦干出血量在3ml以下的，死

9、亡率70%左右。腦干出血量在5以上，死亡率90%左右。其中腦干出血量超過10ml以上的死亡率100%。問題回顧與解答一、腦干出血臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙出現(xiàn)早、深和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；瞳孔變化多樣，如針尖樣瞳孔、眼球震顫、眼球活動(dòng)受限等。病情變化多而快：可由偏癱發(fā)展為四肢癱，病理征由一側(cè)發(fā)展為雙側(cè)。重癥者并發(fā)癥多：如呼吸衰竭、體溫不升和高熱、肺部感染、上消化道出血、血糖升高、發(fā)熱等。預(yù)后差；除少數(shù)腦干出血量大，破入腦室，引起急性梗阻性腦積水者，需行腦室外分流術(shù)外，多數(shù)主要采用保守治療。問題回顧與解答腦干出血病情觀察內(nèi)容 意識(shí)，語(yǔ)言，瞳孔，生命體征，肢體肌力問題回顧與解答 三、持續(xù)泵入胰島素的注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)

10、 為了使微量注射泵上的毫升數(shù)和我們所需的胰島素的用量一致，我們?nèi)∫陨弦?guī)格的胰島素40u，用生理鹽水配成40ml，即每毫升含1u的胰島素，即在微量注射泵上調(diào)出的每小時(shí)注射胰島素的毫升數(shù)與胰島素的單位數(shù)一致，有利于胰島素使用中的觀察和調(diào)節(jié)問題回顧與解答 血糖監(jiān)測(cè) 一般設(shè)每小時(shí)2U微量泵持續(xù)泵入 每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖 根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)胰島素的用量 每小時(shí)下降不能超過3.9-5mmol/L問題回顧與解答 血糖下降的幅度 當(dāng)血糖下降的幅度每小時(shí)超過3.9-5mmol/L，胰島素的用量應(yīng)減少一半。 當(dāng)總的血糖低于13.9mmol/L,胰島素的用量也應(yīng)減少一半。 當(dāng)血糖降至7-8mmol/L或6-7mmol/

11、L時(shí)，維持在這個(gè)水平，建議大夫改為皮下注射。問題回顧與解答 危重病人血糖 維持在8.3-10mmol/L之間 如低于8.3mmol/L，應(yīng)建議大夫停泵或改為小量來維持，每小時(shí)0.2-0.5mmol/L之間。 避免發(fā)生低血糖血糖監(jiān)測(cè) 病情及血糖變化快且不穩(wěn)定者每30-60分鐘監(jiān)測(cè)血糖1此次，且必須先監(jiān)測(cè)后用藥，邊用藥邊監(jiān)測(cè)，血糖監(jiān)測(cè)使用便攜式血糖儀定測(cè)，既方便又及時(shí)。問題回顧與解答 病情觀察 密切觀察病人的意識(shí)、呼吸、心率、血壓和尿量的變化，高血糖的患者在補(bǔ)液和胰島素治療都可使血鉀明顯下降，因此，在治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量，見尿補(bǔ)鉀。問題回顧與解答 1、胰島素基礎(chǔ)量設(shè)定無誤，針頭及連接管連接牢

12、固 2、嚴(yán)密觀察病人用藥后的反映，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。 3、識(shí)別報(bào)警，注意報(bào)警、高血糖和低血糖等特殊情況的處理。 4、經(jīng)常檢查泵運(yùn)行情況與功能，防止輸注裝置阻塞或泄漏、泵設(shè)定程序不正確等情況。 問題回顧與解答 協(xié)作 及時(shí)與醫(yī)生溝通：發(fā)現(xiàn)血糖高或血糖低及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。問題回顧與解答四、低血糖表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀：主要為手抖、出冷汗、心悸、饑餓感以及煩躁不安等。然而糖尿癥在并發(fā)自主神經(jīng)功能障礙時(shí)，這些表現(xiàn)并不明顯，或者比較遲鈍。中樞神經(jīng)癥狀：主要為頭痛、頭昏、視物模糊，有時(shí)定向力障礙、無欲狀、嗜睡，嚴(yán)重時(shí)陷入昏迷或癲癇發(fā)作。問題回顧與解答 昏迷病人如何判斷是否低血糖 主要依癥狀發(fā)作時(shí)血糖濃度，如此

13、時(shí)血糖4.0mmol/L，可排除此診斷。60歲者，其確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)可定為3.0mmol/L。問題回顧與解答 中等規(guī)模的擇期手術(shù)中等規(guī)模的擇期手術(shù)+ 20%+ 20% 多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷+ 30%+ 30% 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染+ 50%+ 50% 發(fā)熱發(fā)熱/ /每度每度+ 10%+ 10% 嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻? 100-200%+ 100-200%問題回顧與解答 我院常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液 能全力：為復(fù)方制劑，其組分為：水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油膳食纖維（大豆多糖等）、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營(yíng)養(yǎng)要素。適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能，而不能或不愿進(jìn)食足夠數(shù)量的常規(guī)食物，以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的應(yīng)進(jìn)

