妊娠心律失常的處理

1、最新資料推薦妊娠心律失常的處理妊娠心律失常的處理 妊娠期心律失常并不少見(jiàn), 但多數(shù)是良性 表現(xiàn),出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或因此而住院的病人相對(duì)較少故引起的關(guān)注 度較小.1. 妊娠期心律失常發(fā)生率：在妊娠期間,孕婦出現(xiàn)一系列生理性的適應(yīng)性變化, 在心血管 系統(tǒng),表現(xiàn)為血容重增加, 心排重增加, 血紅蛋白降低, 總的外 周血管阻力降低及心率的加快, 故在妊娠期間的婦女, 心悸是最常 見(jiàn)的臨床表現(xiàn).隨舂妊娠周期的增大,至妊娠28-36周,莢性心律會(huì)升高25%.有研究顯示, 對(duì)小于40歲的妊娠女性行HcUer檢查, 早搏 及名持續(xù)性心律失常的發(fā)生率為 50%,持續(xù)性心律失常的發(fā)生率為 0. 3%.另有作者報(bào)道,

2、對(duì)110例無(wú)器質(zhì)性心臟病的妊娠期婦女觀察顯 示,室性早搏的發(fā)生率為56%,房性早搏的發(fā)生率為59%,然而 病理性心律失常的發(fā)生率較低,常繼發(fā)于先天性或器質(zhì)性心臟病的患者.病理性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率約為1: 20210,妊娠室上性心動(dòng)過(guò)速 中,34%為首發(fā),約30%既往有室上速史者, 妊娠期間發(fā)作頻繁.對(duì)于室性心動(dòng)過(guò)速來(lái)說(shuō),多為特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速.在妊娠期間長(zhǎng)QT的發(fā)生率為1. 8%_9. 0% ,長(zhǎng)01者有增加妊娠期間室速的風(fēng)險(xiǎn), 然而對(duì)既往有心律失常病史的孕婦來(lái)說(shuō),心臟害件如心律失常、 卒中、腦栓塞及胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加.有作者對(duì)既往有心律失常史的73例婦女、86次妊娠進(jìn)行了觀 察,其中36例有陣

3、發(fā)室上速史,23例有陣發(fā)房撲、房顫史,6例 有持續(xù)性房撲、 房顫,22例有室性心動(dòng)過(guò)速, 在根底為莢性心律 的婦女中,44% 36/81在懷孕期間或產(chǎn)后早期發(fā)生心動(dòng)過(guò)速,而有室上速、房顫或室速的發(fā)生率分別為50%、52%口 27%,妊娠期 間胎兒的致死率是20% 17/86, 尤其是產(chǎn)前.而在既往有器質(zhì)性 心臟病的妊娠婦女來(lái)說(shuō),心臟事件的危險(xiǎn)性增加.Samvel等報(bào)告了伴有器質(zhì)性心臟病的562例妊娠女性,599次 妊娠的觀察結(jié)果顯示孕婦肺水腫、心律失常、卒中或心臟死亡并發(fā)癥的發(fā)生率為13%,而既往有心律失常史, 左室梗阻及左室功能不 全是心臟害件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而胎兒的并發(fā)癥為20% 在妊娠期

4、間,最常見(jiàn)的并發(fā)癥是心律失常性心衰.2. 妊娠性心律失常的發(fā)生機(jī)制 妊娠心律失常的發(fā)生機(jī)制為1為了適應(yīng)性胎兒生長(zhǎng)的需要,血管發(fā)生適應(yīng)性的生理改變,包括：心排第增加,心率加快；2血兒荼酚胺濃度增加,腺昔受體敏感性增加；3由于血容重的增加導(dǎo)致心室舒末壓升高及心房 張力增加；4內(nèi)分泌改變及情緒變化.以上原因都可作為心律失常的誘因.3. 妊娠險(xiǎn)的證據(jù), 但是沒(méi)有人體對(duì)照研究結(jié)果；C級(jí)：沒(méi)有孕婦研究, 動(dòng)物研究缺乏或顯示對(duì)胎兒可能有影響；D級(jí): 最新資料推薦研究顯示有影響, 但如果益處大于風(fēng)險(xiǎn)可使用； X級(jí)：為禁忌癥,不能使用,無(wú)論是否有益.目前多數(shù)可應(yīng)用的藥物均是 C級(jí)別證據(jù).(見(jiàn)下表1)止匕外,妊娠

