高血壓腦出血的護

1、高血壓腦出血的護理什么是腦出血？l腦出血（ICH）：指腦實質(zhì)內(nèi)的出血，以高血壓動脈粥樣硬化出血最多見。在我國，ICH患者主要由于高血壓病誘發(fā)，所以我國一直沿用高血壓腦出血（HUCH）的診斷。其發(fā)病年齡為2586歲，男性發(fā)病率略高于女性。病因1.急性高血壓 ：由于血壓驟然升高造成顱內(nèi)出血。2.慢性高血壓：由于長期高血壓致腦血管內(nèi)退行性改變引起顱內(nèi)出血。3.物理因素：劇烈體力活動、寒冷等，導(dǎo)致腦血流量的急劇增加。4.血管淀粉樣變。5.慢性腎功能衰竭伴凝血功能障礙。6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡。病理1.顱內(nèi)壓變化：血管破裂，血液溢出血管進入腦組織。若出血量較小，血液僅在神經(jīng)纖維之間滲透，腦組織破壞不大，周圍的

2、水腫亦較輕或缺失。若出血量大，則形成血腫，并對周圍的腦組織產(chǎn)生壓迫，腦組織通過細胞外液的自由移動予以代償。2.局部腦血流變化：腦出血后，平均局部腦血流低于正常。但是這種變化與血腫的最大直徑無關(guān)，亦不依賴于腦的灌注壓是否正?；蚪档?，也與腦脊液的排除或顱內(nèi)壓正常與否無明顯關(guān)系。臨床表現(xiàn) 突然地劇烈頭痛、惡心嘔吐，偶有癲癇樣發(fā)作，繼之出現(xiàn)不同程度的意識障礙（小量出血可無），破入腦室的出血或侵入腦干的出血常在發(fā)病后立即昏迷，大腦半球內(nèi)的出血可因顱內(nèi)壓升高而出現(xiàn)進行性意識障礙，神經(jīng)系統(tǒng)體征隨出血部位而異。分類l基底核出血：常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)而出現(xiàn)三偏征（對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對側(cè)同向性偏盲），這些體征進

3、行性加重，短時間內(nèi)達到高峰，病情進步不發(fā)展，可出現(xiàn)腦干受壓征象。l丘腦出血：常侵犯丘腦底部和中腦出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小或大小不等，光反應(yīng)消失，因累及內(nèi)囊而出現(xiàn)癥狀。l橋腦出血：深昏迷、四肢癱瘓、針尖樣瞳孔、中樞性高熱，病情常迅速惡化患者在幾小時內(nèi)死亡。l小腦出血：意識清楚，枕部劇痛，頻繁嘔吐眩暈，坐立困難等。輔助檢查1.頭顱CT平掃：首選檢查可迅速明確腦內(nèi)出血部位、范圍和血腫量，以及血腫是否破入腦室等。2.MRI:可鑒別診斷腦血管畸形、腫瘤、顱內(nèi)巨大動脈瘤等。3.其他：磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA：可明確診斷動脈瘤或血管畸形。）治療原則在發(fā)病后最初數(shù)小時

4、內(nèi)阻止或減慢原發(fā)原發(fā)出血。清除有占位效應(yīng)的腦實質(zhì)或腦室內(nèi)血腫以緩解顱內(nèi)高壓。針對腦內(nèi)血腫引起的并發(fā)癥的處理。對嚴重腦損傷患者進行全面支持治療。l一般治療：控制血壓：應(yīng)用藥物控制血壓，但要避免下降過快、過低。使用脫水藥物降低顱內(nèi)壓。對癥治療。l保守治療：適用于血腫量較小或有嚴重手術(shù)禁忌癥的患者。l手術(shù)治療：外科治療的目的目前主要在于挽救生命、保護功能；清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有回復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理性變化，打破危機生命的惡性循環(huán)。術(shù)前護理措施l 心理護理向患者或家屬解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項。鼓勵清醒患者表達自身感受。針對個體情況進行針對性心理護理。

5、鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。 l營養(yǎng)護理根據(jù)情況給予高維生素、低鹽、低脂肪。易消化食物。不能進食患者遵醫(yī)囑靜脈補充熱量及喂食營養(yǎng)。l胃腸道準備飲食：術(shù)前禁食禁飲8小時，急診手術(shù)除外。尿管：急診手術(shù)患者安置保留尿管。 l病情觀察及護理保持環(huán)境安靜，減少不必要的搬動。保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量給氧。觀察并記錄患者血壓情況，維持收縮壓在180mmhg以下。嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征、尿量和肢體活動情況?；杳曰颊咦⒁庥^察皮膚狀況并加強護理。避免各種不良刺激：如咳嗽、情緒激動、煩躁、過度興奮、屏氣用力、精神緊張等易引起再次出血的誘因。l術(shù)前常規(guī)護理術(shù)前行抗生素皮試，遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥。協(xié)

