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文檔簡(jiǎn)介

1、湖北黃石湖北黃石4.294.29氮?dú)庵舷⑼鋈耸鹿实獨(dú)庵舷⑼鋈耸鹿?014年5月20日 2014年4月29日17點(diǎn)30分,中國(guó)石油昆侖燃?xì)庥邢薰竞狈止舅鶎冱S石中國(guó)昆侖城投燃?xì)庥邢薰驹邳S石市黃石大道北延段中壓鋼制燃?xì)夤艿乐脫Q通氣操作時(shí),發(fā)生氮?dú)庵舷⑹鹿?,造?名員工死亡?;厩闆r介紹 湖北分公司及黃石公司基本情況中國(guó)石油昆侖燃?xì)庥邢薰竞狈止境闪⒂?010年12月,下轄黃石、荊門(mén)、咸寧等14家項(xiàng)目公司,現(xiàn)有員工894名。黃石中石油昆侖城投燃?xì)庥邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱黃石公司)由中國(guó)石油管道局與黃石市城市建設(shè)投資開(kāi)發(fā)公司合資建立,于2003年11月成立,2008年7月重組進(jìn)入昆侖燃?xì)庥邢薰荆?/p>

2、股比占80%,行政上隸屬湖北分公司管理,黃石公司證照齊全,下設(shè)生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部、質(zhì)量安全環(huán)保部等五部一室,有維強(qiáng)修中心等四個(gè)基層站隊(duì),共有員工176人,為黃石市10萬(wàn)余用戶供氣?;厩闆r介紹 事故管段和事故閥井的基本情況事故管段位于黃石市黃石大道北延段,為219鋼制管道,長(zhǎng)1200米。該管線由黃石公司投資并負(fù)責(zé)建設(shè),中國(guó)市政工程中南設(shè)計(jì)研究總院有限公司設(shè)計(jì),廊坊中油龍?jiān)敼こ贪惭b有限公司施工,北京磐石建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司監(jiān)理,工程建設(shè)于2014年3月22日完成施工,3月28日完成工程驗(yàn)收移交。本次置換作業(yè)為C類(lèi)作業(yè)管理,按規(guī)定由黃石公司負(fù)責(zé)編制、審批。為此,管道置換方案由黃石公司維搶修隊(duì)編制、審批。為

3、此,管道置換方案由黃石公司維搶修隊(duì)編制,黃石公司生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部審核,黃石公司主管生產(chǎn)副總經(jīng)理批準(zhǔn)實(shí)施。事故閥井三視圖事故閥井示意圖基本情況介紹 置換方案基本情況在原219管線上安裝等徑三通,采用氮?dú)庵脫Q空氣,天然氣置換氮?dú)獾姆椒▽?duì)新建的1200米管線進(jìn)行置換。在上游閥井放散閥處注入氮?dú)?,在末端閥井放散閥加裝放散裝置進(jìn)行放散。按照置換方案,報(bào)經(jīng)黃石市政燃?xì)廪k同意,該方案的實(shí)施時(shí)間8:00到17:00,停氣影響酒店1戶,居民用戶約150戶。事故經(jīng)過(guò) 2014年4月25日,黃石公司維搶修隊(duì)將黃石大道北延管段置換方案上報(bào)至公司生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部,生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部現(xiàn)場(chǎng)勘查后,審核通過(guò)了該方案,主管副總經(jīng)理批準(zhǔn)后,確定置換

4、時(shí)間為4月29日。 2014年4月27日上午,安全總監(jiān)吳某、維搶修隊(duì)長(zhǎng)張某、生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部經(jīng)理聶某對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行了培訓(xùn),對(duì)方案的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了明確,對(duì)各作業(yè)組現(xiàn)場(chǎng)操作步驟進(jìn)行了要求。 2014年4月29日8時(shí)50分,副總經(jīng)理于某帶領(lǐng)生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部、質(zhì)量安全環(huán)保部、工程技術(shù)部、維搶修對(duì)及施工單位的相關(guān)人員進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)交流。 9時(shí)對(duì)20米碰頭管段氮?dú)庵脫Q后,進(jìn)行三通安裝施工。 15時(shí)40分,安裝三通完畢,進(jìn)行焊縫探傷檢測(cè),探傷檢測(cè)合格。事故經(jīng)過(guò) 16時(shí)10分,現(xiàn)場(chǎng)四名操作工和一名安全員開(kāi)始準(zhǔn)備作業(yè),按分工去各自崗位,因注氮點(diǎn)無(wú)監(jiān)護(hù)人員,安全員留在注氮點(diǎn)監(jiān)護(hù),注氮點(diǎn)按要求連接注氮裝置,放散點(diǎn)的操作工盧某和

5、李某在沒(méi)有按置換方案安裝臨時(shí)放散裝置的情況下入井打開(kāi)放散閥,注氮點(diǎn)人員卞某向放散點(diǎn)人員確認(rèn)是否可以注氮,放散點(diǎn)人員回復(fù)可以注氮,卞某電話請(qǐng)示維搶修隊(duì)長(zhǎng)張某是否注氮,維搶修隊(duì)長(zhǎng)未核實(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況下,同意注氮并下達(dá)指令。事故經(jīng)過(guò) 17點(diǎn),開(kāi)始注氮。17時(shí)30分左右,巡檢人員胡某從注氮點(diǎn)開(kāi)始巡線,胡某發(fā)現(xiàn)放散點(diǎn)操作工盧某,未檢測(cè)閥井氣體濃度,直接下井,盧某進(jìn)井操作昏迷,監(jiān)護(hù)人人員李某發(fā)現(xiàn)盧某昏迷,李某未戴任何防護(hù)工具,直接跳入井中施救,巡檢人員胡某趕到井邊協(xié)助施救,胡某協(xié)助李某往外拉盧某,李某抱著盧某也昏迷在井中。胡某立即通知注氮點(diǎn)停止注氮,巡檢人員胡某立刻上報(bào)維搶修隊(duì)長(zhǎng),并撥打120,黃石公司啟動(dòng)應(yīng)急

6、預(yù)案應(yīng)急小組立即趕往現(xiàn)場(chǎng),胡某尋求路人救助,胡某穿戴防護(hù)用品再次施救,胡某進(jìn)入井施救,胡某與路人及注氮點(diǎn)員工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇施救,黃石公司應(yīng)急救援人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。事故經(jīng)過(guò) 17時(shí)55分,120救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)施救,120救護(hù)車(chē)將傷員送醫(yī)院搶救。 18時(shí)傷員送達(dá)黃石市二醫(yī)院進(jìn)行搶救,經(jīng)醫(yī)院多方努力,于當(dāng)晚宣布盧某、李某搶救無(wú)效死亡。原因分析 直接原因 放散人員未按置換方案在末端閥井放散閥處安裝放散設(shè)施,造成氮?dú)庠谀┒碎y井內(nèi)放散并聚集,作業(yè)人員進(jìn)入閥井內(nèi)操作時(shí)窒息昏迷,現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員未佩戴防護(hù)用具入井盲目施救,造成兩人氮?dú)庵舷⑺劳?。原因分?間接原因 一是放散點(diǎn)處作業(yè)人員在未安裝放散裝置的情況下告知

7、注氮點(diǎn)具備注氮條件。 二是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員未按置換方案要求,進(jìn)行置換前作業(yè)條件的符合檢查。 三是維搶修隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)置換作業(yè)前未到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí),僅憑現(xiàn)場(chǎng)電話匯報(bào)認(rèn)為置換作業(yè)條件具備就下達(dá)注氮置換作業(yè)指令。 四是作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng),對(duì)氮?dú)庖鹬舷⒓暗獨(dú)庵舷⑺劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。 五是現(xiàn)場(chǎng)置換人員迫于用戶催促和供氣時(shí)間壓力,盲目簡(jiǎn)化作業(yè)程序。 六是巡檢監(jiān)護(hù)人員對(duì)違章行為沒(méi)有及時(shí)提醒和制止。 七是放散作業(yè)人員存在僥幸心理和麻痹思想。原因分析 管理原因 一是投產(chǎn)作業(yè)的規(guī)定及要求貫徹落實(shí)不到位,三違行為沒(méi)有得到有效扼制。 二是進(jìn)入閥井作業(yè)屬于有限空間作業(yè),但在實(shí)際執(zhí)行中,進(jìn)入有限空間作業(yè)許可執(zhí)行不到位。

8、三是現(xiàn)場(chǎng)指揮組負(fù)責(zé)人員應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)組織實(shí)施投產(chǎn)置換,但實(shí)際未在現(xiàn)場(chǎng)。 四是現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)職安全監(jiān)督檢查人員沒(méi)有盡到職責(zé)。責(zé)任追究 此事故為一般A類(lèi)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。按照事故處理“四不放過(guò)”的原則,依據(jù)中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司生產(chǎn)安全事故與環(huán)境事件責(zé)任人員行政處規(guī)定和中石油昆侖燃?xì)夤旧a(chǎn)安全事故與環(huán)境事件責(zé)任人員行政處分實(shí)施細(xì)則,對(duì)事故責(zé)任人給予責(zé)任追究如下:責(zé)任追究 1、黃石公司操作工盧某、李某,對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡,不在追究責(zé)任; 2、黃石公司維搶修隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任,給予留用查看一年處分; 3、黃石公司生產(chǎn)運(yùn)行部經(jīng)理對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任,給予留用查看一年處分; 4、黃石公司分管生產(chǎn)運(yùn)行