5、期間在進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)甕循以下原那么：(1)使用最少的藥物建議劑重；(2)在使用藥物期間, 要定期 檢測(cè)孕婦及胎兒情況；(3)盡重防止使用接觸勺方法如射頻消融；(4)治療取決于心律失常的嚴(yán)重程度及血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定及根底心臟病；(5)藥物治療盡重防止在妊娠初期使用.臨床常見(jiàn)的心律失常處理：(1) 心動(dòng)過(guò)緩：妊娠期間病理性心動(dòng)過(guò)緩較少見(jiàn), 多為生理性心動(dòng)過(guò)緩, 尤其 在妊娠中期, 表現(xiàn)為血壓低, 多數(shù)不需治療, 但嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩 伴有病癥時(shí)需起搏治療, 可以使用超聲指導(dǎo)起搏器植入手術(shù), 而且 最好選用頻率應(yīng)答性起搏.(2) 室上性心動(dòng)過(guò)速：根據(jù)室上速的發(fā)生機(jī)制不同,其對(duì)治療的反響也不盡相同.應(yīng)盡可能

6、的了解室上速的機(jī)理,以對(duì)癥下藥.但是無(wú)論何種機(jī)制的室上速,原那么上盡重使用物理的方法, 如食道調(diào)搏、頸動(dòng)脈竇按壓,如果上述方法失蚊, 可使用藥物治療.在室上速的藥物處理上,首選腺甘,由于腺昔的半衰期非常短, 故對(duì)胎兒無(wú)影響；維拉帕米可作為室上速治療的二線藥物,10mg靜脈注射一般不會(huì)對(duì)胎兒造成影響,然而無(wú)論是腺昔還是維拉帕米,都有加速WP*道前傳作用, 故在WPW病人,首選B受體阻滯劑.(3) 房撲和房顫：妊娠期間特發(fā)性房顫較罕見(jiàn),多伴有先天性心臟病或風(fēng)濕性瓣膜病,或者 是伴有甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝疾病,盡管一些病人耐受性較好,但由于妊娠期婦女處于相對(duì)高凝狀態(tài),房顫也會(huì)給病人增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn),

7、所以終止房顫會(huì)減少口服抗凝藥物的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí),對(duì)于心臟舒張功能不好的病人,過(guò)快的心室率會(huì)導(dǎo)致病人急性肺水腫,i座而是機(jī)體兒茶殷胺分泌增加,兒荼酚胺分泌的增加反過(guò)來(lái)又會(huì)造成血管阻力增加,血壓升高及心室率加快, 如此惡性循環(huán),給病人帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn), 故限制房顫或房撲的心室率非常 重要.首選的藥物是B受體阻滯劑如美托洛爾, 或者是普魯卡因酰 胺,而美心律和胺碘酮在緊急情況下也可使用, 洋地黃在妊娠期間 使用是相對(duì)平安的, 可用于限制房顫心室率.(4) 特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：特發(fā)性室速最常見(jiàn)的起源部位是右室流出道及左室后間隔.右室流出道室速多表現(xiàn)為短陣非持續(xù)性發(fā)作, 較少出現(xiàn)快速的 持續(xù)狀態(tài),所以病人多可

8、耐受, 如患者病癥不明顯或血流動(dòng)力學(xué)狀 態(tài)穩(wěn)定,可觀察.右室流出道特發(fā)室速的機(jī)制多為自律性增強(qiáng),所以如果室速頻率較快,病人不能耐受, 可首選B受睞阻滯劑； 左室特發(fā)室速主最新資料推薦要與分支間折返有關(guān), 所以發(fā)病雖然不像右室流出道室速高,但容易持續(xù),對(duì)鈣通道阻滯劑維拉帕米反響更好.(5) 伴有器質(zhì)性心臟病的室速：伴有器質(zhì)性心臟病的室速,無(wú)論是單型室速還是多型室速都有潛在的危險(xiǎn), 尤其是伴有心功能減低的患者,所以對(duì)于此類病人,應(yīng)給予嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、心功能不全、 感染等心律失常的誘發(fā)因素.治療首選靜脈利多卡因、胺碘酮或直流電復(fù)律.直流電復(fù)律在妊娠的各階段是平安的, 由于其到達(dá)胎兒的電流 較小,所以對(duì)胎兒無(wú)明顯的影響, 但也有個(gè)別報(bào)道復(fù)律后需行緊急 剖腹產(chǎn)手術(shù), 所以復(fù)律過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦及胎兒的情況.(6) 心律失常的非藥物治療：對(duì)于藥物效果不好的惡性心律失常,ICD能明顯改善患者的預(yù) 后.對(duì)于妊娠婦女來(lái)說(shuō),ICD的治療并沒(méi)有太多的經(jīng)驗(yàn), 早期有作 者報(bào)道44例置入ICD的妊娠婦女,在妊娠期間有8人經(jīng)歷了 1 次以上的砍電,并沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥的增多及不適當(dāng)砍電增加.但是如果心律失常伴有低血壓,那么發(fā)生胎兒窘迫的幾率增加,故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦及胎兒的情況-另外,射頻消融是目前快速心律失 常治療非常有效的手段, 然而由于手術(shù)過(guò)程中需接觸射線,故妊娠的早期防止使用.總之,