6、助完善各種術(shù)前檢查：心電圖、B超、抽血等。更換干凈衣服。備皮：術(shù)前2小時剃頭。建立靜脈通道。與手術(shù)室人員進行患者、藥物核對后，送入手術(shù)室。留置尿管的護理。術(shù)后護理措施u常規(guī)護理常規(guī)全麻術(shù)后護理常規(guī)：了解麻醉及手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況。持續(xù)低流量給氧、持續(xù)心電監(jiān)護、床檔保護防墜床、嚴密監(jiān)測生命體征。傷口觀察及護理：觀察傷口有無滲血滲液，若有，及時通知醫(yī)生并更換敷料。 各管道觀察及護理：輸液管保持通暢，留置針固定妥當(dāng)，注意觀察穿刺部位皮膚；尿管按照尿管護理常規(guī)進行，拔管后注意觀察患者自行排尿情況；創(chuàng)腔、硬膜外、硬膜下、皮下、腦室、腰穿持續(xù)引流等引流管參照引流管護理相關(guān)要求。疼痛：評估患者

7、疼痛情況，傷口、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)低壓遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物或降壓藥物。提供安靜舒適的環(huán)境?；A(chǔ)護理：做好口腔護理、尿管護理、定時翻身、霧化、患者清潔等工作。u血壓管理：血壓監(jiān)測和護理是高血壓腦出血患者護理的重點。嚴密監(jiān)測血壓：進行心電監(jiān)護，每1530min測血壓一次，必要時每5min測一次，并做好相應(yīng)記錄。血壓控制標準：血壓在180100mmHg以內(nèi)，原則上不行藥物降壓處理。進行藥物降壓應(yīng)注意避免下降過快、過低，有高血壓史的患者降壓幅度應(yīng)控制在基礎(chǔ)血壓的15%20%以內(nèi)以不超過20%為宜。顱內(nèi)壓升高者其血壓控制標準應(yīng)相應(yīng)提高，至少保證腦灌注壓（CCP=MAP-ICP)在6080mmHg。病情觀察：無

8、高血壓史者血壓升高要高度警惕急性顱內(nèi)高壓（Cushing反應(yīng)：血壓升高、脈搏減慢宏大有力、呼吸深而慢）的可能。u引流管的護理保持通暢：勿折疊、扭曲、壓迫管道。妥善固定：顱內(nèi)引流管與外接引流瓶或引流袋接頭應(yīng)連接牢固，外用紗布包裹，膠布分別將紗布兩端與引流管固定，避免紗布滑脫；躁動著應(yīng)征得家屬同意后適當(dāng)約束四肢；告知患者及家屬引流管的重要性，切勿自行拔出；根據(jù)引流管的種類和安置目的調(diào)整高度；引流管若不慎脫出應(yīng)檢查引流管頭端是否完整拔出，并立即通知主管醫(yī)生處理。觀察并記錄：嚴密觀察引流液的性狀、顏色、量；正常情況下手術(shù)后12天引流液為淡血性液，顏色逐漸變淡，若為引流出大量新鮮血液或術(shù)后血性液逐漸加深

9、，常提示有出血，應(yīng)通知醫(yī)生積極處理；引流量過少應(yīng)考慮引流管堵塞，采用自近端向遠端輕輕擠壓、旋轉(zhuǎn)引流管方向、適當(dāng)降低引流管高度等方法進行處理；采用以上方法處理后引流管仍未通暢時應(yīng)嚴密觀察患者意識和瞳孔變化，警惕顱內(nèi)再出血；觀察患者傷口敷料情況。拔管：根據(jù)引流量的多少、顏色、顱內(nèi)壓、引流目的等決定拔管時間。u飲食護理：清醒患者術(shù)后當(dāng)天禁食，第二天可進流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到普食；昏迷患者則于第二天安置保留胃管，給予鼻飼管流質(zhì)飲食。u體味和活動：患者清醒后抬高床頭30，能改善頸靜脈回流和降低ICP，頭部應(yīng)處于中間位，避免轉(zhuǎn)向兩側(cè)。患者術(shù)后活動應(yīng)循序漸進，首先在床上坐，然后在床邊坐，再在陪護攙扶下地活

