山東醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)六統(tǒng)一流程再造實(shí)施方案

1、山東醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”流程再造實(shí)施方案為提高醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)水平，根據(jù)省委、省政府關(guān)于深化制度創(chuàng)新加快流 程再造的要求，現(xiàn)制定全省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”流程再造實(shí)施方案。一、工作目標(biāo)堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，實(shí)施全省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程再造，全面提升 醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化水平，提高人民群眾醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的精細(xì) 度、便捷度、滿意度。全面推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)名稱、中辦材料、經(jīng)辦方式、辦理 流程、辦結(jié)時(shí)限、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”。中辦材料整體精簡30%以上，辦理時(shí)限整體縮短50%以上，重點(diǎn)完成醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、門診慢性病異地聯(lián)網(wǎng) 結(jié)算、異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案報(bào)銷等高頻民生事項(xiàng)的業(yè)務(wù)流程優(yōu)

2、化再造，辦理流程壓縮50%以上，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”和“掌上辦”不低于80%。2020 年8月底前，除醫(yī)療費(fèi)手工報(bào)銷、個(gè)人賬戶資金提取等暫由現(xiàn)場辦理的事項(xiàng)外， 其余事項(xiàng)全部實(shí)現(xiàn)對公業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”和個(gè)人業(yè)務(wù)“掌上辦”。二、工作任務(wù)推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程再造，堅(jiān)持全面推進(jìn)、整體提升；堅(jiān)持聚焦痛點(diǎn)難點(diǎn) 堵點(diǎn)；堅(jiān)持信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化相互促進(jìn)。（一）全面推進(jìn)全省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”，整體推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)提質(zhì) 增效。對職工醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障、協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)三大領(lǐng)域18類34項(xiàng)民生服務(wù)事項(xiàng)，實(shí)施流程重構(gòu)重塑，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理、便捷化服務(wù)、平臺(tái) 化操作。編制山東省統(tǒng)一醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)辦事指南

3、，制定全省醫(yī)保經(jīng)辦服 務(wù)全國首批地方標(biāo)準(zhǔn)，在省市縣三級全面施行1 .統(tǒng)一事項(xiàng)名稱。以“最小顆粒度”為標(biāo)準(zhǔn)，對全省三大領(lǐng)域18類34項(xiàng)醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行梳理細(xì)化和規(guī)范統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)在全省任何地方辦理醫(yī)保業(yè)務(wù) 事項(xiàng)名稱統(tǒng)一，不斷提高經(jīng)辦服務(wù)便捷度，為實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、提升“一網(wǎng)通辦” 水平奠定基礎(chǔ)。2 .統(tǒng)一經(jīng)辦方式。根據(jù)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)的性質(zhì)不同和方便群眾需求，對每一項(xiàng) 經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)明確規(guī)定提供不同的經(jīng)辦方式，并提供現(xiàn)場辦理的服務(wù)大廳地址， 自助終端放置地址、網(wǎng)上辦理的網(wǎng)址、手機(jī) APP下載地址、微信公眾號等，全 面推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦、掌上辦、就近辦、異地辦。3 .統(tǒng)一申辦材料。在統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦

4、材料的同時(shí)，對各類醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事 項(xiàng)所需的申辦材料全面壓減到更少程度，通過推行醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè) 務(wù)和移動(dòng)支付“掃碼辦” “刷臉辦”，就醫(yī)購藥無卡結(jié)算；部分事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)只憑一 張身份證或社會(huì)保障卡即可辦理；“一網(wǎng)通辦”系統(tǒng)注冊的企業(yè)辦理參保登記， 不再提供成立的批文等材料；公共業(yè)務(wù)充分利用數(shù)據(jù)共享，一次提交材料重復(fù)使 用；新增協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申辦材料由原來的 13種削減到7種以下；異地就醫(yī) 備案、醫(yī)療費(fèi)手工報(bào)銷等服務(wù)事項(xiàng)實(shí)行承諾制。4 .統(tǒng)一辦理流程。通過合并環(huán)節(jié)、共享數(shù)據(jù)、復(fù)用材料，大力推行預(yù)約辦、 集中辦、容缺辦、聯(lián)審聯(lián)辦和告知承諾，按照辦理流程更簡的目標(biāo)，對辦理流程 全面壓縮，每件事

5、項(xiàng)均配套制定辦理流程圖。全面取消門診慢性病備案集中查體、 醫(yī)保部門審批等環(huán)節(jié)，由受理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)備案； 加強(qiáng)部門協(xié) 調(diào)配合，設(shè)立社保費(fèi)醫(yī)保費(fèi)聯(lián)合征繳業(yè)務(wù)“一窗受理”窗口，實(shí)現(xiàn)“一窗受理、 一次提交、一同審核、一窗出件”5 .統(tǒng)一辦結(jié)時(shí)限。在醫(yī)保經(jīng)辦人員力量和信息化系統(tǒng)可承載的最大限度內(nèi)， 在全面統(tǒng)一全省各地醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)辦結(jié)時(shí)限同時(shí)， 全面壓縮服務(wù)時(shí)限，即時(shí)辦結(jié) 事項(xiàng)達(dá)到58%以上，非即時(shí)辦結(jié)事項(xiàng)比國家規(guī)定時(shí)限壓縮 60%以上。醫(yī)療費(fèi)手 工報(bào)銷、生育保險(xiǎn)待遇中領(lǐng)由國家規(guī)定時(shí)限 30個(gè)工作日縮短至15個(gè)工作日， 2020年4月再縮短至10個(gè)工作日。6 .統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。在全國率先制定

