重癥肌無力診療ppt課件

1、重癥肌無力(Myasthenia gravis, MG) 重癥肌無力是重點累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性、補體參與的本身免疫性疾病。定義臨床特點臨床上，活動后加重、休憩后減輕、晨輕暮重的骨骼肌無力。電生理上，低頻反復(fù)電刺激(RNS)波幅遞減、微小終板電位電位降低，單纖維肌電圖。(SFEMG) 上顫抖(Jitter)增寬。藥理學(xué)上，膽堿酯酶抑制劑治療有效。免疫學(xué)上，血清乙酰膽堿受體抗體增高。免疫病理學(xué)上，神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜的皺褶減少、變平坦，乙酰膽堿受體減少。流行病學(xué)患病率： 50125/百萬發(fā)病率：28/10萬發(fā)病年齡及性別： 一個頂峰

2、是1140歲的女性 另一頂峰為5170歲的男性發(fā)病機制(一)一、本身免疫病的必備條件 1特異性免疫應(yīng)對：有本身免疫攻擊的特異靶，并有其特異的體液和細(xì)胞免疫應(yīng)對。 2特異性抗原：能純化靶上的特異性抗原并搞清其分子構(gòu)造等。 3被動轉(zhuǎn)移：能用相應(yīng)的抗體或免疫活性細(xì)胞作疾病的被動轉(zhuǎn)移。 4自動免疫：用特異性抗原自動免疫實驗動物可致實驗性動物模型。 5免疫防、治：免疫措施能防、治此類疾病。發(fā)病機制(二)二、MG是一種本身免疫性疾病 1、本身免疫攻擊的靶是神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的AChR，并有其相應(yīng)的AChRAb和被AChR致敏的細(xì)胞及AChRAb的細(xì)胞。 2、曾經(jīng)從MG患者骨骼肌中提取和純化出AChR

3、；其分子構(gòu)造、氨基酸序列等均已搞清；并已開場用基因工程的方法進展人工合成。 3、用AChRAb或特異性免疫活性細(xì)胞可作被動轉(zhuǎn)移，包括由MG患者向?qū)嶒瀯游锘驅(qū)嶒瀯游锵嗷ラg。 4、 用AChR自動免疫動物可致EAMG。 5、 采用相應(yīng)免疫措施可以防、治疾病。發(fā)病機制(三)三、AChRAb在MG發(fā)病機制中起主要作用8090%MG患者有AChRAb增高。MG母親血中AChRAb可經(jīng)過胎盤傳給胎兒致胎兒發(fā)病。用MG患者血清，或AChR可致EAMG。MG患者神經(jīng)肌肉接頭處病變區(qū)有IgG和C3免疫復(fù)合物的堆積。發(fā)病機制(四)四、免疫發(fā)病機制存在細(xì)胞免疫依賴性MG患者骨骼肌的組織學(xué)檢查有“淋巴溢?？俆、Th細(xì)

4、胞、記憶性T細(xì)胞明顯增高，NK細(xì)胞明顯降低。sIL-2R高于正常。MG患者胸腺中不僅有細(xì)胞，也有細(xì)胞，生發(fā)中心的外層為細(xì)胞。AChR反響性細(xì)胞可致EAMG的被動轉(zhuǎn)移。發(fā)病機制(五)五、免疫發(fā)病機制有補體參與MG活動期血清中補體含量減少，且其程度與臨床肌無力的嚴(yán)重度一致。突觸后膜區(qū)可見乙酰膽堿受體抗體和補體構(gòu)成的免疫復(fù)合物堆積。MG患者血清注入補體缺乏的嚙齒動物，那么被動轉(zhuǎn)移不能勝利。發(fā)病機制(六)六、重癥肌無力是一種泛化的本身免疫病尚有針對其它靶的抗體如抗骨骼肌抗體。可伴發(fā)其他本身免疫性疾病如枯燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。個別重癥肌無力患者有錐體束征，且伴錐體束征重癥肌無力患者有鞘內(nèi)合成乙酰膽堿