14、行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的病人。不宜用于要求低渣膳食的病人 。不宜用于不適應(yīng)豆、奶類制品患者。 瑞素：成分：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、MCT等。本品作為不含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑, ,還適用于需減少腸道內(nèi)容物的情況, , 瑞代：適用于糖尿病患者 瑞先：成分：蛋白質(zhì),脂肪,碳水化合物,膳食纖維。本品可作為全部營(yíng)養(yǎng)來源或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑提供給無法正常進(jìn)食的病人,尤其是不能耐受大容量喂養(yǎng)或需要高能量的病人。 問題回顧與解答能全力 （膳食纖維標(biāo)準(zhǔn)型） 用法 管飼或口服、不能靜脈內(nèi)使用 能量密度1Kcal/ml，正常滴速100125ml/h 一般病人每天4瓶（2000Kcal），高代謝病人可增至8瓶/天 開始劑量最好2

15、瓶/天，滴速宜慢，23天內(nèi)增至正常量問題回顧與解答 1、瑞代通過管飼或口服使用，應(yīng)按照患者體重和消耗狀況計(jì)算每日用量。 劑量一日2000ml（1800kcal）2、以瑞代補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的患者：根據(jù)患者需要使用，推薦劑量為一日500ml（450kcal）。 管飼給藥時(shí)，應(yīng)逐漸增加劑量，第一天的速度約為一小時(shí)20ml，以后逐日增加一小時(shí)20ml，最大滴速一小時(shí)125ml。通過重力或泵調(diào)整輸注速度。問題回顧與解答 六、高滲性脫水概念 又稱原發(fā)性缺水。水和鈉同時(shí)喪失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。當(dāng)缺水多于缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增加，抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)水的重吸收增加，尿

16、量減少。醛固酮分泌增加，鈉和水的再吸收增加，以維持血容量。如繼續(xù)缺水，細(xì)胞外液滲透壓進(jìn)一步增高，細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外，最終是細(xì)胞內(nèi)缺水的程度超過細(xì)胞外液缺水的程度。腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙。問題回顧與解答 高滲性缺水的臨床表現(xiàn) 缺水程度不同，癥狀亦不同，一般按體液丟失量將脫水程度分為三度： 輕度缺水：除有口渴外，多無其它癥狀。缺水量為體重的2%4%。 中度缺水：有極度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷，常有煩躁。缺水量為體重的4%6%。 重度缺水：除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫語(yǔ)、甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量為體重的6%以上。問題回顧與解答 高滲性脫水的診斷

17、根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)一般可作出診斷（有缺水病史和口渴、皮膚彈性差、眼窩凹陷等表現(xiàn) ）。實(shí)驗(yàn)室檢查：a.尿比重高；b.血清鈉升高多在150mmol/L以上；c.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容輕度增高。問題回顧與解答 補(bǔ)充已喪失液體量的估算方法是根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)缺水程度：輕度缺水的缺水量按體重的30%計(jì)算，中度缺水的缺水量為體重的50%計(jì)算；重度按血鈉濃度計(jì)算： 補(bǔ)水量（ml）=血鈉測(cè)得值（mmol）-血鈉正常值（mmol）體重（kg）4。問題回顧與解答 九、康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行 對(duì)于卒中患者而言，需要掌握的原則是病情穩(wěn)定、生命體征穩(wěn)定后方可開始康復(fù)治療，尤其對(duì)于進(jìn)展性卒中，一定是待病情不再進(jìn)展48小時(shí)

18、后再進(jìn)行康復(fù)治療。多項(xiàng)研究已證實(shí)了早期康復(fù)的治療效果。問題回顧與解答 康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn) 腦卒中的特點(diǎn)是障礙與疾病共存，故康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)，急性期治療時(shí)不能忽視早期康復(fù)治療，恢復(fù)期康復(fù)治療中亦不能忽視相關(guān)疾病的治療與監(jiān)控，如高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥的治療等。謝謝大家 !既往史 有高血壓病史15年，口服硝苯地平緩釋片，控制不良。 有糖尿病病史20余年，口服 保健品類藥物及皮下注射胰島素30R控制血糖，近期血糖控制在12-13mmolL。 患有乙型病毒性肝炎10余年，未經(jīng)診治。入院后處理 3月21日給予置胃管，鼻飼瑞代1500mlqd；3月27日改為鼻飼混合奶300ml中間加水200ml 3月22日給予行氣管切開術(shù) 3月25日起給予胰島素微量泵泵入，3月27日停止，改為胰島素30R4單位3餐前皮下注射、6單位10pm皮下注射 3月21日CT問題回顧與解答 腦干的功能主要是維持個(gè)體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能 腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。 腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。腦干出血量在5以上，死亡率90%左右。其中腦干出血量超過10ml以上的死亡率100%。問題回顧與解答 三、持續(xù)泵入胰島素的注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn) 為了使微量注射泵上的