第七章 周圍神經(jīng)損傷

1、第七章周圍神經(jīng)損傷第一節(jié)總論周圍神經(jīng)損傷，平時(shí)戰(zhàn)時(shí)均多見。據(jù)第二次世界大戰(zhàn)戰(zhàn)傷的一些統(tǒng)計(jì)，四肢神經(jīng)傷約占外傷總數(shù)的10%，火器傷骨折中約有60%合并神經(jīng)傷。四肢神經(jīng)傷最多見的為尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腓總神經(jīng)。上肢神經(jīng)傷較多，約占6070%。一、周圍神經(jīng)的解剖生理與病理（一）周圍神經(jīng)的解剖生理學(xué)1.大體解剖共有31對脊神經(jīng)，系由感覺、運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)組成的混合神經(jīng)。脊神經(jīng)的前、后根匯合出椎間孔后，即接受交感神經(jīng)支（圖3-144，145）。由神經(jīng)根分出的后枝供給椎旁肌肉及頭、頸、軀干后面的皮膚。只有上3個(gè)頸神經(jīng)的后枝大于前枝。頸1、2、3、4神經(jīng)的前枝構(gòu)成頸叢。頸5、6、7、8及胸1的

2、前枝構(gòu)成臂叢。腰13神經(jīng)前枝及腰4神經(jīng)前枝的一部分構(gòu)成腰叢。腰4神經(jīng)前枝的一部分，腰5及骶神經(jīng)的前枝構(gòu)成骶神經(jīng)叢。圖3-144 脊神經(jīng)根的構(gòu)成圖3-145 經(jīng)過第4胸椎橫切面，表示脊神經(jīng)后支的分布2.顯微結(jié)構(gòu)神經(jīng)細(xì)胞由細(xì)胞體、樹突及軸突構(gòu)成。神經(jīng)細(xì)胞盡管形式不同，但只有一個(gè)軸突（圖3-146），細(xì)胞元結(jié)構(gòu)亦相同（圖3-147）。感覺、運(yùn)動(dòng)或交感神經(jīng)細(xì)胞的神經(jīng)軸突直徑從1m20m不等，長度可達(dá)900mm。軸突分為有髓鞘及無髓鞘兩種，運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維屬有髓鞘神經(jīng)，較粗大，其軸突包繞層數(shù)不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏細(xì)胞所形成（圖3-148），雪旺氏細(xì)胞與髓鞘緊密接觸，包繞軸突的雪旺氏細(xì)胞形成雪旺氏細(xì)

3、胞鞘，其外面有一層很薄的結(jié)締組織，稱為神經(jīng)內(nèi)膜。交感神經(jīng)纖維屬無髓鞘神經(jīng)，較細(xì)小，其神經(jīng)軸突外面被以很薄的髓質(zhì)，在有髓鞘神經(jīng)，雪旺氏細(xì)胞只有一個(gè)軸突；在無髓鞘神經(jīng)，一個(gè)雪旺氏細(xì)胞可包有數(shù)個(gè)軸突（圖3-149）。圖3-146 不同形狀的神經(jīng)元，只有一個(gè)軸突箭頭表示沖動(dòng)傳導(dǎo)方向圖3-147 神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)圖3-148 神經(jīng)纖維的解剖圖神經(jīng)細(xì)胞與軸突圖3-149有髓鞘及無髓鞘神經(jīng)纖維與雪旺氏細(xì)胞的關(guān)系示意圖有髓鞘神經(jīng)纖維上出現(xiàn)不少間斷處，稱為郎飛氏結(jié)（node of Ranvier）（圖3-147），此處髓鞘中斷。結(jié)間的距離因軸突的大小而不同，有100m1mm、12mm、23mm幾種，神經(jīng)小枝自結(jié)處分

4、出，結(jié)間只有一個(gè)雪旺氏細(xì)胞。雪旺氏細(xì)胞鞘在保護(hù)軸突及軸突再生方面起重要作用，雪旺氏細(xì)胞形成的髓鞘系以軸突為中心，逐漸旋轉(zhuǎn)而成，電鏡下顯示的層次為雪旺氏細(xì)胞的反折，其間充以漿液物質(zhì)（圖3-148）。髓鞘中7080%為脂類，2030%為蛋白質(zhì)，電位的傳導(dǎo)是跳躍式的，即跳躍過每一個(gè)郎飛氏結(jié)。結(jié)間為去極化作用。周圍神經(jīng)是混合神經(jīng)，所測得的傳導(dǎo)速度為綜合速度，在人體，經(jīng)皮膚測橈神經(jīng)的傳導(dǎo)速度為5872米/秒，腓總神經(jīng)為4751米/秒，直徑22的為120米/秒，直徑2的只有0.42.3米/秒。軸突最外層包繞神經(jīng)內(nèi)膜，若干軸突組成一個(gè)神經(jīng)束，有束膜（Perineurium）包繞，若干神經(jīng)束組成神經(jīng)干，外包的

