湖北黃石4.29氮氣窒息亡人事故

1、湖北黃石湖北黃石4.294.29氮氣窒息亡人事故氮氣窒息亡人事故2014年5月20日 2014年4月29日17點30分，中國石油昆侖燃氣有限公司湖北分公司所屬黃石中國昆侖城投燃氣有限公司在黃石市黃石大道北延段中壓鋼制燃氣管道置換通氣操作時，發(fā)生氮氣窒息事故，造成2名員工死亡?；厩闆r介紹 湖北分公司及黃石公司基本情況中國石油昆侖燃氣有限公司湖北分公司成立于2010年12月，下轄黃石、荊門、咸寧等14家項目公司，現(xiàn)有員工894名。黃石中石油昆侖城投燃氣有限公司（以下簡稱黃石公司）由中國石油管道局與黃石市城市建設投資開發(fā)公司合資建立，于2003年11月成立，2008年7月重組進入昆侖燃氣有限公司，

2、股比占80%，行政上隸屬湖北分公司管理，黃石公司證照齊全，下設生產(chǎn)運營部、質量安全環(huán)保部等五部一室，有維強修中心等四個基層站隊，共有員工176人，為黃石市10萬余用戶供氣。基本情況介紹 事故管段和事故閥井的基本情況事故管段位于黃石市黃石大道北延段，為219鋼制管道，長1200米。該管線由黃石公司投資并負責建設，中國市政工程中南設計研究總院有限公司設計，廊坊中油龍詳工程安裝有限公司施工，北京磐石建設監(jiān)理有限責任公司監(jiān)理，工程建設于2014年3月22日完成施工，3月28日完成工程驗收移交。本次置換作業(yè)為C類作業(yè)管理，按規(guī)定由黃石公司負責編制、審批。為此，管道置換方案由黃石公司維搶修隊編制、審批。為

3、此，管道置換方案由黃石公司維搶修隊編制，黃石公司生產(chǎn)運營部審核，黃石公司主管生產(chǎn)副總經(jīng)理批準實施。事故閥井三視圖事故閥井示意圖基本情況介紹 置換方案基本情況在原219管線上安裝等徑三通，采用氮氣置換空氣，天然氣置換氮氣的方法對新建的1200米管線進行置換。在上游閥井放散閥處注入氮氣，在末端閥井放散閥加裝放散裝置進行放散。按照置換方案，報經(jīng)黃石市政燃氣辦同意，該方案的實施時間8：00到17：00,停氣影響酒店1戶，居民用戶約150戶。事故經(jīng)過 2014年4月25日，黃石公司維搶修隊將黃石大道北延管段置換方案上報至公司生產(chǎn)運營部，生產(chǎn)運營部現(xiàn)場勘查后，審核通過了該方案，主管副總經(jīng)理批準后，確定置換

4、時間為4月29日。 2014年4月27日上午，安全總監(jiān)吳某、維搶修隊長張某、生產(chǎn)運營部經(jīng)理聶某對現(xiàn)場作業(yè)人員進行了培訓，對方案的各個環(huán)節(jié)進行了明確，對各作業(yè)組現(xiàn)場操作步驟進行了要求。 2014年4月29日8時50分，副總經(jīng)理于某帶領生產(chǎn)運營部、質量安全環(huán)保部、工程技術部、維搶修對及施工單位的相關人員進行了現(xiàn)場交流。 9時對20米碰頭管段氮氣置換后，進行三通安裝施工。 15時40分，安裝三通完畢，進行焊縫探傷檢測，探傷檢測合格。事故經(jīng)過 16時10分，現(xiàn)場四名操作工和一名安全員開始準備作業(yè)，按分工去各自崗位，因注氮點無監(jiān)護人員，安全員留在注氮點監(jiān)護，注氮點按要求連接注氮裝置，放散點的操作工盧某和

5、李某在沒有按置換方案安裝臨時放散裝置的情況下入井打開放散閥，注氮點人員卞某向放散點人員確認是否可以注氮，放散點人員回復可以注氮，卞某電話請示維搶修隊長張某是否注氮，維搶修隊長未核實現(xiàn)場情況下,同意注氮并下達指令。事故經(jīng)過 17點,開始注氮。17時30分左右，巡檢人員胡某從注氮點開始巡線，胡某發(fā)現(xiàn)放散點操作工盧某，未檢測閥井氣體濃度，直接下井，盧某進井操作昏迷，監(jiān)護人人員李某發(fā)現(xiàn)盧某昏迷，李某未戴任何防護工具，直接跳入井中施救，巡檢人員胡某趕到井邊協(xié)助施救，胡某協(xié)助李某往外拉盧某，李某抱著盧某也昏迷在井中。胡某立即通知注氮點停止注氮，巡檢人員胡某立刻上報維搶修隊長，并撥打120，黃石公司啟動應急

6、預案應急小組立即趕往現(xiàn)場，胡某尋求路人救助，胡某穿戴防護用品再次施救，胡某進入井施救，胡某與路人及注氮點員工現(xiàn)場進行心肺復蘇施救，黃石公司應急救援人員到達事故現(xiàn)場。事故經(jīng)過 17時55分，120救護車到達現(xiàn)場施救，120救護車將傷員送醫(yī)院搶救。 18時傷員送達黃石市二醫(yī)院進行搶救，經(jīng)醫(yī)院多方努力，于當晚宣布盧某、李某搶救無效死亡。原因分析 直接原因 放散人員未按置換方案在末端閥井放散閥處安裝放散設施，造成氮氣在末端閥井內放散并聚集，作業(yè)人員進入閥井內操作時窒息昏迷，現(xiàn)場監(jiān)護人員未佩戴防護用具入井盲目施救，造成兩人氮氣窒息死亡。原因分析 間接原因 一是放散點處作業(yè)人員在未安裝放散裝置的情況下告知

