2019年醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會工作計(jì)劃

1、實(shí)用文檔四川大學(xué)華西第四醫(yī)院2019年護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會工作計(jì)劃一、護(hù)理管理組織結(jié)構(gòu)1. 護(hù)理行政管理：業(yè)務(wù)院長一護(hù)理部主任一護(hù)士長2. 業(yè)務(wù)層級管理：副主任護(hù)師一主管護(hù)師一護(hù)師一護(hù)士二、護(hù)理工作管理1. 繼續(xù)推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會工作，業(yè)務(wù)院長任主任，護(hù)理部 主任擔(dān)任副主任，成員由各科室護(hù)理骨干組成。2. 護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)個(gè)質(zhì)控小組。三、修訂、完善護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)記錄表1. 根據(jù)省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)2014年版，修 訂并完善護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以目標(biāo)管理為導(dǎo)向，注重護(hù)理效 果的評價(jià)。2. 修訂完善護(hù)理質(zhì)量檢查表格，將檢查結(jié)

2、果、原因分析、整改措施、效 果評價(jià)融為一體，直觀體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效果。四、護(hù)理質(zhì)量控制考核指標(biāo)：1. 患者身份識別與溝通管理質(zhì)量：無因身份識別或溝通不暢導(dǎo)致的不良 事件發(fā)生。2. 安全用藥管理質(zhì)量：無裸裝、無混裝、無過期、無變質(zhì)、無給藥錯(cuò)誤。3. 住院患者跌倒/墜床管理質(zhì)量：住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估率100%, 減少患者跌倒/墜床發(fā)生。4. 住院患者壓瘡管理質(zhì)量：住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估率100%,無非預(yù)期壓 瘡發(fā)生。5. 輸血管理質(zhì)量：護(hù)理人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%；護(hù)理人員對輸 血嚴(yán)重危害(SHOT)方案、處置規(guī)范與流程知曉率100%o6. 導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量：導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估率100%,盡量減少非

3、預(yù)期拔管事件，無 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。7患者約束管理質(zhì)量：無約束不當(dāng)造成的不良事件發(fā)生。8. 搶救車管理質(zhì)量：搶救藥品、器材完好率100%o9. 特、一級護(hù)理質(zhì)量：合格率290% （合格標(biāo)準(zhǔn)90分）。10. 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量：合格率295% （合格標(biāo)準(zhǔn)90分）。11. 護(hù)理文書書寫質(zhì)量：合格率290% （合格標(biāo)準(zhǔn)90分）。12. 儀器設(shè)備管理質(zhì)量:儀器設(shè)備專人負(fù)責(zé)日常管理,有保養(yǎng)和維修記錄, 意外情況的處理符合預(yù)案要求，完好率100%o13. 手衛(wèi)生管理質(zhì)量：護(hù)理人員洗手依從性295%；護(hù)理人員洗手正確性 295%。14. 消毒滅菌合格率100%o15. 不良事件管理質(zhì)量:護(hù)理人員對護(hù)理不良事件報(bào)告制

4、度及流程知曉率 100%；年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為0；無護(hù)理不良事件漏報(bào)、遲報(bào)。16. 護(hù)理人員行為規(guī)范管理符合標(biāo)準(zhǔn)要求。17. 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量：患者對護(hù)理工作滿意度295%；18. 護(hù)理人力資源管理質(zhì)量：護(hù)理人員知曉崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求 和工作標(biāo)準(zhǔn)；知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配方案或調(diào)配規(guī)定；知曉績效考核方 案；護(hù)理人員對工作滿意度$85%；護(hù)理人員離職率5%o19. 護(hù)士長行政管理質(zhì)量：無護(hù)理投訴；各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)。20. 護(hù)理技術(shù)操作合格率90% （合格標(biāo)準(zhǔn)85分）。21. 教學(xué)管理，實(shí)習(xí)護(hù)生通過出科理論及技術(shù)操作考核成績N85分。五、實(shí)施多維度質(zhì)量控制，落實(shí)質(zhì)控措施，保障護(hù)理安全（一）