5、受體抗體。發(fā)病機制(七)七、免疫學(xué)異常的病因尚不清楚。遺傳能夠作為其內(nèi)因。外因多數(shù)以為與胸腺的慢性病毒感染有關(guān)。發(fā)病機制(八)八、本身免疫啟動的機制了解甚少，但普通接受分子模擬學(xué)說。胸腺慢性繼續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決議簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞外表新抗原決議簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上AChR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的AChR，于是啟動本身免疫。診斷要點 1、活動后加重、休憩后減輕(晨輕暮重)的骨骼肌無力。 2、疲勞實驗及藥理學(xué)實驗陽性。 3、電生理檢查：低頻反復(fù)電刺激波幅衰減；單纖維肌電圖SFEMG抖顫(jitter) 明顯增寬。 4、血清乙

6、酰膽堿受體抗體滴度增高。 5、神經(jīng)肌肉接頭處活檢，可見突觸后膜皺褶減少、變平坦和其上乙酰膽堿受體數(shù)目減少。 6、胸腺的影像學(xué)檢查：MG病人可伴胸腺病變，如胸腺腫瘤或胸腺增生等。輔助檢查(一) 1、乙酰膽堿受體抗體AChRAb：檢出率為85-95%，約10-15%全身型MG患者測不出。 2、縱隔CT：胸腺增生或胸腺瘤。 3、神經(jīng)反復(fù)電刺激(RNS)：正常人低頻反復(fù)電刺激 (小于5Hz)，其波幅或面積衰減不應(yīng)超越5-15%，高頻反復(fù)電刺激(大于10Hz)時其衰減不應(yīng)超越30%。檢測的陽性率因MG型別不同而異：型為17.2%，A型85.1%，B型100%。服用膽堿酯酶抑制劑者，最好于停藥3-5小時后

7、作此項檢查。 4、單纖維肌電圖(SFEMG)：正常人顫抖為15-20s，假設(shè)超越55s為顫抖增寬。檢測的陽性率為91-94%。服用膽堿酯酶抑制劑者檢查前無需停藥。輔助檢查(二) 5、騰喜龍實驗：順應(yīng)于各類肌無力危象的鑒別診斷。 (1)實驗方法：騰喜龍每安瓿含10mg，先靜脈注射2mg；假設(shè)無不良反響，那么于30秒內(nèi)將剩余8mg注入。 (2)結(jié)果判別：假設(shè)為肌無力危象，那么呼吸機無力于0.51分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)，45分鐘后又復(fù)無力。假設(shè)為膽堿能危象，那么會有暫時性加重伴肌束震顫。假設(shè)為反拗性危象，那么無反響。輔助檢查(三) 6、甲基硫酸新斯的明實驗 (1)實驗用藥：肌肉注射甲基硫酸新斯的明1.01.5m

8、g，兒童劑量酌減(1012歲：2/3成人量；79歲：1/2；36歲：1/3；3歲：1/4)。為消除其M膽堿系副作用，可同時注射阿托品0.51.0mg。 (2)記錄方法：按患者受累肌群作多項察看。每項目的在用及用藥后每10分鐘測定一次，每10分鐘記錄一次該時與用藥前數(shù)據(jù)的差值。實驗終了后，每項求出注射后6次記錄值的均值。其中外展內(nèi)收露白(mm)、瞼裂大小(mm)、上瞼疲勞實驗(秒)、上肢疲勞實驗(秒)、下肢疲勞實驗(秒)左右側(cè)分別記分。輔助檢查(四) (3)觀測目的 上瞼疲勞實驗(秒) 瞼裂大小(mm) 外展內(nèi)收露白(mm) 上肢疲勞實驗(秒) 下肢疲勞實驗(秒) 復(fù)視記分 (4) 斷定界值指

9、標(biāo) 陰性 可疑陽性陽性上瞼疲勞實驗(s) 11.4 11.422.8平視瞼裂(mm) 1.2 1.22.3外展、內(nèi)收露白(mm) 1.2 1.22.3上肢疲勞實驗(s) 13.7 13.727.5下肢疲勞實驗(s) 16.0 16.032.0復(fù)視評分 0.7 0.71.4輔助檢查(五) (5)藥理學(xué)實驗的本卷須知 餐后2小時行此實驗。 有支氣管哮喘和心律紊亂者慎用。 服用膽堿酯酶抑制劑者，應(yīng)在服藥2小時后行此實驗。 晚期、嚴(yán)重病例，可因神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體破壞過重而致實驗結(jié)果陰性。臨床分型 型眼肌型：單純眼外肌受累，但無其他肌群受累之臨床和電生理所見。 型全身型：有一組以上肌群

