住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分表

1、住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分表科別姓名性別年齡住院號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)得分首頁(yè)及楣欄首頁(yè)有項(xiàng)必填。病歷楣欄項(xiàng)目齊全。病歷在入院后24小時(shí)內(nèi)完成（要求記到時(shí)、分）。51、首頁(yè)各項(xiàng)必填，空項(xiàng)或填寫(xiě)不全每 項(xiàng)減0.2分，3項(xiàng)以上扣2分；填寫(xiě) 錯(cuò)誤每項(xiàng)減12分2、缺傳染病上報(bào)標(biāo)記減1分3、病歷中楣欄未按規(guī)定填寫(xiě)每處減0.2分4、缺各級(jí)醫(yī)師簽名或代簽每處減 0.5 分，5、簽名潦草難認(rèn)每處扣0. 5分，修 改超過(guò)6個(gè)字以上扣2分。6、入院病歷超過(guò)24小時(shí)未完成扣1 分；患者出院或死亡后病歷超過(guò) 72 小時(shí)差完成疝1分；主訴簡(jiǎn)明扼要不超過(guò)20個(gè)字體現(xiàn) 出：癥狀+（部位）+時(shí)間。能 導(dǎo)出第一診斷。51、主訴不能

2、導(dǎo)出第一診斷減12分, 主訴不完整（包括癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間）減2分；2、癥狀（體征）、時(shí)間缺一項(xiàng)扣1分;3、診斷代主訴（確無(wú)癥狀者除外）減2分4、應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，主訴冗長(zhǎng)減1分，推 述欠準(zhǔn)確減12分，病史與主訴相關(guān)、相符，有鑒別 診斷資料，反映主要病癥的 發(fā)展、變化過(guò)程，重點(diǎn)突出， 層次分明，概念明確，運(yùn)用 術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。既往史、個(gè)人史、251、病史不能與主訴緊密結(jié)合減 2分, 發(fā)病時(shí)間、原因或誘因記述不清，每 處減1分，主要癥狀發(fā)生、發(fā)展、變 化過(guò)程（包括院外檢查、診療情）況） 描述不清減2分2、敘述混亂、顛倒、層次不清扣2分,3、彳能反映主要疾病發(fā)展變化過(guò)程扣4、戰(zhàn)與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要

3、 陰性癥狀、體征記錄減2分，若啟重 要遺漏減2分：月經(jīng)史、生育史、家庭史齊 全，傳染病應(yīng)有流行病史， 小兒應(yīng)由喂養(yǎng)史。5、五史缺一項(xiàng)扣2分，記錄或描述不全減12體檢一般檢查項(xiàng)目齊全。各系統(tǒng)檢查齊全。有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。151、生命體征四項(xiàng)每缺一項(xiàng)減0.5分, 一般體檢項(xiàng)目缺一項(xiàng)減1分；遺漏舌 象、脈象每項(xiàng)減2分2、遺漏一個(gè)系統(tǒng)或一個(gè)陽(yáng)性體征各扣1分；3、遺漏?？啤⒅攸c(diǎn)檢查扣2分，遺漏 與診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征扣5分；4、項(xiàng)目混亂、錯(cuò)誤、影響診斷治療扣5分。診斷確切、依據(jù)充分。主次排列有序。應(yīng)有的輔助檢查及檢驗(yàn)齊全。51 .主要診斷錯(cuò)誤扣5分，診斷不確切、依據(jù)不充分扣2分；2 .診斷不及時(shí)減1分；3

4、.次要診斷中有重要遺漏減1分；4 .診斷主次排呼不當(dāng)減1分；5 .無(wú)中醫(yī)疾病與證候診斷每項(xiàng)減 4分首 次 病 程 記 錄1 .首次病程記錄必須由經(jīng) 治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)首次 病程走親8小日寸內(nèi)元成，按 規(guī)定注明記錄時(shí)間。2 .首次病程記錄中必須有 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、西醫(yī)診 斷依據(jù)、必要的疾病和證型 鑒別診斷及診療計(jì)劃。51、首次病程記錄非經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī) 師書(shū)寫(xiě)減5分，首次病程記錄 8小時(shí)減2分。未按規(guī)定注明記錄時(shí)間減1分2、首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù)、必要的疾病和證型鑒別診斷及診療計(jì)劃每項(xiàng)減2分項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn),_今-口 、一 一r 、，一,.、_.，廣八

5、I一， Y 得分病程記錄病程記錄重點(diǎn)記錄入院時(shí) 情況、診斷依據(jù)及診療措 施，一般病例有上級(jí)醫(yī)師 查房分析意見(jiàn)。危重患者 隨時(shí)記，一般患者每1 2 天記一次，慢性患者每周記23次，疑難、危重病例 應(yīng)有討論記錄。能反映病情 變化和治療方案變化療效 確定。術(shù)后前三天，每天 必須有記錄。15或褸時(shí)減3分獻(xiàn)!舞魏2霍不峰1 粼 3 £逢合眼麗威!里腐39 4、會(huì)診主及時(shí)、,會(huì)修記黎丕全輸、匕2芬耨鑿鐮中證篇KU查 減23分。疑11Mll軍工|昔 光局警曙嘴唱堂分7、,蚌拒絕醫(yī)相下法礴僉太和治心 寂 程記患中缺詳細(xì)記錄和患者或家屬意見(jiàn)減3分90、麓翳貸?WSife 3分, 3天以上嘀床診斷未確診

6、時(shí)摘內(nèi)討論 記錄減與分11、用藥不含理每處減12分12、無(wú)必備知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)減13、病人出院前24小時(shí)內(nèi)無(wú)經(jīng)治醫(yī)師有關(guān)出院內(nèi)容的病程記錄減2分14、專用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，有錯(cuò)別字每處扣0. 5 分。15、未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成各種病程記錄每次減1分其他記錄應(yīng)由的各項(xiàng)記錄齊全101、手術(shù)患者病歷的手術(shù)記錄或麻醉記錄內(nèi)容欠全、欠及時(shí)、欠分析各扣 2分；2、應(yīng)有而無(wú)的記錄扣2分，不按要求書(shū)寫(xiě)扣1分；3、住院期間或死亡患者缺門(mén)診病歷扣1分，缺死亡討論記錄扣2分；4、缺必要的輔助檢查每項(xiàng)扣0. 5分，報(bào)告單、檢驗(yàn)單張貼不規(guī)范、不整齊各扣0. 5分；5、病案總體欠整潔扣2分護(hù)理文件各項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目填寫(xiě)完整， 體溫表點(diǎn)線整齊。過(guò)敏試 驗(yàn)的標(biāo)記清楚醒目；應(yīng)有 護(hù)理常規(guī)護(hù)理等級(jí)、治療、 飲食，重危護(hù)理記錄完整 及時(shí)，護(hù)理文件楣欄填寫(xiě) 完整，有護(hù)士簽名。151、護(hù)理記錄不全、不及時(shí)各扣1分；2、體溫表缺一項(xiàng)扣0.5分，不整潔扣1分；3、應(yīng)有而無(wú)過(guò)敏試驗(yàn)記錄扣2分；4、醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)，危重護(hù)理記錄欠完整，護(hù)理文件楣欄填寫(xiě)漏項(xiàng)及無(wú)簽名各扣1分。5、護(hù)士、病員或家屬的簽字缺一項(xiàng)扣0.5分初評(píng)得分評(píng)級(jí) 1.甲級(jí)2.乙級(jí)3.丙級(jí)：科室病歷質(zhì)控員：科主任簽字：護(hù)理病歷質(zhì)控員：終審病歷評(píng)審員：注：一、總分為100分，總分在90分