后腹腔鏡醫(yī)治乳糜尿的現(xiàn)狀

1、后腹腔鏡醫(yī)治乳糜尿的現(xiàn)狀【摘要】溫習(xí)最近幾年有關(guān)文獻(xiàn),介紹后腹腔鏡醫(yī)治乳糜尿的臨 床應(yīng)用現(xiàn)狀,重點(diǎn)論述后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的理論依據(jù)、手術(shù)操 作要點(diǎn)和常見并發(fā)癥,現(xiàn)就研究結(jié)果作一綜述.【關(guān)鍵詞】 乳糜尿；腹腔鏡；腎蒂淋巴管結(jié)扎；綜述文獻(xiàn)乳糜尿是絲蟲病晚期常見的并發(fā)癥之一,臨床并非少見,一樣以 為是由于死亡的絲蟲刺激淋巴管炎性增生,致使淋巴管阻塞、擴(kuò)張,在 腎盞周圍破裂所致.通常的藥物和腎盂灌注醫(yī)治成效不佳,外科手術(shù)醫(yī) 治乳糜尿的方式較多,包括腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)、腹股溝淋巴管大隱靜脈 吻合術(shù)、腰淋巴干與精索內(nèi)或卵巢靜脈吻合術(shù)等1,其中以腎蒂淋 巴管結(jié)扎術(shù)療效最正確2.現(xiàn)就后腹腔鏡醫(yī)治乳糜尿的現(xiàn)

2、狀作一綜 述.1理論依據(jù)目前關(guān)于乳糜尿的發(fā)病機(jī)制尚有爭(zhēng)議,謝桐等3依照淋巴 造影的結(jié)果覺察乳糜尿的發(fā)生并非由于胸導(dǎo)管及膈下淋巴管的阻塞,而是淋巴系統(tǒng)的動(dòng)力學(xué)改變使淤滯的淋巴液逆向流至腎內(nèi)薄弱的淋巴 管,繼而潰入尿路所致,通過(guò)結(jié)扎腎淋巴管可阻斷淋巴向腎內(nèi)的逆流 , 且可不能引發(fā)整個(gè)淋巴系統(tǒng)壓力上升而致使對(duì)側(cè)腎內(nèi)發(fā)生淋巴逆流, 或使腎內(nèi)原有的逆流加重.此結(jié)果為腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)醫(yī)治乳糜尿提供了理論依據(jù).Puinekar等4采納腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)醫(yī)治 78例嚴(yán) 峻乳糜尿患者,隨訪115年,有效率達(dá)98%吳天麟等5采納不同 外科方式醫(yī)治乳糜尿326例,其中腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)醫(yī)治290例,治愈 率達(dá)93%,成

3、效良好,而腎蒂淋巴管結(jié)扎加卵巢內(nèi)精索內(nèi)靜脈吻合 術(shù),治愈率為90%,并未因加做淋巴管靜脈吻合術(shù)而提升療效.但是開 放性腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn),常使患者不中意.20世紀(jì)末期,世界范圍內(nèi)的腹腔鏡技術(shù)的飛速進(jìn)展,改變了外科醫(yī) 治的觀念,現(xiàn)已從人體自然腔隙擴(kuò)展到人工制造腔隙,為后腹腔鏡醫(yī)治 乳糜尿奠定了良好根底.1995年Chiu等6第一次應(yīng)用腹腔鏡為一 名81歲的復(fù)發(fā)性乳糜尿患者行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù),術(shù)后尿乳糜迅速轉(zhuǎn) 陰,隨診兩年未見復(fù)發(fā),營(yíng)養(yǎng)不良取得糾正.1998年Gomella等7 采納后腹腔鏡技術(shù)醫(yī)治1例有7年乳糜尿病史的患者,隨訪兩年未見復(fù) 發(fā).1999年Hema售8對(duì)2例

4、保守醫(yī)治無(wú)效的乳糜尿患者行后腹 腔鏡醫(yī)治,取得中意療效；張旭等9在國(guó)內(nèi)率先開展了后腹腔鏡腎蒂 淋巴管結(jié)扎術(shù)醫(yī)治乳糜尿,平均手術(shù)時(shí)刻67min,術(shù)中平均出血量27ml, 術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)刻 2448h,術(shù)后當(dāng)日乳糜尿消失,術(shù)后平均住院, 術(shù)中、術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥.隨后國(guó)內(nèi)一些有條件的醫(yī)院也陸續(xù)地開展 了該項(xiàng)手術(shù),并慢慢趨于成熟.2適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證(1)久病不愈,非手術(shù)醫(yī)治無(wú)效；(2)病癥嚴(yán)峻、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 長(zhǎng)期喪失,嚴(yán)峻阻礙勞動(dòng)力；(3)乳糜塊反復(fù)堵塞尿道致使急性尿潴留； (4)持久性乳糜血尿造成重度貧血.禁忌證(1)全身出血性疾患；(2)有腰部手術(shù)史或腎臟周圍反復(fù)有 炎癥發(fā)作,估量粘連較重者；