10、受累，主要累及四肢，藥物治療反響好，預(yù)后好。 a型輕度全身型：普通無咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難。 b型中度全身型：普通有咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難。 型重度激進型：多于6月內(nèi)出現(xiàn)呼吸肌麻木。 型遲發(fā)重癥型：起病6月以后出現(xiàn)呼吸麻木者屬此型。 型(肌萎縮型)：起病6月內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮者。臨床評分法(一) 既能包括常見受累肌群的肌無力情況，又能反映受累肌群的肌無力嚴(yán)重程度。臨床絕對評分法 將肌群分為組，每組肌群均按其肌無力嚴(yán)重程度分為等分制記分，為正常，為肌無力最重、完全不能動。 1、上瞼無力計分：病人平視正前方，察看上瞼遮擋角膜的程度，以時鐘位記錄，左、右眼分別計分，共8分。_絕對 記分規(guī)范記分_ _ 111

11、點 102點 93點 84點 75點_ 2、上瞼疲勞實驗：令病人繼續(xù)睜眼向上方凝視，記錄誘發(fā)出眼瞼下垂的時間秒。眼瞼下垂：以上瞼遮擋角膜93點為規(guī)范，左、右眼分別計分，共8分。_絕對 記分規(guī)范秒記分_ _ 60 3160 1630 615 5_ 3、眼球程度活動受限計分：病人向左、右側(cè)凝視，記錄外展、內(nèi)收露白的毫米數(shù)相加，左、右眼分別計分，共8分。_絕對 內(nèi)收露白外展露白(mm)記分_ _ 2，無復(fù)視 4,有復(fù)視 4,8, 有復(fù)視 8, 12 ，有復(fù)視 12, 有復(fù)視 _ 4、上肢疲勞實驗：兩臂側(cè)平舉，記錄誘發(fā)出上肢疲勞的時間秒，左、右側(cè)分別計分，共8分。_絕對 記分規(guī)范秒記分_ _ 120

12、61120 31 60 11 30 0 10_ 5、下肢疲勞實驗: 病人取仰臥位, 雙下肢同時屈髖、屈膝各90。記錄誘發(fā)出下肢疲勞的時間秒，左、右側(cè)分別計分，共8分。_絕對 記分規(guī)范秒記分_ _ 120 61120 31 60 11 30 0 10_6、面肌無力的計分，共4分。_絕對 記分規(guī)范記分_ _ 正常閉眼力差，埋睫征不全 閉眼力差，能勉強閉上眼裂，埋睫征消逝 閉目不能，鼓腮漏氣噘嘴不能，面具樣面容 _7、咀嚼、吞咽功能的計分，共8分。_絕對 記分規(guī)范記分_ _0 能正常進食2 進普食后疲勞，進食時間延伸，但不影響每次進食量4 進普食后疲勞，進食時間延伸，已影響每次進食量6 不能進普食，

13、只能進半流質(zhì) 8 不能進普食，只能經(jīng)過鼻飼管進食_8、呼吸肌功能的評分，共8分。_絕對 記分規(guī)范記分_ _0 正常2 細(xì)微活動時氣短4 平地行走時氣短6 靜坐時氣短8 需用人工輔助呼吸機 _ 相對評分法相對評分=治療前總分治療后總分/治療前總分 1、首選：胸腺摘除，必要時，術(shù)后予以皮質(zhì)類固醇沖擊及加用其它免疫抑制劑治療。 2、次選：病情嚴(yán)重不能手術(shù)時，可予血漿交換配合皮質(zhì)類固醇治療，逐漸過渡到單用皮質(zhì)類固醇治療，等病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定后行胸腺摘除，術(shù)后維持原劑量，再酌情減量，于24年內(nèi)緩慢減量至停。 3、三選：不能做胸腺摘除的重癥肌無力病人，給予皮質(zhì)類固醇沖擊治療，同時加用依木蘭或環(huán)胞菌素A，以減少

