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文檔簡介

1、病歷書寫基本規(guī)范及管理制度一、醫(yī)師應嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范(試行)要求書寫病歷,應用鋼 筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪 切、不得刮擦涂改,醫(yī)師應簽全名。二、病歷一律用中文書寫,無正式譯文的病名以及藥名等可以例外,診斷、 手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三、門診病歷的書寫要求(一)要簡明扼。患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛 號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初 步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。(二)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診患者一樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明“

2、初診”字樣。(三)每次診察,均應填寫日期,急診病歷應加填時間。(四)請求他科會診,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(五)被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。(六)門診病員需要住院診治時,由醫(yī)師填寫住院證,并在病歷上寫明初步診斷。(七)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。四、住院病歷的書寫要求:1、住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年 齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、 女病人月經(jīng)婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處 理意見等,由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。(二)

3、書寫時力求準確、詳盡,要求入院后 24小時內(nèi)完成,急危病人要求立刻 檢查填寫。(三)住院醫(yī)師書寫病歷,主治醫(yī)師應審查修正并簽字。(四)若病房設有實習醫(yī)師,可由實習醫(yī)師書寫,由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可 負責,并必要的補充修改,住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。(五)再次入院者應寫再次入院記錄。(六)患者入院后,必須于二十四小時內(nèi)進行擬診分析,提出診療措施,并記于 病程記錄內(nèi)。(七)病程記錄(病程日志)包括病情變化分析、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要認真記錄施 行方法和時間,病程記錄要及時,一般應每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病 員應隨時記錄。

4、病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載。主治醫(yī)師應有計劃的進行檢查, 提出同意或修改意見并簽字。(八)科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論, 應做詳細記錄,請他科醫(yī)師會診醫(yī) 師填寫記錄內(nèi)或附手術記錄單。(九)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結(jié),均應 詳細地記入病程記錄或另附手術記錄。(十)凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi),階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。(十一)凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記 錄,上級醫(yī)師審查簽字,轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。(十二)各種檢查報告單應按順序粘貼,各種病情介紹和診斷證明書亦應附于病 歷上。(十三)出院小結(jié)和死亡記錄應在當日完成。 出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷摘要、 各 項檢查要點,住院期間的治療過程及病情轉(zhuǎn)變、 效果及出院時情況、出院后注意 事項和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。(十四)死亡記錄除病歷摘要,治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡 原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,上級醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應有詳細 的病理解剖記錄及病理診斷,死亡病歷討論也應做詳

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