5、采取PDCA的質(zhì)量管理方法，做到有計(jì)劃、有分析、有總結(jié)1. 各科室依據(jù)上一年質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，重點(diǎn)解決本各科室存在的突出問題, 針對問題進(jìn)行原因分析、整改，年終有總結(jié)。2. 護(hù)理部、各科室對照質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，遵循PDCA循環(huán)模式進(jìn)行檢查、分 析、評價(jià)，整改、追蹤、再評價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，質(zhì)量改進(jìn)效果力求數(shù)據(jù)化。3. 質(zhì)控檢查安排詳見附件1：護(hù)理部2019年護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控安排。（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)部門的監(jiān)管，確保護(hù)理安 全。1. 護(hù)理人員環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新上崗護(hù)士以及有思想情緒的護(hù)士加強(qiáng)管理， 做到重點(diǎn)帶領(lǐng)、重點(diǎn)監(jiān)督，切實(shí)做好護(hù)理安全管理工作，減少護(hù)理糾紛和護(hù) 理事故隱患。2. 患者環(huán)

6、節(jié)監(jiān)控：對新入院、轉(zhuǎn)入、危重、手術(shù)以及有糾紛潛在危險(xiǎn)的 患者重點(diǎn)督促檢查和監(jiān)控；對患者進(jìn)行跌倒、墜床、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)因素評估， 并采取措施防止意外事件的發(fā)生；對危重患者，護(hù)士要掌握護(hù)理常規(guī)及技術(shù) 操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案；護(hù)士能為患者提供符合規(guī)范的輸液、輸血 等治療服務(wù)，確?；颊甙踩?。3. 實(shí)習(xí)生環(huán)節(jié)監(jiān)控：護(hù)理教學(xué)環(huán)節(jié)監(jiān)控：加強(qiáng)實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)，對剛進(jìn) 入醫(yī)院的實(shí)習(xí)生重點(diǎn)加強(qiáng)法律意識教育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識和能力，使學(xué)生明口 只能在帶教老師的監(jiān)督指導(dǎo)下才能對病人實(shí)施護(hù)理操作。同時(shí)加強(qiáng)師資管理, 指定臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任臨床護(hù)理帶教老師，不斷加強(qiáng)和培 養(yǎng)帶教老師的溝通技巧、臨床操作技能等，明

7、確帶教老師的安全管理責(zé)任， 杜絕教學(xué)差錯(cuò)事故的發(fā)生。4. 加強(qiáng)中午、夜間、節(jié)假Fl重點(diǎn)時(shí)段的監(jiān)控：督促檢查護(hù)士長科學(xué)排班, 合理安排人力；繼續(xù)執(zhí)行夜查房制度，及時(shí)給予指導(dǎo)，消除薄弱時(shí)段的護(hù)理 隱患。5. 加強(qiáng)對急診科、IeU、手術(shù)室等的監(jiān)管，保證危急病人、手術(shù)病人的安 全。（三）落實(shí)患者十大安全目標(biāo)，保障護(hù)理安全。1. 護(hù)理部做好宏觀管理。1）補(bǔ)充完善護(hù)理安全管理措施，定期和不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅(jiān)持護(hù)理 部月檢查、護(hù)士長夜查房、節(jié)前安全檢查和節(jié)中巡查。2）抓好各層護(hù)理人員安全知識培訓(xùn)工作,結(jié)合臨床實(shí)例,進(jìn)行護(hù)理安全教育, 組織護(hù)理規(guī)章制度、相關(guān)法律法規(guī)、患者安全十大目標(biāo)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù) 理人