14、和減輕由于皮質(zhì)類固醇減量所引起的“反跳景象。 4、四選：不能做胸腺摘除，又不能進展皮質(zhì)類固醇治療的患者思索用依木蘭或環(huán)磷酰胺治療。 5、五選：不能用上述治療的患者可選用大劑量免疫球蛋白治療，該治療也可和上述治療合用。治療方案免疫治療方法簡介 一、腎上腺皮質(zhì)激素治療 (一)順應(yīng)癥 1、單純眼型重癥肌無力患者。 2、病情惡化又不適于或回絕做胸腺摘除的重癥肌無力患者。 3、胸腺摘除術(shù)后的重癥肌無力患者。 (二)沖擊治療方法 甲基強地松龍1000mg，靜點，3天500mg 2天 200mg，2天 地塞米松20mg，710天強地松100mg，每日一次隔日減量一次，每次減10mg，直到60mg/d 隔日減

15、量一次，每次減5mg，直到40mg/d 每2周減量一次，每次減隔日5mg，直到40mg，隔日一次每2周減量一次，每次減隔日5mg，直到完全停藥。(三)本卷須知 1、治療開場時，約48患者能夠出現(xiàn)病情加重。此種加重多發(fā)生于治療開場后第117平均1.9天，繼續(xù)120平均4.2天。加重者中約86重到需用呼吸機輔助呼吸的程度。 2、在腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療開場時加用依木蘭或環(huán)胞菌素A。 3、在治療期間，為防止引起或加重應(yīng)激性潰瘍之能夠，應(yīng)加用雷尼替丁150mg，每日二次。 4、應(yīng)留意補鉀、補鈣。 5、假設(shè)有感染、糖尿病、高血壓、潰瘍病等疾病，應(yīng)慎用或禁用。二、血漿交換 (一)順應(yīng)癥 1、重癥肌無力各型

16、危象。 2、病情較重患者胸腺摘除的術(shù)前預(yù)備。 3、腎上腺皮質(zhì)類固醇需求迅速減量者。 (二)方法 第一周，每次交換量為2000ml，置換三次，如有能夠，以后每周一次。為盡量減少新輸進去的血漿被交換出來，故每次交換開場時給予706代血漿500ml靜脈點滴，然后給予血漿14001600ml靜脈點滴。 (三)交換時本卷須知 1、交換期間，操作者應(yīng)全程床旁監(jiān)護。 2、可發(fā)生過敏反響，致血容量缺乏或心力衰竭，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程在場監(jiān)護。 3、應(yīng)事先預(yù)備好必要的急救用品和器材等。(四)能夠的副作用1、鈣的喪失2、過敏反響3、感染4、心血管并發(fā)癥5、血液系統(tǒng)并發(fā)癥6、免疫球蛋白減少三、硫唑嘌呤依木蘭 1、與腎上腺

17、皮質(zhì)激素沖擊同時運用，可長期服用長者有用到11年。 2、服藥前應(yīng)查血白細(xì)胞，正常者方可運用。成人50mg，每日二次，兒童酌情減量2mg/kg/d。 3、用藥第一周內(nèi)，隔日查血常規(guī)一次，正常者方可繼續(xù)運用。第24周每周查一次，第2月開場，每月查一次。只需正常者方可繼續(xù)運用。 4、為防血象抑制，可加用利血生 10 mg，tid和鯊肝醇50mg，tid。 5、當(dāng)血 WBC 3.5109/L 時，減量。當(dāng)血WBC 3.0109/L時，停藥。 6、起效時間 426周。總有效率92，緩解率40。 四、大劑量免疫球蛋白 丙種球蛋白0.4g/kg/d，靜滴，每日一次，5天為一療程。 五、環(huán)胞菌素A 1、可用于骨髓抑制的患者，用藥前要檢查腎功能。 2、腎功能正常者，環(huán)胞菌素 A 38mg/kg/d，分兩次口服，繼續(xù)用藥36月。 3、定期復(fù)查腎功能和環(huán)胞菌素 A血液濃度，使其血濃度堅持在正常范圍內(nèi)200400ng/ml，單克隆法測定，如肌酐增高1倍以上那么減量。腎功能損傷均為可逆性，多數(shù)于停藥后可自行好轉(zhuǎn)。 4、其它副作用包括：惡心、厭食、腹瀉、嗜睡、多毛征、震顫、齒齦增生等。 六、環(huán)磷酰胺 1、用藥前