淋巴造血系統(tǒng)淋巴瘤

1、第一節(jié) 淋巴結(jié)良性增生第九章 淋巴造血系統(tǒng)疾病淋巴造血系統(tǒng)淋巴造血系統(tǒng) 髓樣組織骨髓，血液中的血細(xì)胞（WBC，RBC） 淋巴樣組織胸腺，脾臟，扁桃體，淋巴結(jié)，淋巴組織（呼吸/消化道淋巴小結(jié)等） 淋巴結(jié)的數(shù)量最多，分布最廣！正常淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)正常淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)邊緣竇輸入淋巴管輸出淋巴管被膜副皮質(zhì)區(qū)(T cell)皮質(zhì)(B cell)髓質(zhì)(B cell)淋巴結(jié)良性增生淋巴結(jié)良性增生 各種刺激均可引起淋巴細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞增生，使淋巴結(jié)腫大。 淋巴結(jié)反應(yīng)性改變模式： 淋巴濾泡（B細(xì)胞區(qū)）增生-體液免疫 副皮質(zhì)區(qū)（T細(xì)胞區(qū)）增生-細(xì)胞免疫 竇組織細(xì)胞增生 肉芽腫形成 急性化膿性炎 組織學(xué)：淋巴濾泡/副皮質(zhì)區(qū)

2、/竇組織細(xì)胞增生單獨(dú)或同時(shí)存在第二節(jié) 淋巴組織腫瘤第九章 淋巴造血系統(tǒng)疾病 來(lái)源淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤。 包括： 淋巴瘤 淋巴細(xì)胞白血病 毛細(xì)胞白血病 漿細(xì)胞腫瘤淋巴組織腫瘤淋巴組織腫瘤 簡(jiǎn)稱淋巴瘤。 原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織等處的惡性腫 瘤，絕大多數(shù)來(lái)源于淋巴細(xì)胞。 部位： 淋巴結(jié)（最多見(jiàn)） 骨髓、脾臟、胸腺和結(jié)外淋巴組織。惡性淋巴瘤T和和B淋巴細(xì)胞分化模式淋巴細(xì)胞分化模式 發(fā)生原因：阻斷在B、T細(xì)胞分化過(guò)程某一 階段的淋巴細(xì)胞的單克隆性增生所致。 （分化能力不同程度喪失） 分類： （一）霍奇金淋巴瘤（HL） （二） 非霍奇金淋巴瘤（NHL） B細(xì)胞腫瘤 T和NK細(xì)胞腫瘤 WHO分

3、類的基礎(chǔ)（P202 表9-1）轉(zhuǎn)化理論形態(tài)學(xué)特點(diǎn)免疫學(xué)標(biāo)記B細(xì)胞腫瘤 前體B細(xì)胞腫瘤 前體B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤 成熟（外周）B細(xì)胞腫瘤 慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤 脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤 毛細(xì)胞白血病 漿細(xì)胞骨髓瘤 骨的孤立性漿細(xì)胞瘤 骨外漿細(xì)胞瘤 結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤 濾泡性淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤 原發(fā)性滲出性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤/Burkitt 細(xì)胞白血病T和NK細(xì)胞腫瘤 前體T細(xì)胞腫瘤 前體T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤 成熟（外周）T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤

4、 T細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病 T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病 侵襲性NK細(xì)胞白血病 成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤 肝脾T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 蕈樣霉菌病 Sezary 綜合癥 原發(fā)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤 周圍T細(xì)胞淋巴瘤，非特指 血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤 間變性大細(xì)胞淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤1. 經(jīng)典霍奇金淋巴瘤 （1）結(jié)節(jié)硬化型（多） （2）混合細(xì)胞型（多） （3）富于淋巴細(xì)胞型 （4）淋巴細(xì)胞消減型2. 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 又稱霍奇金病（Hodgkins disease，

5、HD） 占所有淋巴瘤10-20%，比NHL少見(jiàn)，預(yù)后好 病因和腫瘤細(xì)胞來(lái)源不清楚（B？） 特點(diǎn)： 90%原發(fā)于淋巴結(jié)，逐級(jí)擴(kuò)散 特征性R-S瘤巨細(xì)胞，數(shù)量比例各異 大量反應(yīng)性炎細(xì)胞背景與纖維化 HL后期10%累積骨髓（Hodgkin lymphoma，HL）預(yù)后好（一）（一）HL的病理變化的病理變化 累及體中線淋巴結(jié)群（頸部、縱隔、主動(dòng)脈旁） 始于一個(gè)/組淋巴結(jié)，后向鄰近淋巴結(jié)擴(kuò)散 首發(fā)癥狀：淋巴結(jié)無(wú)痛性進(jìn)行性腫大 大體：受累LN腫大，結(jié)節(jié)狀，相鄰LN粘連融合，不活動(dòng)，切面灰白色魚肉狀。纖維化后腫塊質(zhì)地變硬。 組織學(xué)：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞。 多種炎細(xì)胞混合浸潤(rùn) 不等量的R-S細(xì)胞及其變異細(xì)胞散布。腫

6、瘤細(xì)胞：細(xì)胞體積大，核具特征性腫瘤細(xì)胞：細(xì)胞體積大，核具特征性 經(jīng)典型/診斷性R-S細(xì)胞：?jiǎn)?雙/多核瘤巨細(xì)胞 鏡影細(xì)胞（mirror image cell） 陷窩細(xì)胞（lacunar cell） L&H型R-S細(xì)胞又稱爆米花細(xì)胞（popcorn cell） 多核瘤巨細(xì)胞 霍奇金細(xì)胞：?jiǎn)魏肆鼍藜?xì)胞淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸性白細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性白細(xì)胞、纖維母細(xì)胞等多種成分。反應(yīng)性增生細(xì)胞（背景細(xì)胞）經(jīng)典經(jīng)典R-S細(xì)胞，干尸細(xì)胞細(xì)胞，干尸細(xì)胞對(duì)稱雙核，嗜酸性中位大核仁陷窩細(xì)胞陷窩細(xì)胞胞漿收縮至核膜附近爆米花細(xì)胞（爆米花細(xì)胞（L&H）多分葉單核結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL多見(jiàn)多核瘤巨細(xì)胞

7、多核瘤巨細(xì)胞（二）（二） HL的組織學(xué)分型的組織學(xué)分型1. 經(jīng)典HL（CHL） （1）結(jié)節(jié)硬化型（NSHL） （2）混合細(xì)胞型（MCHL） （3）富于淋巴細(xì)胞型（LRHL） （4）淋巴細(xì)胞消減型（LDHL）2. 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（NLPHL）（1）結(jié)節(jié)硬化型）結(jié)節(jié)硬化型HL（NSHL） 多見(jiàn)于年輕女性 好發(fā)于頸部，鎖骨上，特別是縱膈淋巴結(jié) 占經(jīng)典型HL的70% 鏡下： 多種細(xì)胞浸潤(rùn)背景下腫瘤細(xì)胞散在分布， 多為陷窩細(xì)胞，典型的R-S細(xì)胞少。 粗大的膠原分隔病變的淋巴結(jié)（2）混合細(xì)胞型）混合細(xì)胞型HL（MCHL） 占所有HL的20-25% 男性多見(jiàn)，常伴EBV感染 預(yù)后較好，可轉(zhuǎn)化為淋巴

8、細(xì)胞減少型。 鏡下：腫瘤細(xì)胞與各種炎細(xì)胞混合存在；診斷性R-S細(xì)胞及其單核變異型均多見(jiàn)。（3）富于淋巴細(xì)胞型）富于淋巴細(xì)胞型HL（LRHL） 少見(jiàn)，經(jīng)典HL5%左右，預(yù)后好 鏡下： 大量反應(yīng)性淋巴細(xì)胞+單核/診斷性R-S細(xì)胞（4）淋巴細(xì)胞消減型）淋巴細(xì)胞消減型HL（LDHL） 最少見(jiàn)，不到HL5% 男性多見(jiàn)，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后最差 鏡下：極少量淋巴細(xì)胞 大量R-S細(xì)胞或多形性變異型腫瘤細(xì)胞經(jīng)典經(jīng)典HD的類型及組織學(xué)特點(diǎn)的類型及組織學(xué)特點(diǎn)類型類型背景背景 腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞（R-S細(xì)胞）細(xì)胞）結(jié)節(jié)硬化型炎細(xì)胞、纖維分割 陷窩型 、單核型混合細(xì)胞型各種背景細(xì)胞 各種診斷/單核型淋巴細(xì)胞為主型淋巴細(xì)胞多、