5、(3 )患者過(guò)于肥胖,會(huì)造成暴露困難,初學(xué) 者不宜選用；(4)有嚴(yán)峻心肺疾患,全身情形難以耐受手術(shù)者.3手術(shù)技術(shù)手術(shù)操作空間的成立與維持后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的手術(shù)體位和麻醉與開放性手術(shù) 相同,入路的穿刺點(diǎn)要緊有3個(gè),即第一支Trocar置入點(diǎn),放置腹腔鏡, 一樣位于骼崎上方2cm;第二支Trocar置入點(diǎn),放置操作鉗,一樣位于 十二肋緣下2cm與腋后線交壤處；第三支Trocar置入點(diǎn),放置操作鉗, 此點(diǎn)與第二點(diǎn)對(duì)應(yīng),位于腋中線.王國(guó)民1 0通過(guò)對(duì)國(guó)人成人尸身 有關(guān)后腹腔鏡入路的解剖學(xué)標(biāo)志進(jìn)行測(cè)量,以為此入路所選擇的穿刺點(diǎn)有其解剖學(xué)依據(jù),有利于幸免損傷神經(jīng)、血管和輸尿管；張旭等9 那么以為自

6、腰三角作一切口鈍性別離腰背筋膜 ,經(jīng)該切口擴(kuò)張后腹腔 的方式較經(jīng)骼棘上途徑具有操作簡(jiǎn)單、快速的特點(diǎn),由于此途徑主假設(shè)是 擴(kuò)張腹膜后間隙而不是側(cè)腹膜外間隙,故能更好的暴露腎臟.周利群等11報(bào)告應(yīng)用IUPU法成立腹膜后腔360例的手術(shù)體會(huì),采納引入第 1個(gè)套管針后以腹腔鏡鏡身左右別離技術(shù),而不采納水囊或氣囊擴(kuò)張 的方式,縮短了成立腹膜后腔的時(shí)刻,平安靠得住、易于把握,已成為北 京大學(xué)泌尿外科研究所常規(guī)成立腹膜后腔的方式.陸曙炎等12總結(jié)的“一肌二線三帶的特點(diǎn)有利于辨清血管、臟器間的解剖關(guān)系,可作為術(shù)中定位的標(biāo)準(zhǔn),值得術(shù)者參考.手術(shù)操作的要點(diǎn)手術(shù)步驟同傳統(tǒng)開放性手術(shù),要緊包括腎周淋巴管的松解結(jié) 扎、

7、腎門淋巴管的結(jié)扎和輸尿管周圍淋巴管結(jié)扎術(shù).術(shù)中應(yīng)注意以下 幾點(diǎn)：(1)腎周筋膜縱形切開,切口自膈下至腎下極,幸免損傷腹側(cè)腹 膜,不然氣體進(jìn)入腹腔可減小后腹腔空間,阻礙手術(shù)視野.一旦腹膜損 傷應(yīng)在腹腔置入氣腹針或3mm Trocar排出腹腔內(nèi)氣體,減小腹腔內(nèi)壓 力;(2)別離腎脂肪囊時(shí),應(yīng)緊貼腎臟外表,沿腎長(zhǎng)軸后外側(cè)別離,使已 別離的脂肪囊后片借助重力作用自動(dòng)垂向腰大肌側(cè) ,以便腎蒂暴露,假 設(shè)別離線靠近腎門,那么易使已別離的前片脂肪囊因重力下垂遮蓋腎 蒂外表,阻礙腎蒂的暴露和別離13 ;(3)術(shù)中必需有效操縱出血,成立一個(gè)無(wú)血而清楚的手術(shù)視野,以前止血要緊靠鈦夾和電凝來(lái)完成,Jiang等14以

