一級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)[1]

1、一級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn) 本標(biāo)準(zhǔn)是審定一級(jí)醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線才能參加等級(jí)評(píng)審。 基本標(biāo)準(zhǔn)包括以下七個(gè)方面： 一、醫(yī)院規(guī)模 應(yīng)具有與一級(jí)醫(yī)院功能、任務(wù)及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。 1.病床數(shù)不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。 2.病房每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定要求（見附件六）。 3.每床建筑面積不少于45平方米。 4.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：11-1.4。 5.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。） 二、醫(yī)院功能與任務(wù) 一級(jí)醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。 （一）預(yù)防保健 1.

2、做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，包括計(jì)劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級(jí)衛(wèi)生防疫部門指導(dǎo)下，實(shí)施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。 2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學(xué)接生等工作。 3.做好計(jì)劃生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作。 4.采取多種形式開展健康教育，針對(duì)危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識(shí)，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。 （二）醫(yī)療服務(wù) 1.完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進(jìn)行急、重、危病人的維持生命體征的救護(hù)，并組織轉(zhuǎn)診。 2.向群眾普及急救知識(shí)與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。 3.根據(jù)條件開展社區(qū)康

3、復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。 （三）衛(wèi)生行政管理 1.在當(dāng)?shù)卣蜕霞?jí)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制定和實(shí)施社區(qū)的初級(jí)衛(wèi)生規(guī)劃。 2.配合有關(guān)部門動(dòng)員組織群眾開展愛國(guó)衛(wèi)生活動(dòng)，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。 3.貫徹執(zhí)行國(guó)家各種衛(wèi)生法規(guī)，對(duì)社區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)實(shí)行監(jiān)督管理。 4.負(fù)責(zé)村級(jí)衛(wèi)生組織和個(gè)體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。 三、醫(yī)院管理 醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的制度、措施、監(jiān)督、考核與評(píng)價(jià)。有人分工負(fù)責(zé)行政管理。業(yè)務(wù)管理和思想政治工作。 （一）必備制度 根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員

4、職責(zé)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂和嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，主要包括： 1.醫(yī)院工作制度。除一般醫(yī)院工作制度，應(yīng)包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。 2.各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制。 3.各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。 4.職工繼續(xù)教育制度。 （二）信息管理 1.按衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作制度（試行）的規(guī)定配合綜合信息管理專（兼）職人員。 2.對(duì)信息及時(shí)收集、儲(chǔ)存、分析、反饋與利用，且有成效。 3.有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。 （三）財(cái)務(wù)管理 1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氊?cái)會(huì)人員。 2.會(huì)計(jì)憑證、帳薄、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。 3.建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。 4.會(huì)計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健

5、全，嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律，不準(zhǔn)亂收費(fèi)。 （四）設(shè)備管理 1 .設(shè)專人或兼職人員對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行管理。 2.有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要。 3.對(duì)重要設(shè)備建立的檔案。 (五)總務(wù)管理 1.一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢等制度。 2.主動(dòng)、及時(shí)為全院服務(wù)，保證水、電、被服、膳食供應(yīng)，各種設(shè)施及時(shí)維修。 （六）建筑管理 1.醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)舊建筑有維修制度，對(duì)不合理建筑有改造計(jì)劃。 2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。 四、質(zhì)量管理 （一）有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，建立健全逐級(jí)質(zhì)量保證體系。 （二）有全院質(zhì)量管

6、理方案，并認(rèn)真落實(shí)。 （三）院內(nèi)感染的控制： 1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法的規(guī)定。 2.有全院性控制感染方案。 3.建立嚴(yán)格消毒隔離和傳染病登記報(bào)告制度與無菌操作規(guī)定。 4.有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。 5.有合理使用抗生素的管理方法。 6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施。 7.消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求。 五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 1.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，制定有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計(jì)劃，并組織實(shí)施。 2.