9、組織細(xì)胞 多倍型、診斷型淋巴細(xì)胞消減型背景細(xì)胞少腫瘤細(xì)胞多 多形型、診斷型2.結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（NLPHL） 占所有HL的5% 男性多見(jiàn)，易復(fù)發(fā)，但預(yù)后極好！ CPC：頸部和腋下腫塊。 鏡下：結(jié)節(jié)狀彌漫增生，多見(jiàn)爆米花細(xì)胞霍奇金淋巴瘤的預(yù)后排比霍奇金淋巴瘤的預(yù)后排比結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型富于淋巴細(xì)胞型結(jié)節(jié)硬化型混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞減少型三三. 非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHL） 占淋巴瘤80-90% 來(lái)源于B、T、NK淋巴細(xì)胞 結(jié)內(nèi)占2/3，結(jié)外占1/3（消化道、呼吸道、 皮膚、涎腺、甲狀腺、 中樞NS） 特點(diǎn)：與HL相比 發(fā)病部位隨機(jī)性或不定性； 腫瘤擴(kuò)散不連續(xù)

10、性； 組織學(xué)分類復(fù)雜； 臨床表現(xiàn)多樣性。各型各型NHL的好發(fā)部位的好發(fā)部位（1）B細(xì)胞淋巴瘤：消化/泌尿/呼吸道、淋巴 結(jié)、骨組織、扁桃體、脾臟等（2）T細(xì)胞淋巴瘤：上呼吸道（鼻咽）、淋巴 結(jié)、縱隔、扁桃體、皮膚等（3）NK細(xì)胞淋巴瘤：鼻咽、鼻腔、鼻竇等 （面部中線區(qū)域）NHL的病理變化的病理變化 大體：彌漫性浸潤(rùn) 或形成潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、實(shí)性腫塊； 淋巴結(jié)腫大、融合。 鏡下：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞； 腫瘤細(xì)胞彌漫性分布或排列成濾泡； 細(xì)胞有異型性、核分裂； 出血壞死； 間質(zhì)血管豐富NHL的診斷的診斷 臨床表現(xiàn) + 大體 + 鏡下 + 免疫組化標(biāo)記 免疫標(biāo)記物：白細(xì)胞共同抗原 L26B細(xì)胞腫瘤標(biāo)志

11、 CD10、CD19、CD20T細(xì)胞腫瘤標(biāo)志CD2、3、4，CD7、8NK細(xì)胞腫瘤標(biāo)志CD16、CD56NHL的治療與預(yù)后的治療與預(yù)后 診療：“三早”早期發(fā)現(xiàn)！早期診斷！早期治療！ 預(yù)后： 惡性程度越高，預(yù)后越差； 濾泡性比彌漫性預(yù)后好； B淋巴瘤比T淋巴瘤預(yù)后好，NK/T最差； 系統(tǒng)治療比不治療預(yù)后好。1. 彌漫性大彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） 一組異質(zhì)性侵襲性NHL 占所有NHL的20-30% 老年男性多見(jiàn)，進(jìn)展迅速 未經(jīng)及時(shí)救治短期死亡 采用強(qiáng)化治療，多數(shù)可緩解或臨床痊愈。 病理改變：相對(duì)單一形態(tài)、體積較大的瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)。2. 濾泡性淋巴瘤（濾泡性淋巴瘤（FL） 來(lái)源

12、于濾泡生發(fā)中心的惰性B細(xì)胞 所有NHL中，歐美占25-45%，我國(guó)10-13% 常見(jiàn)于中年人 難治愈，強(qiáng)化治療無(wú)效。 惰性過(guò)程，預(yù)后較好！ 鏡下：腫瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)性生長(zhǎng) CPC：局部或全身LN無(wú)痛性腫大，一腹股溝LN受累多見(jiàn)。5. 慢性淋巴細(xì)胞白血?。粤馨图?xì)胞白血病（CLL/SLL） 小淋巴細(xì)胞瘤（SLL） 成熟B細(xì)胞來(lái)源的惰性腫瘤 為歐美成人最常見(jiàn)的白血病類型；在中國(guó)為不少見(jiàn)的淋巴瘤類型 周圍血像：絕對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)4000/mm3 50歲以上老人 病程和預(yù)后差異大 鏡下： 圓形略不規(guī)則的小淋巴細(xì)胞彌漫增生浸潤(rùn) 來(lái)源濾泡中心高度侵襲性B細(xì)胞腫瘤 地方性BL與EB病毒感染有關(guān) 兒童和青年多見(jiàn) 常