8、為用腔鏡吸引器鈍性別離加超聲刀銳性別離可平 安別離腎臟血管及淋巴管,值得借鑒；(4)腎蒂周圍淋巴管別離技術(shù)是 手術(shù)重點(diǎn),此處血管豐碩,別離較困難,要幸免損傷生殖靜脈(精索內(nèi)靜 脈或卵巢靜脈)和腎上腺靜脈,假設(shè)覺察較粗大淋巴管時(shí)應(yīng)單獨(dú)用鈦夾 夾閉后離斷；(5)借助腹腔鏡的放大作用認(rèn)真識(shí)別腎門處細(xì)小淋巴管,使淋巴管結(jié)扎更完全；還可應(yīng)用特制腹腔鏡專用注射管在腎門注射少 量美蘭,可進(jìn)一步觀看有無(wú)遺漏未結(jié)扎的淋巴管9.4后腹腔鏡醫(yī)治乳糜尿的優(yōu)勢(shì)2022年Zhang等15將7例經(jīng)后腹腔鏡醫(yī)治的患者與開放 性手術(shù)醫(yī)治的6例患者進(jìn)行比擬,以為前者在手術(shù)時(shí)刻、出血量、術(shù)后 恢復(fù)時(shí)刻、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)刻均

9、優(yōu)于后者.結(jié)合國(guó)內(nèi)外文 獻(xiàn)8 1 1 , 16, 17,后腹腔鏡醫(yī)治乳糜尿與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相 較有以下優(yōu)勢(shì):(1)創(chuàng)傷?。洪_放性腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)腰部切口長(zhǎng),需要 離斷腰部各層肌肉,普遍別離腹膜后組織,反復(fù)牽拉腎臟,阻礙血供,損 傷大,嚴(yán)峻阻礙了患者的勞動(dòng)力,后腹腔鏡手術(shù)那么采納側(cè)腹壁小切口 或戳孔入路方式,沒有腹壁切口相關(guān)的并發(fā)癥,且操作范圍局限,針對(duì) 性強(qiáng)；(2)手術(shù)時(shí)刻短、出血少：借助腹腔鏡可清楚識(shí)別細(xì)小血管,增加了操作的準(zhǔn)確性,減少了術(shù)中的出血量；(3)住院時(shí)刻短、恢復(fù)快: 因不經(jīng)腹腔減少了對(duì)腹腔臟器的干擾,術(shù)后功能恢復(fù)迅速,疼痛稍微, 患者能初期離床,軀體和心理負(fù)擔(dān)較輕；4手術(shù)成效好、

10、復(fù)發(fā)率低: 通過(guò)腹腔鏡的放大作用能辨清細(xì)小淋巴管,使淋巴管的結(jié)扎加倍完全.5手術(shù)的并發(fā)癥2022年Vallancien 等16報(bào)導(dǎo)了該中央1 311例泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥結(jié)果,嚴(yán)峻并發(fā)癥需要再手術(shù)%,中度并發(fā)癥1% 再手術(shù)18%,稍微并發(fā)癥,要緊包括腸管損傷12%血管損傷好口輸尿 管損傷,再手術(shù)率,12嘀要進(jìn)入ICU,術(shù)后并發(fā)癥為19%目前以為與 后腹腔鏡醫(yī)治乳糜尿有關(guān)的并發(fā)癥有:1建氣腹時(shí)產(chǎn)生的皮下氣腫、 腹膜下氣腫、氣栓及高碳酸血癥;2氣腹針或套管針插入時(shí)所致的血 管、內(nèi)臟損傷;3手術(shù)操作不慎時(shí)造成出血血管損傷、灼傷電凝或 激光、組織器官損傷等;4手術(shù)后并發(fā)癥包括乳糜漏、感染、疝、深

11、靜脈血栓、肩部疼痛、術(shù)后復(fù)發(fā)等.2022年Hema得17采納后腹 腔鏡剝脫術(shù)醫(yī)治9例乳糜尿患者,有2例復(fù)發(fā)均來(lái)自未處置的對(duì)側(cè),再 行后腹腔鏡手術(shù)醫(yī)治對(duì)側(cè),均痊愈.少量的皮下積氣不需特殊處置,較 多的皮下積氣能夠局部皮膚消毒后用注射器針頭穿刺排氣；李仲宜等18通過(guò)對(duì)CO雄腹腔和腹膜后腔吸收對(duì)血液動(dòng)力學(xué)及血?dú)廪D(zhuǎn)變阻 礙的研究以為,CO2在腹膜后間隙吸收的速度比腹腔內(nèi)快,但在停止充 氣后10min PaCO2均明顯下降.Wolf等19以為增加機(jī)體對(duì) CO2 吸收量因素有：皮下氣腫,后腹腔途徑手術(shù),手術(shù)時(shí)刻長(zhǎng),高CO 2灌注 壓力.因此縮短手術(shù)時(shí)刻,防止皮下氣腫的顯現(xiàn),幸免高CO 2灌注壓是 預(yù)防高碳