8、員風(fēng)險(xiǎn)意識、法律意識、證據(jù)意識，強(qiáng)化護(hù)士遵章守規(guī)，并及時(shí)向 全院護(hù)士傳遞有關(guān)護(hù)理不良事件的案例，針對不良事件典型案例進(jìn)行討 論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免同類事件再次發(fā)生，起到警示作用。2. 護(hù)士長做好微觀管理。1）加強(qiáng)藥品使用環(huán)節(jié)管理，保證用藥安全。2）堅(jiān)持毒麻藥品、搶救藥品、物品班班交接，搶救儀器保持功能備用狀態(tài), 完好率達(dá)100%O及時(shí)檢查急救藥品及器材性能情況，做到及時(shí)補(bǔ)充。3）加強(qiáng)執(zhí)行醫(yī)囑的環(huán)節(jié)管理，強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，有疑問時(shí)及時(shí)與醫(yī)生 核對，靜脈輸液要求落實(shí)雙核對，發(fā)藥時(shí)嚴(yán)格“三查七對”，服藥執(zhí)行單 及時(shí)簽名，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)主動(dòng)向病人或家屬解釋取得理解和配合。4）認(rèn)真執(zhí)行告知程序,

9、護(hù)士做各種護(hù)理、治療操作前均要告知患者知情同意, 并與患者保持有效溝通，明確交待注意事項(xiàng)，防止管道滑脫等意外發(fā)生。5）“健康教育”規(guī)范化。做好入院病人的宣傳教育，住院、術(shù)前后、特殊檢 查病人的疾病健康教育，出院病人的康復(fù)指導(dǎo)工作，使健康教育覆蓋率 達(dá)100%,達(dá)到促進(jìn)疾病康復(fù)的目的。（四）加強(qiáng)“應(yīng)急事件”的管理1. 完善各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及實(shí)施措施。加強(qiáng)臨床護(hù)理應(yīng)急預(yù)案相 關(guān)知識的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核。遇到突發(fā)事件時(shí)真正起到應(yīng)急作用。2. 護(hù)理人員非工作時(shí)間必須保證移動(dòng)電話通暢，有緊急任務(wù)能及時(shí)聯(lián)系 到本人。（五）完善護(hù)理敏感指標(biāo)的收集及總結(jié)分析，將敏感指標(biāo)內(nèi)容收入護(hù)士長工 作手冊。（六

10、）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。做好職業(yè)防護(hù)、無菌物品以及醫(yī)療廢物的管理。護(hù)理部2018年12月20日附件1：護(hù)理部2019年護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控安排份項(xiàng)目1234567891011121身份識別 與溝通管理HKHKHK2安全用藥管理HKHKHK3跌倒/墜床管理HKHKHK4壓瘡管理HKHKHK5輸血管理HKHKHK6導(dǎo)管護(hù)理HKHKHK7約朿管理HKHKHK8搶救車管理KHKKHKKHK9特級護(hù)理KHKKHKKHK10一級護(hù)理KHKKHKKHK11二、三級護(hù)理KHKKHKKHK12護(hù)理人力 資源管理KHKKHKKHK13儀器設(shè)備管理KHKKHKKHK14手衛(wèi)生管理KHKKHKKHK15護(hù)T:長 行政管理KKHKKKHKKKHK16護(hù)理人員 崗位培訓(xùn)KKHKKKHKKKHK17護(hù)理服務(wù)KKHKKKHKKKHK18護(hù)理人員 行為規(guī)范管理KKHKKKHKKKHK19護(hù)理投訴管理KHKKHKKHK20不良事件管理KHKKHKKHK21病區(qū)環(huán)境管理KHKKHKKHK實(shí)用文檔22感染科護(hù)理管理KHKKHKKHK23圍手術(shù)期管理（外科）KKHKKHKKH24手術(shù)室 護(hù)理管理KKHKKHKKH25高壓氧艙 護(hù)理管理KKHKKHKKH26供應(yīng)科管理KKHKKHKKH27姑息科 護(hù)