臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制手冊(cè)

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作手冊(cè) 年 度： 科 室： 目 錄醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊(cè)填寫(xiě)要求······ 1醫(yī)療質(zhì)量管理與控制小組成員···················· 2科室質(zhì)量控制計(jì)劃···········

2、83;···················· 3科室質(zhì)量控制實(shí)施方案··························· 7每

3、月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)···························10科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄·················11月醫(yī)療質(zhì)量與

4、控制指標(biāo)匯總···························16月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄···················

5、17半年科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)·················53科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄·················55月醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總·······&#

6、183;···················60月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄···················61年度醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總······

7、;···················97年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)·············98文檔可自由編輯打印醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊(cè)填寫(xiě)要求1.科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量專員。2.本工作手冊(cè)由科室主任負(fù)責(zé)，由醫(yī)療質(zhì)量專員填

8、寫(xiě)。3.每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4.科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂各科室每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容（提前制定）。5.日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理要求一周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在的問(wèn)題制訂相關(guān)整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科室主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6.每月工作匯總，每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)，每年底對(duì)本年度科室質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)情況進(jìn)行總結(jié)?？剖屹|(zhì)量管理與控制小組成員組 長(zhǎng)： 專 員： 組 員： 年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、討論制度、

9、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，繼續(xù)完善質(zhì)量控制量化指標(biāo)管理，使醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、科學(xué)化。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。5. 提高急救應(yīng)急能力，提高急危重癥患者搶救成功率。6. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的臨床用血規(guī)范，合理用血，保證血液安全。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查

10、評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示， 疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、 特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；

11、8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落實(shí)情況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o(hù)理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11抗菌藥物合理使用；12一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督

12、。2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理， 治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度

13、組織技能操作考核。5加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6提高科室醫(yī)務(wù)人員診療水平，確保三級(jí)醫(yī)師查房制度有效落實(shí)，每周主任規(guī)范查房、主治醫(yī)規(guī)范查房至少一次。7提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每周至少進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 次，疑難病例討論 次。 年度科室質(zhì)量控制實(shí)施方案根據(jù)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)院質(zhì)控辦要求, 特制定 年度質(zhì)控方案,具體內(nèi)容如下 ：  一、

14、組織結(jié)構(gòu)1、科室成立質(zhì)控小組以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療質(zhì)量專員為核心，科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長(zhǎng)，為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，每月帶領(lǐng)科室質(zhì)控小組開(kāi)展質(zhì)量管理和控制工作，分析、總結(jié)并提出醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見(jiàn)，促使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量專員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理和配合醫(yī)院質(zhì)控檢查。2、 質(zhì)控小組工作職責(zé)：  1）組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；  2）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；  3）定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；  4）對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)

15、準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；  5）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制訂全員培訓(xùn)計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料，全員參與醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的過(guò)程。 6）按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。 7）對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查，并做好質(zhì)量檢查記錄。 8）每月召開(kāi)一次科室質(zhì)量與安全專題工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，并記錄。2、 醫(yī)療質(zhì)量管理及控制內(nèi)容1、 認(rèn)真落實(shí)十八項(xiàng)核心制度首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度

16、、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。2、 實(shí)施合理用藥專項(xiàng)治理，嚴(yán)格控制藥占比。3、 嚴(yán)格控制院內(nèi)感染，提高院感發(fā)生病人病原學(xué)送檢率。4、 病案質(zhì)量管理控制內(nèi)容： 1）嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，遵守病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和我院病歷質(zhì)量考核細(xì)則的規(guī)定要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，確保病歷質(zhì)量，杜絕丙級(jí)病歷。 2）運(yùn)行病歷開(kāi)展時(shí)限質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控。 3）開(kāi)展住院病歷的終末質(zhì)控，保證出科病歷質(zhì)量。5、保證診療質(zhì)量，要及時(shí)、合

17、理、全面。1）治療方案要滿足主要疾病和并發(fā)癥的處理，下醫(yī)囑和改醫(yī)囑要及時(shí)，用藥有指征，嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥，認(rèn)真記錄。2)嚴(yán)格控制過(guò)度檢查，各項(xiàng)檢查有適應(yīng)征、無(wú)禁忌征，重要檢查病程錄中有記錄。 三、科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，確定醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)； 2、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)及不良事件報(bào)告制定整改措施并實(shí)施。3、醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析，并制定整改措施。 4、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和控制。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量

18、存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi)

19、 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總門診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位住院大于30天例數(shù)臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費(fèi)用人均藥占比實(shí)際藥品指標(biāo)限制類抗菌藥物微生物檢出率實(shí)際床位使用率實(shí)際指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%抗菌藥物使用強(qiáng)度實(shí)際平均住院日實(shí)際指標(biāo)指標(biāo)三、四級(jí)

20、手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）手術(shù)臺(tái)次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫(xiě)）非計(jì)劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）實(shí)際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫(xiě)）實(shí)際指標(biāo)0指標(biāo)3天甲級(jí)病案率實(shí)際核心制度得分實(shí)際指標(biāo)90%指標(biāo)100分一類切口抗菌藥物使用率（手術(shù)科室填寫(xiě)）實(shí)際住院診斷與病理診斷符合率實(shí)際指標(biāo)30%指標(biāo)90%有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生實(shí)際指標(biāo)無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年 月 日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫(xiě)既定目標(biāo)。 月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄時(shí)間記錄人參加人員活動(dòng)內(nèi)容上月存在問(wèn)題整改效果評(píng)價(jià)本月質(zhì)量與安全存在問(wèn)題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）質(zhì)量與安全小組討論記錄（包括針對(duì)存在問(wèn)題的原因分析及制定相應(yīng)

21、的整改措施）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月

22、日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總門診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位住院大于30天例數(shù)臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費(fèi)用人均藥占比實(shí)際藥品指標(biāo)限制類抗菌藥物微生物檢出率實(shí)

23、際床位使用率實(shí)際指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%抗菌藥物使用強(qiáng)度實(shí)際平均住院日實(shí)際指標(biāo)指標(biāo)三、四級(jí)手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）手術(shù)臺(tái)次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫(xiě)）非計(jì)劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）實(shí)際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫(xiě)）實(shí)際指標(biāo)0指標(biāo)3天甲級(jí)病案率實(shí)際核心制度得分實(shí)際指標(biāo)90%指標(biāo)100分一類切口抗菌藥物使用率（手術(shù)科室填寫(xiě)）實(shí)際住院診斷與病理診斷符合率實(shí)際指標(biāo)30%指標(biāo)90%有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生實(shí)際指標(biāo)無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年 月 日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫(xiě)既定目標(biāo)。 月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄時(shí)間記錄人參加人員活動(dòng)內(nèi)容上月存在問(wèn)題整改效果評(píng)價(jià)本月質(zhì)量與安全存在問(wèn)題匯總（

24、包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）質(zhì)量與安全小組討論記錄（包括針對(duì)存在問(wèn)題的原因分析及制定相應(yīng)的整改措施）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題

25、（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總門診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位住院大于30天例數(shù)臨床路

26、徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費(fèi)用人均藥占比實(shí)際藥品指標(biāo)限制類抗菌藥物微生物檢出率實(shí)際床位使用率實(shí)際指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%抗菌藥物使用強(qiáng)度實(shí)際平均住院日實(shí)際指標(biāo)指標(biāo)三、四級(jí)手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）手術(shù)臺(tái)次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫(xiě)）非計(jì)劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）實(shí)際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫(xiě)）實(shí)際指標(biāo)0指標(biāo)3天甲級(jí)病案率實(shí)際核心制度得分實(shí)際指標(biāo)90%指標(biāo)100分一類切口抗菌藥物使用率（手術(shù)科室填寫(xiě)）實(shí)際住院診斷與病理診斷符合率實(shí)際指標(biāo)30%指標(biāo)90%有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生實(shí)際指標(biāo)無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年 月 日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫(xiě)既定目標(biāo)。 月醫(yī)療質(zhì)量管理與持

27、續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄時(shí)間記錄人參加人員活動(dòng)內(nèi)容上月存在問(wèn)題整改效果評(píng)價(jià)本月質(zhì)量與安全存在問(wèn)題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）質(zhì)量與安全小組討論記錄（包括針對(duì)存在問(wèn)題的原因分析及制定相應(yīng)的整改措施）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月

28、 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任

29、簽字 年 月 日 月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總門診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位住院大于30天例數(shù)臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費(fèi)用人均藥占比實(shí)際藥品指標(biāo)限制類抗菌藥物微生物檢出率實(shí)際床位使用率實(shí)際指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%抗菌藥物使用強(qiáng)度實(shí)際平均住院日實(shí)際指標(biāo)指標(biāo)三、四級(jí)手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）手術(shù)臺(tái)次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫(xiě)）非計(jì)劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）實(shí)際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫(xiě)）實(shí)際指標(biāo)0指標(biāo)3天甲級(jí)病案率實(shí)際核心制度得分實(shí)際指標(biāo)90%指標(biāo)100分一類切口抗菌藥物使用率（手術(shù)科室填寫(xiě)）實(shí)際住院診斷與病理診斷符合率實(shí)際指標(biāo)30%指標(biāo)90%有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生實(shí)際指標(biāo)無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生

30、的原因科主任簽字年 月 日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫(xiě)既定目標(biāo)。 月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄時(shí)間記錄人參加人員活動(dòng)內(nèi)容上月存在問(wèn)題整改效果評(píng)價(jià)本月質(zhì)量與安全存在問(wèn)題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）質(zhì)量與安全小組討論記錄（包括針對(duì)存在問(wèn)題的原因分析及制定相應(yīng)的整改措施）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院

31、號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患

32、者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日 月份醫(yī)療質(zhì)量與控制指標(biāo)匯總門診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位住院大于30天例數(shù)臨床路徑完成例數(shù)疑難病例討論例數(shù)住院患者平均費(fèi)用人均藥占比實(shí)際藥品指標(biāo)限制類抗菌藥物微生物檢出率實(shí)際床位使用率實(shí)際指標(biāo)50%指標(biāo)90-95%抗菌藥物使用強(qiáng)度實(shí)際平均住院日實(shí)際指標(biāo)指標(biāo)三、四級(jí)手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）手術(shù)臺(tái)次與出院患者數(shù)比（手術(shù)科室填寫(xiě)）非計(jì)劃手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科室填寫(xiě)）實(shí)際平均術(shù)前住院日（手術(shù)科室填寫(xiě)）實(shí)際指標(biāo)0指標(biāo)3天甲級(jí)病案率實(shí)際核心制度得分實(shí)際指標(biāo)90%指標(biāo)100分一類切口抗菌藥物使用率（手術(shù)科室填寫(xiě)

33、）實(shí)際住院診斷與病理診斷符合率實(shí)際指標(biāo)30%指標(biāo)90%有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生實(shí)際指標(biāo)無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年 月 日*各科室按照醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)要求填寫(xiě)既定目標(biāo)。 月醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄時(shí)間記錄人參加人員活動(dòng)內(nèi)容上月存在問(wèn)題整改效果評(píng)價(jià)本月質(zhì)量與安全存在問(wèn)題匯總（包括科室自查及職能部分反饋內(nèi)容）質(zhì)量與安全小組討論記錄（包括針對(duì)存在問(wèn)題的原因分析及制定相應(yīng)的整改措施）科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改 進(jìn)措 施效 果評(píng) 價(jià)質(zhì)控員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（周記錄）檢查日期檢查人員檢 查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)