5、結(jié)締組織膜稱為神經(jīng)外膜（Epineurium）（圖3-150）。神經(jīng)內(nèi)膜、束膜及外膜均有防神經(jīng)受傷過度牽拉的作用，尤以后二者為重要。圖3-150 神經(jīng)干的組成圖3-151 軸突的退變程序示意圖（瓦氏變性）神經(jīng)的血液供給豐富，血管進(jìn)入神經(jīng)外膜后，多縱行吻合后再分枝，然后達(dá)束膜，在內(nèi)膜也有眾多毛細(xì)血管網(wǎng)。外膜內(nèi)有淋巴管。（二）周圍神經(jīng)損傷的變性與再生1.神經(jīng)的變性瓦氏變性（Wallerian degeneration）早在1850年，Waller即發(fā)現(xiàn)蛙的舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷后有退行性變，在切斷神經(jīng)1215天后髓鞘分解，2年后Waller作進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)34月后神經(jīng)又長入舌內(nèi)，認(rèn)為是神經(jīng)細(xì)胞維

6、持神經(jīng)纖維的活力。髓鞘分解不是由近端而及于遠(yuǎn)端，而是先在雪旺氏細(xì)胞的臨界面開始，然后在郎飛氏結(jié)附近分解退變，整個(gè)髓鞘被吸收（圖3-151）。剩下的雪旺氏細(xì)胞管，稱為Bungner氏帶（Bungner's band）。1913年Caial仔細(xì)研究了軸突的退變與再生，損傷神經(jīng)近側(cè)段的退行性變到郎飛氏結(jié)前（或不超過一個(gè)郎飛氏結(jié)）即停止。退變的髓鞘分解成為膽固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。神經(jīng)損傷后，相應(yīng)的神經(jīng)細(xì)胞也有變化。1892年Nissl報(bào)道，軸突斷后神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)染色質(zhì)溶解現(xiàn)象，最近研究證實(shí)了這一看法，而且顯示整個(gè)神經(jīng)細(xì)胞腫脹。軸突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏細(xì)胞增生等現(xiàn)象，稱為瓦氏變性（Wa

7、llerian degenration）。這一退變過程，在神經(jīng)斷裂后即開始，一般在神經(jīng)傷后8周左右完成。2.神經(jīng)的再生一般認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞損傷后不能再生，而周圍神經(jīng)纖維可以再生。神經(jīng)損傷后24小時(shí)，在電鏡下可見纖維的神經(jīng)軸芽，而傷后710天才開始向遠(yuǎn)側(cè)生長。有的作者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，對端吻合術(shù)后1周，距吻合口2mm處可見軸芽。如未修復(fù)神經(jīng)，則在近側(cè)形成神經(jīng)瘤，遠(yuǎn)側(cè)段的近端也因雪旺氏細(xì)胞的增生而膨大，稱為雪旺氏細(xì)胞瘤。損傷的神經(jīng)修復(fù)后，再生的軸突進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)的鞘膜管內(nèi)，并以每日12mm的速度向遠(yuǎn)側(cè)生長，當(dāng)再生軸突與終末器官相連后即發(fā)揮功能。終末器官及運(yùn)動(dòng)終板可以再生。軸突生長的旺盛期一般認(rèn)為在修復(fù)術(shù)后4

8、6周，16周內(nèi)，電鏡下可看到再生軸突為神經(jīng)束膜包被成為神經(jīng)小束，在光鏡下到術(shù)后812周才能看到。由于再生軸突不能全部長入遠(yuǎn)側(cè)段，所以感覺和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)達(dá)不到傷前水平。雪旺氏細(xì)胞在神經(jīng)修復(fù)術(shù)中起重要作用。損傷遠(yuǎn)側(cè)段雪旺氏細(xì)胞分裂增殖形成索帶，對再生軸突起引導(dǎo)作用，并可誘導(dǎo)生長錐的遷移方向。它還能分泌神經(jīng)生長因子（NGF）、神經(jīng)元營養(yǎng)因子（NTFS）、促神經(jīng)軸突生長因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纖維連結(jié)素等20多種多肽類活性物質(zhì)，誘導(dǎo)刺激和調(diào)控軸突的再生和髓鞘的形成。 二、周圍神經(jīng)損傷的原因和分類（一）損傷原因周圍神經(jīng)損傷的原因可分為：1.牽拉損傷。如產(chǎn)傷等引起的臂叢損傷。2.切割