10、動，避免突然改變體位引起腦部供血不足致頭暈或昏倒。u健康宣教：飲食：低鹽（低于5克/天）、低脂肪、低膽固醇、低熱量。藥物指導(dǎo)：根據(jù)醫(yī)囑用藥；按時服藥；切忌突然停藥；如有不良反應(yīng)及時就醫(yī)。功能鍛煉：肢體癱瘓者，保持肢體功能位，由被動鍛煉到主動鍛煉。失語者教患者鍛煉發(fā)音，由簡單字到詞組，再到簡單的句子。自我保?。簻p輕體重，堅持適當(dāng)運動；戒煙；保持穩(wěn)定的情緒；保持良好的生活習(xí)慣，活動規(guī)律，睡眠充足，定時服藥，勞逸結(jié)合。定期監(jiān)測血壓，維持血壓穩(wěn)定。心理護理：進行個體化心理護理。并發(fā)癥的處理常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)處理處理術(shù)后顱內(nèi)出血意識加深，雙側(cè)瞳孔不等大。引流液顏色逐漸加深；傷口敷料有新

11、鮮血液滲出；神經(jīng)功能廢損加重保守治療：使用脫水劑、止血藥。保守治療無效者應(yīng)及時行再次手術(shù)顱內(nèi)感染術(shù)后三天體溫持續(xù)性高熱；腰穿腦脊液白細胞升高；腦膜刺激征陽性調(diào)整抗生素的使用；進行物理降溫；持續(xù)腰穿引流腦脊液；早期行藥敏試驗肺部感染體溫持續(xù)性高熱；氣道痰多；肺部濕羅音早期痰培養(yǎng)及藥敏試驗；運用有效抗生素治療；加強全身營養(yǎng)支持；加強翻身、拍背、有效排痰；氣管切開，吸痰應(yīng)激性潰瘍（消化道出血）胃管內(nèi)有血性液或咖啡色液體抗胃酸藥物的使用，質(zhì)子泵抑制劑；奧美拉唑等觀察重點1.血壓監(jiān)測與護理2.引流管的護理3.呼吸系統(tǒng)感染的觀察與護理4.中樞性高熱的護理5.應(yīng)激性潰瘍的觀察和護理 病情介紹 患者黃國軍（0

12、679048），男，42歲，已婚育一子，無家族遺傳病史。患者及家屬訴患者于2014年9月5日晚上10:30分許無誘因突發(fā)劇烈頭痛，以雙側(cè)額顳部為主，感惡心無嘔吐無四肢抽搐，感左側(cè)肢體活動障礙，被急送至樟樹市人民醫(yī)院，行頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)出血，家屬要求轉(zhuǎn)入本院繼續(xù)治療。本院急診科擬“右側(cè)基底節(jié)出血”收入院。既往有五年高血壓史。入院時T:37.0 R: 18 次/分 P: 90次/分 BP:187/90mmhg。GCS評分：13分。?？茩z查 神智模糊，嗜睡狀，查體欠合作，言語清晰，GCS評分13分，外耳道無分泌物，頭顱大小正常。腦神經(jīng)檢查雙眼視力初測正常，眼底無水腫，視乳頭境界清楚，雙側(cè)瞳孔等大

13、等圓，對光反射存在，雙眼球中位，無眼震，雙側(cè)角膜反射存在，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無歪斜，雙側(cè)聽力初測正常。無飲水嗆咳，伸舌居中。 運動檢查：右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)0級。 感覺檢查：雙側(cè)對疼痛刺激反應(yīng)正常。 反射：腹壁反射雙側(cè)正常對稱；右側(cè)Hoffmann征、 Oppenheim征 、Gordon征。Babinski征陰性，雙側(cè)膝陣攣、踝陣攣陰性。 腦膜刺激征：頸項抵抗陰性，Kernings陰性，左側(cè)Brudzinski征陽性。輔助檢查：顱腦CT示“右側(cè)基底節(jié)出血”。病情發(fā)展l2014年9月6日全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。當(dāng)日返回病房時帶有氣管插管，頭部引流管一根，引流出少量血性液體，留

14、置導(dǎo)管一根，CVC置管一根。雙側(cè)瞳孔約為2.5mm，對光反應(yīng)消失，等大等圓，GCS評分3分l9月日點分拔除氣管插管，雙側(cè)瞳孔等大等圓，mm，GCS評分分。l9月日雙側(cè)瞳孔等大等圓，mm，GCS評分分。l9月16日轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療。1.導(dǎo)管滑脫的危險2.有感染的危險3.軀體活動障礙4.有再出血的危險5.有顱內(nèi)壓增高的危險6.形象紊亂護理問題護理措施1.導(dǎo)管滑脫的危險：妥善固定，定期巡視病房。不配合者向家屬解釋，適當(dāng)使用四肢及肩部約束。2.感染的危險：嚴格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護理；監(jiān)測體溫；加強基礎(chǔ)護理，如口腔護理及會陰沖洗等；室內(nèi)通風(fēng)保暖。遵醫(yī)囑給予藥物治療。3.肢體活動障礙：按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥；