電子病歷系統(tǒng)用戶操作手冊

1、電子病歷系統(tǒng)用戶操作手冊 一、 電子病歷功能特點(diǎn)1、 病歷引用：指書寫病歷過程中可以調(diào)用當(dāng)前病人的其他已書寫病歷。醫(yī)生在書寫過程中可減少醫(yī)生編輯病歷時(shí)所消耗時(shí)間，提高工作效率。2、 病歷評分：當(dāng)醫(yī)生書寫完病歷后，可查看當(dāng)前病歷評分（系統(tǒng)自動(dòng)評分），評分判斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照省病歷評分標(biāo)準(zhǔn)。（如缺少手術(shù)記錄，則此病歷評分時(shí)將扣除對應(yīng)的分?jǐn)?shù)）3、 續(xù)打功能：打印病歷時(shí)如果只打印了上班部分內(nèi)容，下次接著這份病歷可選擇此功能進(jìn)行續(xù)打。如：病程記錄書寫了一頁中的一段，放入已打印病歷選擇后面內(nèi)容繼續(xù)打印。避免浪費(fèi)紙張。4、 病歷選打：此功能與續(xù)打功能類似，區(qū)別于：此功能可選擇病歷中的某段或者某個(gè)字進(jìn)行選打。如：

2、病歷在打印過程中出現(xiàn)打印機(jī)卡紙?；蛘吣硞€(gè)地方未打印完全，可使用此功能進(jìn)行選打操作。5、 檢驗(yàn)結(jié)果引用：指病人在住院過程中所做的檢驗(yàn)結(jié)果的調(diào)入，醫(yī)生在書寫病歷過程中可在病歷中直接調(diào)入當(dāng)前病人所對應(yīng)的某項(xiàng)或者多項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)入。此功能大大減少了出錯(cuò)的幾率并且加快了醫(yī)生的病歷書寫速度。6、 知識庫（結(jié)構(gòu)化）：結(jié)構(gòu)化病歷是由結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)源組成（如：病人基本信息、體格狀況等），對病歷中的一些可變元素進(jìn)行結(jié)構(gòu)化。如：平素體質(zhì)（及良/一般/稍差等）。并且醫(yī)生修改其中一個(gè)元素后其他對應(yīng)的元素自動(dòng)刷新，無需進(jìn)行多個(gè)病歷的反復(fù)修改。此功能大大降低了醫(yī)生書寫病歷的時(shí)間，并且提升了病歷質(zhì)量。7、 病歷質(zhì)控：最對病歷質(zhì)

3、量所設(shè)計(jì)的系統(tǒng)，針對病歷質(zhì)量的控制。主要分成兩大類：1、時(shí)限質(zhì)控：時(shí)限質(zhì)控即為病歷書寫時(shí)限，如：入院記錄必須要在24小時(shí)內(nèi)完成，程序可設(shè)置病人入院后10小時(shí)或者15小時(shí)后仍未書寫此病歷則程序?qū)?huì)在醫(yī)生開啟程序的時(shí)候提示其進(jìn)行編輯此病歷，也可設(shè)置多次提醒，如果在24小時(shí)內(nèi)任未書寫此病歷則病歷將會(huì)被鎖住，無法再進(jìn)行編輯，如果任需對其編輯，則應(yīng)該向質(zhì)控部門進(jìn)行申請解鎖，方能編輯。2、一票否決病歷：即為乙一下病歷，如：1、單張病歷出現(xiàn)空項(xiàng)多于三項(xiàng)則可設(shè)置程序不讓其打印。彈出提示，病歷未書寫完成。2、缺少醫(yī)生簽名：程序?qū)崿F(xiàn)CA認(rèn)證，在醫(yī)生書寫完成某段或者某份病歷后程序自動(dòng)插入書寫人簽名。3、缺省病歷，如

4、：此病人醫(yī)囑中出現(xiàn)手術(shù)醫(yī)囑時(shí)，如果在病人出院時(shí)缺少手術(shù)記錄，則護(hù)士站在辦理出院聲明時(shí)自動(dòng)提示此病人存在未打印病歷。8、 專家病歷模板：專家病歷主要針對類似病重的病人進(jìn)行病歷調(diào)入的功能，如：病人甲患肺炎，病人乙也患同樣的病，此病重為常見時(shí)，則醫(yī)生可保存一份病人甲的病歷，在病人乙出現(xiàn)時(shí)，可選擇病人甲的病歷進(jìn)行調(diào)入?？蓽p少醫(yī)生大量的書寫時(shí)間。9、 典型病歷：典型病歷類似于專家模板，區(qū)別與，典型病歷可針對某頁常用病歷進(jìn)行調(diào)入。典型病歷調(diào)入后病人的基本信息以及診斷等元素不會(huì)被覆蓋，可減少醫(yī)生修改的時(shí)間。如：典型病歷內(nèi)容為張三調(diào)入李四的病歷后，病歷名字依然為李四。10、 臨床路徑生成病歷：指此病重為常見的

5、一種可治愈性疾病，治療方法及其診療經(jīng)過都有明文規(guī)定或者在院內(nèi)已經(jīng)成為了路徑的病重。程序可經(jīng)過其診斷進(jìn)行綁定，當(dāng)醫(yī)生錄入診斷保存時(shí)彈出提示。是否進(jìn)入XXX臨床路徑，點(diǎn)擊是以后，其對應(yīng)的病歷則自動(dòng)生成，病人的基本信息以及診斷等元素不變。只需修改病歷中部分內(nèi)容。11、 病案導(dǎo)入：在醫(yī)生書寫完病案首頁及續(xù)頁保存后，病人信息自動(dòng)導(dǎo)入到廣東省病案系統(tǒng)中，包括病人信息、診斷、病案費(fèi)用等?？蓽p少病案系統(tǒng)的錄入時(shí)間。12、 病歷歸檔：病案歸檔指病人出院后的第N天病歷無法修改，只能查看。如：病人甲2012年7月1號出院(自動(dòng)歸檔時(shí)間7天)，則在7月8號時(shí)醫(yī)生無權(quán)限對此病人病歷進(jìn)行編輯修改。13、 病歷檢索：可針對

6、某份病歷進(jìn)行查找。查找條件分為：1、根據(jù)診斷查找，如：肺炎，醫(yī)生可選擇時(shí)間對肺炎病人進(jìn)行查找（包含此時(shí)間段內(nèi)的所有病歷）。2、根據(jù)住院號查找。3、根據(jù)病人姓名查找。4、根據(jù)病歷元素查找。如：醫(yī)生甲需要超找某個(gè)時(shí)間段內(nèi)所有平素體質(zhì)良好的病人。二、 操作實(shí)例本章主要介紹電子病歷系統(tǒng)的用戶詳細(xì)操作。2.1 病案首頁操作者在程序界面左邊選擇住院病案首頁。病案首頁的病人信息由程序設(shè)置好的數(shù)據(jù)源自動(dòng)調(diào)出，操作者需補(bǔ)充剩余項(xiàng)即可，點(diǎn)擊保存后信息自動(dòng)導(dǎo)入到病案系統(tǒng)。操作者選擇住院病案續(xù)頁填寫數(shù)據(jù)后保存。操作者選擇需要書寫的病歷，書寫界面如下圖所示，部分?jǐn)?shù)據(jù)由數(shù)據(jù)源直接生成。2.2 病歷書寫方式操作者有四種方式

7、進(jìn)行病歷的書寫1、 直接在書寫區(qū)域進(jìn)行書寫完成后保存；2、 點(diǎn)擊專家模版，選擇設(shè)置好的模版，調(diào)用后稍加修改即可保存；選擇預(yù)設(shè)好的模版3、 點(diǎn)擊典型病歷，引用預(yù)設(shè)好的模版，稍加修改后即可保存；選擇典型病歷引用界面如下，可選擇引用當(dāng)前頁或者全部頁4、 點(diǎn)擊知識庫，調(diào)用預(yù)設(shè)好的模版，稍加填充內(nèi)容即可保存；雙擊調(diào)用預(yù)設(shè)好的模版修改調(diào)用模版中的需填充區(qū)域，效果如下2.3 病歷字體個(gè)性化編輯操作者在書寫的過程中如果需要對字體進(jìn)行個(gè)性化的編輯，可以點(diǎn)擊界面上方的功能菜單 “字體”，選擇下拉菜單欄中的功能2.4 病歷特殊字符操作操作者在書寫過程中如果需要添加特殊的字符，點(diǎn)擊界面上方的功能菜單 “字符”，在彈出

8、的界面上直接選擇所需的字符：2.5 病歷引用操作者在書寫過程中需要引用之前在其他病歷頁面中所寫的內(nèi)容，可以直接點(diǎn)擊界面上的功能菜單“引用”，效果如下：2.6 檢驗(yàn)結(jié)果插入電子病歷操作者在書寫病歷中可以通過“插入檢驗(yàn)結(jié)果”的功能將檢驗(yàn)結(jié)果引用到當(dāng)前病歷頁面。2.7 病歷評分操作者可以通過點(diǎn)擊“查看評分”，了解當(dāng)前所寫病歷的評分標(biāo)準(zhǔn)2.8 病歷模板保存操作者寫完該份病歷后覺得可以將該份病歷作為模版保存起來，則可以通過保存為專家病歷模版將其保存為模版，以便后期使用具體操作如下圖所示：2.9 病歷質(zhì)控當(dāng)前病歷書寫完成后，操作者可以點(diǎn)擊界面上方菜單欄提交，將病歷提交到病歷質(zhì)控，以便質(zhì)控方進(jìn)行檢查病歷如需打印全部打印只需要點(diǎn)擊打印即可彈出預(yù)覽界面：2.10 病歷續(xù)打只是選擇部分進(jìn)行續(xù)打，可以點(diǎn)擊界面上方的續(xù)打，具體操作如下圖：2.11 病歷痕跡修改記錄當(dāng)操作者下次進(jìn)入該病人病歷界面時(shí)，發(fā)現(xiàn)以前寫的內(nèi)容不見了，這時(shí)候操作可以點(diǎn)擊菜單上方的痕跡在