肝細(xì)胞腺瘤樣增生

1、肝細(xì)胞腺瘤樣增生近年來，隨著肝細(xì)胞癌 ( 以下簡稱肝癌 )高危人群的確立，以及影像診斷技 術(shù)的發(fā)展，在慢性肝炎、肝硬化病人的隨訪過程中，肝內(nèi)小結(jié)節(jié)性病變的檢出 率明顯增加，使得肝切除的機會亦隨之增加。而通過對肝切除標(biāo)本的仔細(xì)研究 發(fā)現(xiàn)，部分病變與小肝癌不同，屬于結(jié)節(jié)性增生性病變，即所謂的腺瘤樣增生 (adenomatous hyperplasia, AH) 。已有越來越多的研究表明，腺瘤樣增生與肝 癌的發(fā)生有密切關(guān)系，被認(rèn)為是肝癌的癌前病變，現(xiàn)將近年來對肝細(xì)胞腺瘤樣 增生的有關(guān)研究綜述如下。、命名1958年Edmondson 1首先將在肝硬化病人中發(fā)生且易與惡性病變混淆的 肝結(jié)節(jié)性增生性病變，

2、依其不同特征分別命名為：多結(jié)節(jié)狀增生 (multiple nodular hyperplasia) ，結(jié)節(jié)狀肝炎 (nodular hepatitis) ，結(jié)節(jié)狀增生 (nodular hyperplasia) ，再生性結(jié)節(jié) (regenerative nodule) 等。此后他又將 在慢性肝炎、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的結(jié)節(jié)性增生性病變統(tǒng)稱為腺瘤樣增生(adenomatous hyperplasia, AH) 。WH2則稱為 Adenomatoid hyperplasia。目前文獻(xiàn)上亦有稱 AH為肝細(xì)胞假瘤(hepatocellular pseudotumor) 3，不典型增生結(jié)節(jié) (dysplas

3、tic nodule) 4，大增生結(jié)節(jié) (macroregenerative nodule) 5。、病理學(xué)特點 6AH呈圓形或橢圓形，可突出于肝表面，多為單發(fā)，亦可多發(fā)。直徑明顯大 于周邊的肝硬化結(jié)節(jié)，多在13cm左右，亦有大于4cm7。顏色與周邊組 織相同，質(zhì)地不硬，甚至較周邊硬化組織稍軟。邊界清楚，多無包膜，偶爾可 見不完整的假包膜。切面可呈灰白色、黃色或黃綠色。鏡下特點是：AH組織與周邊組織相比，細(xì)胞密度中等度的增加，嗜酸或嗜 堿性染色稍增強，但無異型性。細(xì)胞體積稍變小，核 / 漿比例輕度增加，細(xì)胞核 亦有輕度的大小不等。如 AH結(jié)節(jié)內(nèi)伴有不典型增生，則稱為不典型增生性 AH(atypi

4、cal AH, AAH) 。AAH不易與高分化肝癌鑒別。部分 AH或AAH結(jié)節(jié)內(nèi)可 見有高分化的癌結(jié)節(jié) (nodule in nodule) 。值得一提的是，AH與肝細(xì)胞不典型增生(liver cell dysplasia, LCD) 是 二個不同的概念，LCD是病理組織學(xué)的概念，并無占位或結(jié)節(jié)的含義8。、AH與肝癌的關(guān)系A(chǔ)H作為肝癌的癌前病變，已為病理、臨床及一些分子生物學(xué)研究所證實AH發(fā)生于慢性肝炎尤其是硬化的肝臟，且常合并有肝癌。有報道，在肝癌 行肝切除的病例中，約20%合并有AH其中40洶AAH或內(nèi)包癌結(jié)節(jié)的AH 9。Takayama等 C10曾對18個經(jīng)組織學(xué)活檢證實的 AH進(jìn)行了嚴(yán)

5、密的臨床隨 訪，以AH體積倍增時間，以及影像學(xué)特征的改變?yōu)橹笜?biāo)，了解其癌變情況。經(jīng) 650個月（平均21 ± 14個月）的觀察，發(fā)現(xiàn)9個結(jié)節(jié)滿足癌變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其 中7個結(jié)節(jié)還經(jīng)病理組織學(xué)進(jìn)一步證實。AH的癌變率第一年為22%第二年為 50%第三年為80% AH的體積倍增時間為（231 ±96）天。作者自1991年以來， 曾遇到7例經(jīng)手術(shù)證實的AH其中4例在慢性乙型肝炎、肝硬化隨訪過程中發(fā) 現(xiàn)，2例為小肝癌切除術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，另 1例為肝癌合并AH并且術(shù)前曾對 其中2例AH進(jìn)行影像學(xué)隨訪觀察，分別在初次發(fā)現(xiàn)后 2個月與2.5個月均出現(xiàn) 影像學(xué)（MRI）特點的一些改變，其中1