9、傷。如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等。3.壓迫性損傷。如骨折脫位等造成的神經(jīng)受壓。4.火器傷。如槍彈傷和彈片傷。5.缺血性損傷。肢體缺血攣縮，神經(jīng)亦受損。6.電燒傷及放射性燒傷。7.藥物注射性損傷及其他醫(yī)源性損傷。（二）周圍神經(jīng)傷的分類1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為三種類型。1.神經(jīng)斷裂神經(jīng)完全斷裂，臨床表現(xiàn)為完全損傷，處理上需手術(shù)吻合。2.神經(jīng)軸突斷裂神經(jīng)軸突完全斷裂，但鞘膜完整，有變性改變，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)完全損傷。多因神經(jīng)受輕度牽拉傷所致，多不需手術(shù)處理，再生軸突可長向損傷的遠(yuǎn)側(cè)段。但臨床上常見的牽拉傷往往為神經(jīng)完全或部分拉斷，如產(chǎn)傷或外傷，恢復(fù)較差。3.神經(jīng)失用神經(jīng)軸突和鞘膜完整，

10、顯微鏡下改變不明顯，電反應(yīng)正常，神經(jīng)功能傳導(dǎo)障礙，有感覺減退，肌肉癱瘓，但營養(yǎng)正常。多因神經(jīng)受壓或挫傷引起，大多可以恢復(fù)；但如壓迫不解除則不能恢復(fù)。如骨折壓迫神經(jīng)，需復(fù)位或手術(shù)解除神經(jīng)壓迫。1968年Sunderland根據(jù)神經(jīng)損傷的不同程度將其分為五度。三、周圍神經(jīng)損傷的檢查及診斷根據(jù)外傷史、臨床癥狀和檢查，判斷神經(jīng)損傷的部位、性質(zhì)和程度。（一）臨床檢查1.傷部檢查檢查有無傷口，如有傷口，應(yīng)檢查其范圍和深度、軟組織損傷情況以及有無感染。查明槍彈傷或彈片傷的徑路，有無血管傷、骨折或脫臼等。如傷口已愈合，觀察瘢痕情況和有無動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成等。2.肢體姿勢觀察肢體有無畸形。橈神經(jīng)傷有腕下垂；尺

11、神經(jīng)傷有爪狀手，即第4、5指的掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲；正中神經(jīng)傷有猿手；腓總神經(jīng)傷有足下垂等。如時(shí)間過久，因?qū)辜∪馐テ胶?，可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮等改變。3.運(yùn)動(dòng)功能的檢查根據(jù)肌肉癱瘓情況判斷神經(jīng)損傷及其程度，用六級(jí)法區(qū)分肌力。0級(jí)無肌肉收縮；1級(jí)肌肉稍有收縮；2級(jí)不對抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度；3級(jí)對抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度，但不能加任何阻力；4級(jí)對抗地心引力方向并加一定阻力，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度；5級(jí)正常。周圍神經(jīng)損傷引起肌肉軟癱，失去張力，有進(jìn)行性肌肉萎縮。依神經(jīng)損傷程度不同，肌力有上述區(qū)別，在神經(jīng)恢復(fù)過程中，肌萎縮逐漸消失，如堅(jiān)持鍛煉可有不斷進(jìn)步。 4.感覺功能的檢查&#

12、160;檢查痛覺、觸覺、溫覺、兩點(diǎn)區(qū)別覺及其改變范圍，判斷神經(jīng)損傷程度。一般檢查痛覺及觸覺即可。注意感覺供給區(qū)為單一神經(jīng)或其它神經(jīng)供給重疊，可與健側(cè)皮膚比較。實(shí)物感與淺觸覺為精細(xì)感覺，痛覺與深觸覺為粗感覺。神經(jīng)修復(fù)后，粗感覺恢復(fù)較早較好。感覺功能障礙亦可用六級(jí)法區(qū)別其程度：0級(jí)完全無感覺；1級(jí)深痛覺存在；2級(jí)有痛覺及部分觸覺；3級(jí)痛覺和觸覺完全；4級(jí)痛、觸覺完全，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺，惟距離較大；5級(jí)感覺完全正常。5.營養(yǎng)改變神經(jīng)損傷后，支配區(qū)的皮膚發(fā)冷、無汗、光滑、萎縮。坐骨神經(jīng)傷常發(fā)生足底壓瘡，足部凍傷。無汗或少汗區(qū)一般符合感覺消失范圍?？勺鞒龊乖囼?yàn)，常用的方法有（1）碘淀粉試驗(yàn)：在手指掌側(cè)涂2