6、醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范系列地方標(biāo)準(zhǔn)，形 成全過程、全環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)體系。將“醫(yī)療保障服務(wù)規(guī)范（系列標(biāo)準(zhǔn)）”納入“山東 標(biāo)準(zhǔn)”建設(shè)行動(dòng)計(jì)劃，制定醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)體系醫(yī)療保障術(shù)語醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)通則職工醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī) 范等5項(xiàng)地方標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)布實(shí)施。2020年12月底前，制定出臺(tái)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù) 滿意度測評、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程等系列標(biāo)準(zhǔn)。（二）緊盯群眾反映最強(qiáng)烈、最突出問題，聚焦痛點(diǎn)難點(diǎn)堵點(diǎn)，加快落實(shí)醫(yī) 保轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算制度，實(shí)施三大高頻服務(wù)事項(xiàng)業(yè)務(wù)流程再造。1 .再造醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)流程。通過升級改造省級醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系異地轉(zhuǎn)移平 臺(tái)，取消省內(nèi)參保人員往返參保地開具參

7、保憑證、郵寄紙質(zhì)轉(zhuǎn)移材料等環(huán)節(jié)，將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理時(shí)限由國家規(guī)定時(shí)限45個(gè)工作日縮短至15個(gè)工作日，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受的無縫銜接。2 .推進(jìn)門診慢性病省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。在進(jìn)一步擴(kuò)大異地住院費(fèi)用直接 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算覆蓋范圍的基礎(chǔ)上，再簡化程序，改革門診慢性病異地就醫(yī)個(gè)人先墊付 資金再后期手工報(bào)銷流程，辦理時(shí)限由原來 30個(gè)工作日變?yōu)槁?lián)網(wǎng)即時(shí)辦結(jié)。對 納入醫(yī)保支付的高血壓、糖尿病等14種（類）門診慢性病實(shí)行省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián) 網(wǎng)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)報(bào)銷3 .簡化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案報(bào)銷流程。對因病情治療需要轉(zhuǎn)往外地就診住院治療的 參保人員，直接由當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)出醫(yī)院辦理手續(xù)， 不再經(jīng)醫(yī)保部門核準(zhǔn)，參保群眾可

8、在 轉(zhuǎn)入的省、市所有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院中自主選擇就醫(yī)， 取消過去固定1家轉(zhuǎn)診醫(yī)院的 要求；同時(shí)，需多次轉(zhuǎn)診治療的，辦理一次轉(zhuǎn)診手續(xù)后，一年內(nèi)有效，進(jìn)一步方 便患者就醫(yī)報(bào)銷。三、保障措施（一）加快信息化建設(shè)。建立全省統(tǒng)一、高效、便捷的醫(yī)保信息化系統(tǒng)，加 快推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)遷移上云，推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與省政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、 政務(wù)信息 資源共享交換平臺(tái)對接。加強(qiáng)與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門的信 息共享，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上“一鏈辦理”。建設(shè)全省信息交換和共享、 異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保電子憑證及移動(dòng)支付等平臺(tái)，構(gòu)建實(shí)體大廳與網(wǎng)上平臺(tái)、移 動(dòng)終端、自助終端、咨詢熱線等互為補(bǔ)充的全方位經(jīng)辦服務(wù)格局。（二）

9、加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。全面加強(qiáng)業(yè)務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)落地實(shí)施， 對經(jīng)辦服務(wù)場所、窗口、便民設(shè)施、標(biāo)識(shí)標(biāo)志等基礎(chǔ)設(shè)置，對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的事 項(xiàng)名稱、中辦材料、經(jīng)辦方式、辦理流程、辦結(jié)時(shí)限、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，對服務(wù) 人員的儀表儀態(tài)、服務(wù)用語、行為舉止、工作紀(jì)律等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，努力打造 全國醫(yī)保經(jīng)辦精品服務(wù)窗口。（三）加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)。推進(jìn)服務(wù)大廳窗口優(yōu)化整合，健全完善基層 醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)，推動(dòng)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)合理布局，積極探索在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道（社區(qū)）設(shè) 立醫(yī)保服務(wù)站（所）。加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升工作人員素質(zhì)和本領(lǐng)。建立 經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)“好差評”評價(jià)制度。（四）加強(qiáng)宣傳監(jiān)督。采取宣傳冊、明白紙、電子圖文、手機(jī)終端、微信公眾號等多種形式，通過實(shí)體大廳、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)、電視、廣播、自助服務(wù)機(jī)、二維 碼、新媒體等載體和新聞發(fā)布會(huì)等多種渠道，做好參保、待遇政策、辦事流程和 服務(wù)事項(xiàng)的解讀，自覺接受社會(huì)媒體和人民群眾的監(jiān)督。流程再造后圖示省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)流程再造后圖示門診慢性病省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程再造后圖示在打破定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)的就隊(duì)真接盤網(wǎng)怙笄，共得繳納個(gè)人龍魚劑就用*1服務(wù)對靠:流動(dòng)人員* 葡比老人! jI! = rS S 5 8! f -ta取消個(gè)人先舉忖資金: J留