7、具有思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。 3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法，開展和堅(jiān)持崗位前教育制度。 4.建立群眾監(jiān)督制度。 5.根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定。 6.有健全的廉潔行醫(yī)措施。 六、醫(yī)院安全 1.建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負(fù)責(zé)。 2.制訂平時(shí)的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。 3.有對(duì)高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。 4.配備必要的消防設(shè)備。 5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。 6.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時(shí)，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要。 七、醫(yī)院環(huán)境 1 .重

8、視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負(fù)責(zé)。 2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。 3.重視院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。 4.對(duì)污物、污水進(jìn)行無害化處理，處理后符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。 5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。 6.手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。 一級(jí)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn) 本標(biāo)準(zhǔn)是一級(jí)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)。 一、科室設(shè)置 科室設(shè)置應(yīng)與一級(jí)醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實(shí)際需要適應(yīng)。 1.臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)置內(nèi)科、外科 ，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（

9、組）等。 2.醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)置藥劑室（含調(diào)配室）、化驗(yàn)室（檢驗(yàn)中心有統(tǒng)一安排者可不要求）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計(jì)室、圖書室等。 3.行政科室：設(shè)置院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財(cái)務(wù)、后勤工作等）。 4.預(yù)防保?。疲┦遥涸O(shè)置衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。 二、人員配備 要達(dá)到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表： 各 種 人 員 行政工勤人員15-20% 衛(wèi)生技術(shù)人員80-85% 其 中 各 類 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 中西醫(yī)師（士）38% 護(hù)理38% 檢驗(yàn)4% 放射4% 藥劑8% 其它8% 其中分工從事預(yù)防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員

10、的25%以上。 三、技術(shù)水平 技術(shù)建設(shè)要從實(shí)際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護(hù)服務(wù)?；疽螅?（一）醫(yī)療 1.急診醫(yī)療： 對(duì)社區(qū)內(nèi)急診病例能24小時(shí)應(yīng)診（包括出診）。 2.內(nèi)、兒科： 正確處理常見病，并能對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。 能對(duì)循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進(jìn)行維持生命的搶救處理。 掌握當(dāng)?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。 3.外科、婦產(chǎn)科： 能對(duì)外科急腹癥做出臨床診斷和及時(shí)、正確的處理。 能開展一般上腹部手術(shù)。 能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。 能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)

11、。 4.五官科： 能診斷治療本科常見病及部分急癥。 開展防盲、防齲、防聾工作。 5.中醫(yī)科： 能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。 開展針灸、按摩等。 6.護(hù)理 熟練掌握各種疾病的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。 做好病房管理和分級(jí)護(hù)理，正確書寫五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄）。 7.醫(yī)技科室： 能開展心電圖、超聲波檢查。 能開展血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)和部分生化檢驗(yàn)。 （檢驗(yàn)中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同） 能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。 （二）預(yù)防保健 1.能開展計(jì)劃免疫、疫情處理，對(duì)“兩管五改”進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。 2.能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健

12、，掌握計(jì)劃生育四項(xiàng)技術(shù)。 3.能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。 （三）教學(xué) 1.能對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進(jìn)行培訓(xùn)。 2.能接受衛(wèi)校學(xué)生部分臨床學(xué)習(xí)。 四、醫(yī)院管理 1.院長(zhǎng)應(yīng)熟悉一級(jí)醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓(xùn)。 2.醫(yī)院有長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體實(shí)施步驟。 3.醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度80%。 4.社區(qū)、合同單位和病人對(duì)醫(yī)院滿意度80%。 5.信息管理： 掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報(bào)告制度。登記合格率95%，漏報(bào)率0.5%。 做好醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作，配備統(tǒng)計(jì)人員掌握社區(qū)人口、生命、疾?。ǘ喟l(fā)病、慢性病、地方?。┑膭?dòng)態(tài)資料，及時(shí)分析和提出對(duì)策

13、；按規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表。 建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)，逐步按國(guó)際疾病分類（ICD）進(jìn)行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標(biāo)準(zhǔn)書寫，甲級(jí)病歷80%，杜絕丙級(jí)病歷。 五、主要科室基本設(shè)備詳見（附件七）。 六、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 1.入院診斷與出院診斷符合率85% 2.手術(shù)前后診斷符合率95% 3.門診轉(zhuǎn)診率20% 4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均水平上 5.單病種病死率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均水平上 6.單病種重危病人搶救成功率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均水平上 7.住院病人轉(zhuǎn)院率3% 8.護(hù)理技術(shù)操作合格率85% 9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0 10.院內(nèi)

14、感染率3% 11.無菌手術(shù)切口感染率1% 12.一人一針一管執(zhí)行率100% 13.常規(guī)器械消毒菌合格率100% 14.病床使用率60% 15.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)32次 16.平均住院日6天 17.門診處方合格率98% 18.門診病歷書寫合格率90% 19.住院病歷書寫合格率98% 20.甲級(jí)X光片率40% 21.護(hù)理五種表格書寫合格率85% 22.二級(jí)以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù) 0 23.設(shè)備利用率80% 24.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率20%（主要指B超） 25.07歲兒童建卡率 農(nóng)村98% 城市100% 26.麻疹活疫苗接種率 農(nóng)村90% 城市95% 27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率 農(nóng)村90% 城市9

15、5% 28.白百破疫苗接種率 農(nóng)村90% 城市95% 29.卡介苗接種率 農(nóng)村90% 城市95% 30.四苗全程覆蓋率 農(nóng)村85% 城市92.5% 31.婦女病查治率 農(nóng)村60% 城市90% 32.圍產(chǎn)兒死亡率 農(nóng)村20% 城市90% 33.產(chǎn)前檢查率 農(nóng)村80% 城市95% 34.新法接生率95% 35. 產(chǎn)后訪視率農(nóng)村70% 城市80% 36.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100% 37.急救物品完好率100% 38.基礎(chǔ)護(hù)理合格率80% 39.一級(jí)護(hù)理合格率80% 一級(jí)醫(yī)院分等判定標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院應(yīng)對(duì)其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務(wù)、成本效益等定期進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，并制定改進(jìn)措施。地（市）醫(yī)

16、院評(píng)審委員會(huì)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量按本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行院外評(píng)價(jià)。根據(jù)評(píng)審結(jié)果將一級(jí)醫(yī)院分為甲、乙、丙三個(gè)等次。 一、一級(jí)甲等醫(yī)院 醫(yī)院建設(shè)成績(jī)顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達(dá)到900分及以上。 二、一級(jí)乙等醫(yī)院 醫(yī)院建設(shè)成績(jī)尚好，其科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等綜合水平經(jīng)考核檢查達(dá)750-899分。 三、一級(jí)丙等醫(yī)院 醫(yī)院建設(shè)有一定成績(jī)，基本標(biāo)準(zhǔn)考核合格，但與分等標(biāo)準(zhǔn)要求尚有較大差距。經(jīng)綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行的改進(jìn)措施和發(fā)展規(guī)劃。 二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) 二級(jí)醫(yī)院是向多個(gè)社區(qū)（其半徑人口一般在1

17、0萬以上）提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的中間層次。 二級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn) 本標(biāo)準(zhǔn)是審定二級(jí)醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線者才能參加等級(jí)評(píng)審。 一、醫(yī)院規(guī)模 應(yīng)具有與二級(jí)醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。 1.病床不少于100張。 2.每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定的要求（見附件六）。 3.每床建筑面積不少于45平方米。 4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。 5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。 6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為11.3-1.5。 7.必須配備具有國(guó)家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%。

18、二、醫(yī)院功能與任務(wù) （一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 對(duì)社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。 1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。 2.開展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場(chǎng)急救，迅速組織配套的急救隊(duì)伍接收成批病員進(jìn)行院內(nèi)急救。 3.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動(dòng)態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。 （二）與醫(yī)療相結(jié)合開展教學(xué)、科研工作 1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。 2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。 3.能承擔(dān)省或市級(jí)科研項(xiàng)目。 （三）