9、的副總經(jīng)理對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任,給予撤職處分。責(zé)任追究5、黃石公司質(zhì)量安全環(huán)保部負(fù)責(zé)人,對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予降職處分。6、黃石公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān),對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予降職處分;7、黃石公司總經(jīng)理,對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予免職、降級(jí)處分;8、湖北分公司分管生產(chǎn)運(yùn)行的副總經(jīng)理、安全總監(jiān)對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予記過(guò)處分;9、湖北分公司總經(jīng)理作為湖北分公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予警告處分;10、湖北分公司黨委書(shū)記,按照安全生產(chǎn)一崗雙責(zé)的要求,給予誡勉談話;11、對(duì)于昆侖燃?xì)夤究偨?jīng)理、副總經(jīng)理、安全總監(jiān)、總經(jīng)理助理、安全副總監(jiān)、生產(chǎn)運(yùn)行處處長(zhǎng)、分管業(yè)務(wù)的副處長(zhǎng)、

10、質(zhì)量安全環(huán)保處處長(zhǎng)分別給予經(jīng)濟(jì)處罰。防范措施 事故發(fā)生后,昆侖燃?xì)夤痉e極采取防范措施和糾正措施,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。 一是召開(kāi)了黃石公司“4.29”氮?dú)庵舷⑺劳鍪鹿室曨l通報(bào)會(huì)。對(duì)事故的原因、教訓(xùn)和防范措施進(jìn)行了分析通報(bào),布置安排了近期強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作的具體要求。公司總經(jīng)理要求立即行動(dòng),克服盲目樂(lè)觀、消極懈怠、麻痹大意的思想,更加強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維,以切實(shí)可行的措施,扭轉(zhuǎn)當(dāng)前被動(dòng)的安全生產(chǎn)局面。防范措施 二是開(kāi)展“大反思、大討論”班組主題安全活動(dòng)。針對(duì)公司異常嚴(yán)峻的安全生產(chǎn)形勢(shì),以生產(chǎn)一線的客服、巡線、維搶修等基層班組、庫(kù)(站)為組織單元,學(xué)習(xí)事故案例,查找身邊的違章行為,對(duì)“10各為什

11、么、10各怎么辦”,逐項(xiàng)反思、討論,通過(guò)檢查、反思和討論,切實(shí)杜絕習(xí)慣性違章,增強(qiáng)安全意識(shí)。防范措施 三是立即開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查。在各單位自檢自查的基礎(chǔ)上,由公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員帶隊(duì),組成7個(gè)檢查組,抽調(diào)42名安全生產(chǎn)專(zhuān)家,針對(duì)本次事故教訓(xùn),對(duì)所屬各單位進(jìn)行一次全覆蓋的檢查,從思想認(rèn)識(shí)、管理制度、資源配備等各方面進(jìn)行監(jiān)督檢查。防范措施 四是進(jìn)一步加強(qiáng)受限空間、氮?dú)庵脫Q等作業(yè)許可的管理。針對(duì)燃?xì)忾y井作業(yè)較多的情況,公司進(jìn)一步明確了加強(qiáng)受限空間作業(yè)的具體要求,特別是天然氣投產(chǎn)中的氮?dú)庵脫Q,嚴(yán)禁無(wú)措施、無(wú)監(jiān)護(hù)下井作業(yè)。特殊時(shí)期、試運(yùn)投產(chǎn)、危險(xiǎn)作業(yè)實(shí)施升級(jí)管理、切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),提高對(duì)氮?dú)庵舷L(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí),確保作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)受控。防范措施 五是嚴(yán)查“三違”行為。發(fā)動(dòng)廣大員工,結(jié)合崗位檢查“三違”行為,健全違章舉報(bào)、獎(jiǎng)勵(lì)制度,對(duì)“三違”行為實(shí)行曝光欄制度。把“三違”按照事故處理,切實(shí)堵塞安全生產(chǎn)漏洞。防范措施 六是嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。舉辦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部安全培訓(xùn),開(kāi)展安

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