13、發(fā)生于結(jié)外器官和組織 CPC：頜面部巨大包塊，及腹腔臟器受累 對(duì)短期大劑量化療反應(yīng)好 兒童和青年可治愈，年長(zhǎng)患者預(yù)后差6. Burkitt淋巴瘤（BL） 鏡下： 相對(duì)單一中等大小的淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)， 其 間 散 在 吞 噬 核 碎 片 的 巨 噬 細(xì) 胞 呈 滿 天 星 （Starry Sky）現(xiàn)象。8. 非特指外周非特指外周T細(xì)胞淋巴瘤（細(xì)胞淋巴瘤（PTCL-U） 胸腺后成熟T淋巴細(xì)胞來(lái)源 一組形態(tài)和免疫表型異質(zhì)性的侵襲性腫瘤 好發(fā)于老年男性 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多數(shù)有全身淋巴結(jié)腫大，同時(shí)或僅有結(jié)外病變。 進(jìn)展迅速，高度侵襲性，預(yù)后差異大。 LN結(jié)構(gòu)破壞，瘤細(xì)胞在副皮質(zhì)層或彌漫浸潤(rùn)，較多高內(nèi)皮B

14、V，背景見(jiàn)嗜酸性粒C、漿C、組織C等，有膠原纖維分隔。9. NK/T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞淋巴瘤 自然殺傷細(xì)胞來(lái)源 我國(guó)常見(jiàn)，占NHL的15%，與 EB病毒相關(guān) 鼻部鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤 中線面部以外結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤 2/3發(fā)生于中線面部 1/3發(fā)生于皮膚、胃腸道、附睪、腦和脾等 40歲前后高發(fā)，男女l 蜂窩織炎與膿腫l 滲出液與漏出液l 干性壞疽與濕性壞疽l 貧血性梗死與出血性梗死l 感染性肉芽腫與異物肉芽腫l 腫瘤性增生與非腫瘤性增生l 高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化l 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎與亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎l 癌與肉瘤l 大葉性肺炎與小葉性肺炎l A型胃炎與B型胃炎l 良性潰瘍與惡性潰瘍l 原發(fā)性

15、肺TB與繼發(fā)性肺TBl 腸傷寒與腸結(jié)核l 葡萄胎與絨癌考試題型考試題型題型分值個(gè)數(shù)總計(jì)名詞解釋38（2英文）24是非題155單選題13030多選題155填空題0.52010簡(jiǎn)答題4520問(wèn)答題616淋巴造血系統(tǒng)淋巴造血系統(tǒng) 髓樣組織骨髓，血液中的血細(xì)胞（WBC，RBC） 淋巴樣組織胸腺，脾臟，扁桃體，淋巴結(jié)，淋巴組織（呼吸/消化道淋巴小結(jié)等） 淋巴結(jié)的數(shù)量最多，分布最廣！多核瘤巨細(xì)胞多核瘤巨細(xì)胞NHL的病理變化的病理變化 大體：彌漫性浸潤(rùn) 或形成潰瘍、結(jié)節(jié)、息肉、實(shí)性腫塊； 淋巴結(jié)腫大、融合。 鏡下：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞； 腫瘤細(xì)胞彌漫性分布或排列成濾泡； 細(xì)胞有異型性、核分裂； 出血壞死； 間

16、質(zhì)血管豐富NHL的治療與預(yù)后的治療與預(yù)后 診療：“三早”早期發(fā)現(xiàn)！早期診斷！早期治療！ 預(yù)后： 惡性程度越高，預(yù)后越差； 濾泡性比彌漫性預(yù)后好； B淋巴瘤比T淋巴瘤預(yù)后好，NK/T最差； 系統(tǒng)治療比不治療預(yù)后好。1. 彌漫性大彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） 一組異質(zhì)性侵襲性NHL 占所有NHL的20-30% 老年男性多見(jiàn)，進(jìn)展迅速 未經(jīng)及時(shí)救治短期死亡 采用強(qiáng)化治療，多數(shù)可緩解或臨床痊愈。 病理改變：相對(duì)單一形態(tài)、體積較大的瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)。2. 濾泡性淋巴瘤（濾泡性淋巴瘤（FL） 來(lái)源于濾泡生發(fā)中心的惰性B細(xì)胞 所有NHL中，歐美占25-45%，我國(guó)10-13% 常見(jiàn)于中年人 難治愈，強(qiáng)化治療無(wú)效。