19、指導(dǎo)基層 與有關(guān)部門協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級(jí)醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開展新技術(shù)，解決疑難問題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。 三、醫(yī)院管理 醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)、人員、制度、措施、實(shí)施方案及其考核與評(píng)價(jià)辦法。 （一）組織管理 必備的有： 1.行政管理組織 2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理組織 3.護(hù)理管理組織 4.財(cái)務(wù)管理組織 5.總務(wù)保障組織 6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織 7.必備委員會(huì) （二）制度管理 根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)的要求和關(guān)規(guī)定，

20、結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂一整套切實(shí)可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評(píng)和獎(jiǎng)懲辦法。必備制度應(yīng)包括： 1.醫(yī)院工作制度 2.各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制 3.各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程 4.職工繼續(xù)教育制度 （三）行政管理 1.有健全的行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。 2.有遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃，季度安排和完成計(jì)劃的進(jìn)度、指標(biāo)、措施、步 驟、以及檢查總結(jié)。 3 .醫(yī)院有各項(xiàng)行政管理工作制度，并組織實(shí)施。必備的制度有：各項(xiàng)會(huì)議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。 4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。 5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見

21、，改進(jìn)工作。 （四）醫(yī)療管理 1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作。 2.制訂切實(shí)可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃并組織實(shí)施。 3.有健全的醫(yī)療工作制度 ，切實(shí)可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院內(nèi)感染控制委員會(huì)、病案管理委員會(huì)。 5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。 6.非國(guó)家認(rèn)定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。 （五）護(hù)理管理 按護(hù)理

22、管理標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審辦法的有關(guān)要求管理。 （六）教學(xué)、科研管理 教學(xué)： 1.有健全的教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。 2.有切實(shí)可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。 3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。 4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。 5.衛(wèi)生部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定（待發(fā)）進(jìn)行管理。 科研： 1.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。 2.建立科技人員、科研成果檔案。 3.有鼓勵(lì)開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。 （七）信息管理 1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。 2.應(yīng)設(shè)立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書

23、和期刊。 3.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報(bào)信息的專職管理人員。 4.院內(nèi)各部門提供的信息應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)分析、反饋與利用。 （八）計(jì)量管理 根據(jù)中華人民共和國(guó)計(jì)量法，醫(yī)院必須加強(qiáng)計(jì)量工作管理。 1.有負(fù)責(zé)計(jì)量管理工作的部門或人員。 2.建立有關(guān)計(jì)量管理制度，主要包括： （1）計(jì)量管理辦法。 (2)計(jì)量人員崗位責(zé)任制。 （3）計(jì)量器具周期檢定制度。 3.采用國(guó)家法定計(jì)量單位。 4.在用強(qiáng)制檢定計(jì)量器具均應(yīng)進(jìn)行周期檢查。 （九）財(cái)務(wù)管理 1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。 2.設(shè)有專（兼）職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，接受

24、群眾監(jiān)督。 3.會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。 4.建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。 5.有健全的財(cái)會(huì)監(jiān)督制度，對(duì)違反財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)嚴(yán)肅處理。 （十）審計(jì)管理 1.設(shè)有與財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)相平行的審計(jì)機(jī)構(gòu)或者職級(jí)相應(yīng)的審計(jì)人員，人員編制合理，并具有一定的審計(jì)專業(yè)知識(shí)。 2.對(duì)財(cái)務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督。 3.對(duì)資金財(cái)產(chǎn)的安全、完整以及各項(xiàng)內(nèi)部控制制度的健全、有效，進(jìn)行監(jiān)督檢查。 4.經(jīng)常檢查、評(píng)估資金、財(cái)產(chǎn)的使用效益并提出改進(jìn)建議。 5.無重大損失浪費(fèi)、貪污盜竊和嚴(yán)重違反財(cái)經(jīng)法規(guī)事件。 （十一）設(shè)備管理 1.有健全的管理組織，實(shí)行計(jì)劃管理。 2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進(jìn)貨要驗(yàn)收，使用有專人保管。 3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。 （十二）總務(wù)管理 1.有健全的總務(wù)管理機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。 2.一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢等制度。 3.主動(dòng)、及時(shí)為全國(guó)各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下