7、注氮點具備注氮條件。 二是現(xiàn)場監(jiān)管人員未按置換方案要求，進行置換前作業(yè)條件的符合檢查。 三是維搶修隊隊長置換作業(yè)前未到現(xiàn)場核實，僅憑現(xiàn)場電話匯報認為置換作業(yè)條件具備就下達注氮置換作業(yè)指令。 四是作業(yè)人員安全意識淡薄，風險意識不強，對氮氣引起窒息及氮氣窒息死亡的風險認識不足。 五是現(xiàn)場置換人員迫于用戶催促和供氣時間壓力，盲目簡化作業(yè)程序。 六是巡檢監(jiān)護人員對違章行為沒有及時提醒和制止。 七是放散作業(yè)人員存在僥幸心理和麻痹思想。原因分析 管理原因 一是投產(chǎn)作業(yè)的規(guī)定及要求貫徹落實不到位，三違行為沒有得到有效扼制。 二是進入閥井作業(yè)屬于有限空間作業(yè)，但在實際執(zhí)行中，進入有限空間作業(yè)許可執(zhí)行不到位。

8、三是現(xiàn)場指揮組負責人員應在現(xiàn)場組織實施投產(chǎn)置換，但實際未在現(xiàn)場。 四是現(xiàn)場專職安全監(jiān)督檢查人員沒有盡到職責。責任追究 此事故為一般A類生產(chǎn)安全責任事故。按照事故處理“四不放過”的原則，依據(jù)中國石油天然氣集團公司生產(chǎn)安全事故與環(huán)境事件責任人員行政處規(guī)定和中石油昆侖燃氣公司生產(chǎn)安全事故與環(huán)境事件責任人員行政處分實施細則，對事故責任人給予責任追究如下：責任追究 1、黃石公司操作工盧某、李某，對事故負直接責任。鑒于已在事故中死亡，不在追究責任； 2、黃石公司維搶修隊隊長對事故負主要責任，給予留用查看一年處分； 3、黃石公司生產(chǎn)運行部經(jīng)理對事故負主要責任，給予留用查看一年處分； 4、黃石公司分管生產(chǎn)運行

9、的副總經(jīng)理對事故負主要責任，給予撤職處分。責任追究5、黃石公司質量安全環(huán)保部負責人，對事故負主要領導責任，給予降職處分。6、黃石公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)，對事故負主要領導責任，給予降職處分；7、黃石公司總經(jīng)理，對事故負重要領導責任，給予免職、降級處分；8、湖北分公司分管生產(chǎn)運行的副總經(jīng)理、安全總監(jiān)對事故負重要領導責任，給予記過處分；9、湖北分公司總經(jīng)理作為湖北分公司安全生產(chǎn)第一責任人，對事故負有重要領導責任，給予警告處分；10、湖北分公司黨委書記，按照安全生產(chǎn)一崗雙責的要求，給予誡勉談話；11、對于昆侖燃氣公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理、安全總監(jiān)、總經(jīng)理助理、安全副總監(jiān)、生產(chǎn)運行處處長、分管業(yè)務的副處長、

10、質量安全環(huán)保處處長分別給予經(jīng)濟處罰。防范措施 事故發(fā)生后，昆侖燃氣公司積極采取防范措施和糾正措施，防止類似事故再次發(fā)生。 一是召開了黃石公司“4.29”氮氣窒息死亡事故視頻通報會。對事故的原因、教訓和防范措施進行了分析通報，布置安排了近期強化安全生產(chǎn)工作的具體要求。公司總經(jīng)理要求立即行動，克服盲目樂觀、消極懈怠、麻痹大意的思想，更加強化紅線意識和底線思維，以切實可行的措施，扭轉當前被動的安全生產(chǎn)局面。防范措施 二是開展“大反思、大討論”班組主題安全活動。針對公司異常嚴峻的安全生產(chǎn)形勢，以生產(chǎn)一線的客服、巡線、維搶修等基層班組、庫（站）為組織單元，學習事故案例，查找身邊的違章行為，對“10各為什

11、么、10各怎么辦”，逐項反思、討論，通過檢查、反思和討論，切實杜絕習慣性違章，增強安全意識。防范措施 三是立即開展安全生產(chǎn)大檢查。在各單位自檢自查的基礎上，由公司領導班子成員帶隊，組成7個檢查組，抽調42名安全生產(chǎn)專家，針對本次事故教訓，對所屬各單位進行一次全覆蓋的檢查，從思想認識、管理制度、資源配備等各方面進行監(jiān)督檢查。防范措施 四是進一步加強受限空間、氮氣置換等作業(yè)許可的管理。針對燃氣閥井作業(yè)較多的情況，公司進一步明確了加強受限空間作業(yè)的具體要求，特別是天然氣投產(chǎn)中的氮氣置換，嚴禁無措施、無監(jiān)護下井作業(yè)。特殊時期、試運投產(chǎn)、危險作業(yè)實施升級管理、切實加強風險意識，提高對氮氣窒息風險的防范意識，確保作業(yè)現(xiàn)場風險受控。防范措施 五是嚴查“三違”行為。發(fā)動廣大員工，結合崗位檢查“三違”行為，健全違章舉報、獎勵制度，對“三違”行為實行曝光欄制度。把“三違”按照事故處理，切實堵塞安全生產(chǎn)漏洞。防范措施 六是嚴格落實安全生產(chǎn)責任制。舉辦各級領導干部安全培訓，開展安