12、酸血癥的有效方式.咱們體會(huì)術(shù)中CO2H流量不可太大,使壓力操縱在1315mnHg為宜20.術(shù)中認(rèn)真止血,減少已切除脂肪存留體內(nèi)和術(shù)后保證引流管通暢是減少腹膜后血腫和腹膜后感染的有效方 式21;術(shù)中假設(shè)顯現(xiàn)難以操縱的出血或覺察腹腔臟器損傷、 病變嚴(yán) 峻、解剖困難的情形,均應(yīng)及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)22.總之熟悉后腹腔 手術(shù)的解剖、準(zhǔn)確而精細(xì)的操作是防止并發(fā)癥的關(guān)鍵.綜上所述,最近幾年來(lái)后腹腔鏡醫(yī)治乳糜尿技術(shù)在我國(guó)已有 取代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢(shì),隨著腹腔鏡器械的不斷創(chuàng)新,手術(shù)技術(shù)的不 斷成熟,手術(shù)并發(fā)癥的不斷減少,后腹腔鏡醫(yī)治乳糜尿?qū)⒃谂R床上有著 加倍廣漠的前景.參考文獻(xiàn)：1彭軾平.絲蟲病并發(fā)癥的外科醫(yī)治A

13、.見：梅驊,章詠 裳,主編.泌尿外科手術(shù)學(xué)M .第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社,.2謝慶祥,韓聰祥,汪鴻,等.乳糜尿的診斷和手術(shù)醫(yī)治J. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2000,10 (1) :19-20.3謝桐,凌桂明.乳糜尿發(fā)病的要緊緣故是淋巴系動(dòng)力學(xué)改 變J.中華泌尿外科雜志,1984,5(5) : 257-258.4 Puinekar SV,Kelkar AR,PremAR,et disconnection of lymphorenal communication for chyluria:a 15year experienceJ .Br J Urol,1997,80(6):858-863.5吳天麟

14、,王甫劍,梁清,等.外科醫(yī)治乳糜尿352例臨床 分析J.南京鐵道醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,19(2):137-139.6 Chiu AW,Cher MT,Chang nephrolysis for chyluria:case report of long term success J .J Endourol,1995,9:319-322.7 Gomella LG,Shenot P,AbdelMeguid laparoscopic nephrolysis for the treatment of chyluria J .Br J Urol,1998,81(2):320-321.8 Hemal AK,

15、kumar M,Wahwa nephrolympholysis and ureterolysis for management of intractable filarial chyluriaJ .J Endourol,1999,13:507-511.9張旭,葉章群,陳志強(qiáng),等.后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)醫(yī)治乳糜尿(附6例報(bào)告)J.中華泌尿外科雜志,2022,24(2):90-92.10王國(guó)民.后腹腔鏡入路的解剖學(xué)根底及其技術(shù)J. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2022,2(3):134-135.1 周利群,張寧,那彥群.第六屆全國(guó)腔內(nèi)泌尿外科及 ESW學(xué)術(shù)會(huì)議記要J.中華泌尿外科雜志,2022,25(7)

16、:422-423.2 2陸曙炎,陳建國(guó),張煥興,等.后腹腔鏡手術(shù)醫(yī)治泌尿 系疾病J .中華泌尿外科雜志,1997,18 (2):110-112.3 3王共先,胡峰,曹潤(rùn)福,等.后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎 術(shù)醫(yī)治乳糜尿(附29例報(bào)告)J .臨床泌尿外科雜 志,2022,19:665-667.14 Jiang J,Zhu FQ,Jin FS,et renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria J .Chin Med J(Engl),2022,116:1746-1748.15 Zhang X,Ye ZQ,ChenZ,et of open surge

17、ry versus retroperitoneoscopic approach to chyluria J .J Urol,2022,169:991-993.16 Vallancien G,Cathelineau X,Baumert H,et of transperitoneal laparoscopic surgery in urology:review of 1311procedures at a single cancerJ .J Urol,2022,168:23-36.17 Hemal AK,Gupta troperitoneoscopic lymphatic management of intractable chyluria J .J Urol,2022,167( 6):2473-2476.18李仲宜,胡杏花,顧明祥,等.腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù) 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾淖璧KJ.中華泌尿外科雜 志,2000,21(8):504-505.19 Wolf JS Jr,Monk TG,McDougall EM,et extraperitoneal approach and subcutaneous emphysema are associated with gr