X縣推進基層醫(yī)防融合工作實施方案

1、X縣推進基層醫(yī)防融合工作實施方案為進一步推進我縣基層醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生深度融合，優(yōu)化常見多發(fā)慢性疾病的基層診療和健康管理流程，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建設(shè)基層醫(yī)防融合服務(wù)模式，努力實現(xiàn)預防保健、疾病診療和健康管理的有效融合，決定在全縣基層醫(yī)療機構(gòu)推進醫(yī)防融合工作，特制定本方案。一、總體要求 在實施“XX省高血壓和糖尿病綜合防治行動計劃”的基礎(chǔ)上，以“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”創(chuàng)建為依托，以“高血壓、糖尿病”等慢性病健康管理為切入點，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，推進“理念、職責、管理、隊伍、服務(wù)、場所、流程、考核、績效、信息”十個方面醫(yī)防融合，努力提高基層門診就診率、慢性病健康管理率與控制率，降低

2、重大疾病發(fā)生率，切實增強居民獲得感。二、重點任務(wù) （一）強化理念融合。堅持新時期衛(wèi)生健康工作方針，以基層為重點，預防為主，防治結(jié)合，按照“大衛(wèi)生、大健康”要求，牢固樹立并積極踐行“醫(yī)防融合”理念。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要牢固樹立并積極踐行“醫(yī)防融合”理念，要因地制宜，積極探索推行“醫(yī)療”和“預防”融合服務(wù)的發(fā)展模式，改進管理理念、改變職責分工、改善服務(wù)流程，完善管理制度，強化績效考核。（二）強化職責融合。強化政府辦醫(yī)責任，完善縣級醫(yī)療機構(gòu)、疾病控制機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)的職責分工，健全縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層。建立以村衛(wèi)健室為基礎(chǔ)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，二級醫(yī)療機構(gòu)為補充的基層

3、醫(yī)防融合工作責任體系。（三）強化管理融合。統(tǒng)籌規(guī)劃、調(diào)配和管理縣域內(nèi)醫(yī)療、公共衛(wèi)生資源，保障基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)防功能定位，保證縣域內(nèi)醫(yī)防融合政策協(xié)調(diào)、管理協(xié)同、工作聯(lián)動。按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診要求，建立健全基層慢性病“防、治、管、教”四位一體服務(wù)模式。加強政策協(xié)同，落實縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)“高血壓、糖尿病”門診用藥納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付。完善“高血壓、糖尿病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求。（四）強化隊伍融合。健全醫(yī)防融合組織架構(gòu)，組建由全科醫(yī)生（中醫(yī)醫(yī)生）、上級醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥劑師等共同組成的醫(yī)防融合服務(wù)團隊，有條件的地方可引鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、志愿者、健康管理師等加入團隊。醫(yī)防融

4、合服務(wù)團隊的主要職責是：承擔門診和住院醫(yī)療服務(wù)，以及按社區(qū)、行政村劃分的老年人、孕產(chǎn)婦、06歲兒童、高血壓患者、糖尿病患者、精神病患者、結(jié)核病患者的健康管理服務(wù)，并為重點人群提供中醫(yī)藥服務(wù)。（五）強化服務(wù)融合。醫(yī)防融合服務(wù)團隊作為一個整體提供服務(wù)，日常工作模式以“團隊”方式開展，進行基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，做到患者一次門診既滿足患者診療需求，又完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)。加強醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)銜接，團隊中的臨床醫(yī)生在日常診療過程中，及時將診療信息通報團隊中公共衛(wèi)生人員，公共衛(wèi)生人員為就診患者建立、完善和更新健康檔案，按規(guī)定納入相應(yīng)人群健康管理；公共衛(wèi)生人員充分利用智慧百鄉(xiāng)千村健康

5、醫(yī)養(yǎng)扶貧工程進行健康隨訪與健康管理，及時將服務(wù)對象的異常隨訪結(jié)果與臨床醫(yī)生溝通，由臨床醫(yī)生為該人群提供冶療方案與健康指導；團隊中其他人員做好醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的組織協(xié)調(diào)、建檔、統(tǒng)計分析和后續(xù)隨訪管理等工作，實現(xiàn)疾病預防、發(fā)現(xiàn)、治療、隨訪、健康管理的全過程連續(xù)服務(wù)。（六）強化場所融合。醫(yī)防融合服務(wù)場所按照“兩室三站”要求設(shè)置?！皟墒摇笔侵冈O(shè)置家庭醫(yī)生工作室和慢病聯(lián)合門診室。家庭醫(yī)生工作室負責門診和住院醫(yī)療服務(wù)及高血壓、糖尿病、老年人等重點人群健康管理，開展簽約履約服務(wù)；慢病聯(lián)合門診室由基層醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生與上級醫(yī)院派駐專家組建，形成以疾控中心為指導、綜合醫(yī)院為依托、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主體，村衛(wèi)

6、生室為網(wǎng)底的“四位一體”服務(wù)模式，實現(xiàn)高血壓和糖尿病等慢性病優(yōu)先分級診療、雙向轉(zhuǎn)診和全程健康管理?！叭尽笔侵冈陂T診大廳設(shè)置家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作站，在接種門診設(shè)置婦幼保健工作站，在體檢中心設(shè)置健康體檢服務(wù)站?！叭尽币潺R相應(yīng)設(shè)備，明確相應(yīng)了職責，營造醫(yī)防融合氛圍。（七）強化流程融合。改變“掛號候診就醫(yī)”醫(yī)療服務(wù)流程，建設(shè)“登記/掛號候診公共衛(wèi)生服務(wù)就醫(yī)”醫(yī)防融合新流程。所有來院患者及居民必須經(jīng)過“三站”才能進入家庭醫(yī)生工作室就診或接受預防接種或免費體等服務(wù)。公共衛(wèi)生人員在工作站負責登記/掛號服務(wù)，同時完成預約、簽約、建檔、體格檢查、項目宣傳、健教咨詢、履約等基本公共衛(wèi)生服務(wù)、生命體征測量及分

7、診工作。（八）強化考核融合。建立切實可行的醫(yī)防融合工作考核機制，以醫(yī)防融合服務(wù)團隊為單位，對其公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作進行考核，考核結(jié)果與公共衛(wèi)生補助經(jīng)費撥付掛鉤?？己藘?nèi)容由基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約履約情況等組成，考核指標根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際進行細化量化，主要包括家庭醫(yī)生有效簽約、有效服務(wù)，以及簽約居民數(shù)量、門診工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等。（九）強化績效融合。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效方案的基礎(chǔ)上，突出醫(yī)防融合績效考核分配機制，以醫(yī)防融合服務(wù)團隊為單元實行績效分配，團隊成員共享績效分配結(jié)果，團隊績效分配因素由基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本醫(yī)療等構(gòu)成，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。（十）強化信息融合。加強醫(yī)防融合工作管理信息建設(shè)，促進管理系統(tǒng)互聯(lián)、服務(wù)數(shù)據(jù)互通。逐步將基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)、智慧百鄉(xiāng)千村健康醫(yī)養(yǎng)扶貧工程等系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)共享和實時更新，做到一次數(shù)據(jù)采集，多環(huán)節(jié)共