6、例經(jīng)病理證實已有癌變，另1例為AAH伴 有脂肪變。有2例AH經(jīng)手術(shù)切除后，分別于術(shù)后半年與1年，肝內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)癌 灶。上述結(jié)果均提示AH與肝癌的發(fā)生有密切的關(guān)系。此外， Terada 等 11應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)研究了增殖細(xì)胞核抗原 （PCNA在AH與小肝癌內(nèi)的表達(dá)。結(jié)果表明，AAH的增殖活性大于AH內(nèi)含癌 灶A(yù)H的增殖活性則大于AAH而與小肝癌相近。提示了 AHAAH內(nèi)含癌灶 AH小肝癌的發(fā)展過程，在這一發(fā)展過程中 AH結(jié)節(jié)的體積亦隨之增大9。還有學(xué)者應(yīng)用原位分子雜交技術(shù)研究了 HBsAg陽性且內(nèi)含癌灶的AH結(jié)節(jié)細(xì) 胞內(nèi)HBV DNAt斷的整合，發(fā)現(xiàn)AH結(jié)節(jié)內(nèi)癌細(xì)胞所整合的HBV DNAt斷與

7、AH 細(xì)胞完全相同。表明了 AH結(jié)節(jié)內(nèi)癌細(xì)胞的克隆起源是來自 AH細(xì)胞，亦提示了 AH可能是肝癌多中心起源的病理學(xué)基礎(chǔ)12, 13。四、診斷AH的檢出與診斷主要依靠影像學(xué)檢查，需注意與小肝癌鑒別，但常常出現(xiàn) 困難。B超檢查：是發(fā)現(xiàn)AH的最主要手段。AH可呈低回聲、等回聲、高回聲，邊 界清楚，甚至周邊有暈環(huán)14, 15。有研究發(fā)現(xiàn)，AH回聲高低與其細(xì)胞脂肪 變性的輕重有關(guān)，高回聲提示細(xì)胞有明顯的脂肪變性，且應(yīng)注意癌變的可能16。術(shù)中超聲可明顯提高 AH的檢出率，是目前各種影像檢查中最為敏感的 檢查方法17。彩色超聲多普勒血流檢查對 AH與肝癌的鑒別有一定價值，有 報道 79%的小肝癌存在博動性傳

8、入的動脈性腫瘤血管和 / 或與門靜脈分支相延續(xù) 的恒定血流傳出血管，而 AH則無上述血管18。肝動脈注射CO2微泡造影B 超在小占位性病變的鑒別上更有價值，AH呈小血管型，即在造影過程中，AH結(jié)節(jié)回聲均明顯低于周邊肝組織，而 90%小肝癌則為多血管型，其特點是在動脈 期，其增強光點先出現(xiàn)在病灶周圍，而后向中央滲入，在病灶中呈柳絮枝狀 19。CT:由于AH以門靜脈供血為主，故平掃與增強 CT的檢出率均較低，有報 道僅為7%(17)。AH可呈低密度或等密度。CTA尤其是CTAP在 AH與小肝癌的鑒 別上有一定意義。因小肝癌在 CTA上多被明顯強化，而在CTAP上因其缺乏門靜 脈血供而被清楚顯示。但

9、 AH無論在CTA與 CTAP上多顯示不清。碘油 CT檢查， AH多無碘油沉積，這與小肝癌有明顯碘油沉積不同，有助于二者鑒別14，20。MRI:在AH與小肝癌的鑒別診斷上有較高價值。AH在T1加權(quán)呈高信號， T2加權(quán)呈低信號。而小肝癌在 T1加權(quán)可呈低、等、高信號，而在 T2加權(quán)多呈 略高信號，且有時可見周邊低信號包膜。但需注意的是，T2加權(quán)則呈低或等信號并不能完全排除小肝癌。此外，AAH或 AH結(jié)節(jié)伴有明顯的脂肪變性或炎癥反 應(yīng)，在T2加權(quán)亦可呈稍高信號8, 21。動態(tài)觀察AH在T2加權(quán)的信號改 變，對了解AH有無癌變有重要意義。如 AH由低信號變?yōu)樯愿咝盘?，則應(yīng)注意 癌變可能。血管造影：A

10、H在肝動脈造影上一般無陽性所見，故診斷價值不大。如果AH有癌變，則有時可見異常血管染色，但敏感性低 17， 22。B超引導(dǎo)下穿刺活檢：具有定性診斷價值，但需保證穿刺到的組織必須足 夠多，有時還需取周邊肝組織進(jìn)行比較 23， 24。五、治療由于AH屬于肝細(xì)胞癌的癌前病變，有較高的癌變率，且術(shù)前尚難以與小肝 癌鑒別，故對其治療應(yīng)持積極的態(tài)度。對于肝癌術(shù)中發(fā)現(xiàn)的AH應(yīng)爭取與主病灶同時切除，但如肝功能條件不允許，或手術(shù)切除困難，則可行無水酒精注射或微波固化治療。對于在慢性肝炎、肝硬化隨訪過程發(fā)現(xiàn)的 AH在治療方法的選擇上尚未取 得一致意見。有人主張繼續(xù)隨訪觀察，待確認(rèn)有癌變證據(jù)后再行治療17，25。但作者認(rèn)為，對這類病人的 AH亦應(yīng)積極處理。至少應(yīng)行B超引導(dǎo)下無水 酒精注射治療，同時應(yīng)穿刺活檢進(jìn)一步明確有無癌變。如發(fā)現(xiàn)有癌變或難以與 小肝癌鑒別，則應(yīng)爭取手術(shù)切除或微波固化治療。如腫瘤位置淺表，在有條件 的醫(yī)院則可考慮行腹腔鏡下微波固化治療。如病人一般狀態(tài)與肝功能條件差， 不能耐受手術(shù)，可反復(fù)行B超引導(dǎo)下無水酒精注射治療。肝動脈栓塞化療對 AH 無效。AH病人術(shù)后，26