13、%碘溶液，干后涂抹一層淀粉，然后用燈烤，或飲熱水后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使病人出汗，出汗后變?yōu)樘m色。（2）茚三酮（Ninhydrin）指印試驗(yàn)；將患指或趾在干凈紙上按一指?。ㄒ嗫稍跓犸嫲l(fā)汗后再按）。用鉛筆畫出手指足趾范圍，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印處顯出點(diǎn)狀指紋。用硝酸溶液浸泡固定，可長期保存。因汗中含有多種氨基酸，遇茚三酮后變?yōu)樽仙?。通過多次檢查對比，可觀察神經(jīng)恢復(fù)情況。6.反射根據(jù)肌肉癱瘓情況，腱反射消失或減退。7.神經(jīng)近側(cè)斷端有假性神經(jīng)瘤，常有劇烈疼痛和觸痛，觸痛放散至該神經(jīng)支配區(qū)。8.神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）當(dāng)神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復(fù)后，在損傷平面或神經(jīng)生長所達(dá)到的部位，輕叩

14、神經(jīng)，即發(fā)生該神經(jīng)分布區(qū)放射性麻痛，稱Tinel征陽性。（二）電生理檢查通過肌電圖及誘發(fā)電位檢查，判斷神經(jīng)損傷范圍、程度、吻合后恢復(fù)情況及預(yù)后。四、周圍神經(jīng)損傷的處理一般處理原則：用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。用減壓的方法解除骨折端壓迫。用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄。用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。（一）非手術(shù)療法對周圍神經(jīng)損傷，不論手術(shù)與否，均應(yīng)采取下述措施，保持肢體循環(huán)、關(guān)節(jié)動(dòng)度和肌肉張力，預(yù)防畸形和外傷。癱瘓的肢體易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷，應(yīng)注意保護(hù)。非手術(shù)療法的目的是為神經(jīng)和肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，傷后和術(shù)后均可采用。1.解除骨折端的壓迫骨折引起的神經(jīng)損傷，多為壓迫性損傷，首先應(yīng)采用非手術(shù)療法，

15、將骨折手法復(fù)位外固定，以解除骨折端對神經(jīng)的壓迫，觀察13月后，如神經(jīng)未恢復(fù)再考慮手術(shù)探查。2.防止癱瘓肌肉過度伸展選用適當(dāng)夾板保持肌肉在松弛位置。如橈神經(jīng)癱瘓可用懸吊彈簧夾板（圖3-152），足下垂用防下垂支架等。（1）糾正下垂 （2）鍛煉腕、指活動(dòng)圖3-152 懸吊彈簧夾板3.保持關(guān)節(jié)動(dòng)度預(yù)防因肌肉失去平衡而發(fā)生的畸形，如足下垂可引起馬蹄足，尺神經(jīng)癱瘓引起爪狀指。應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，鍛煉關(guān)節(jié)全部動(dòng)度，一日多次。4.理療、按摩及適當(dāng)電刺激保持肌肉張力，減輕肌萎縮及纖維化。5.鍛煉尚存在和恢復(fù)中的肌肉，改進(jìn)肢體功能。（二）手術(shù)治療神經(jīng)損傷后，原則上越早修復(fù)越好。銳器傷應(yīng)爭取一期修復(fù)，火器傷早期清創(chuàng)時(shí)

16、不作一期修復(fù)，待傷口愈合后34周行二期修復(fù)。銳器傷如早期未修復(fù)，亦應(yīng)爭取二期修復(fù)。二期修復(fù)時(shí)間以傷口愈合后34周為宜。但時(shí)間不是絕對的因素，晚期修復(fù)也可取得一定的效果，不要輕易放棄對晚期就診患者的治療。1.神經(jīng)松解術(shù)（圖3-153）如神經(jīng)瘢痕組織包埋應(yīng)行神經(jīng)松解術(shù)。如骨折端壓迫，應(yīng)予解除；如為瘢痕組織包埋，應(yīng)沿神經(jīng)縱軸切開瘢痕，切除神經(jīng)周圍瘢痕組織，作完神經(jīng)外松解后，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變部位較粗大，觸之較硬或有硬結(jié)，說明神經(jīng)內(nèi)也有瘢痕粘連和壓迫，需進(jìn)一步作神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。即沿神經(jīng)切開病變部神經(jīng)外膜，仔細(xì)分離神經(jīng)束間的瘢痕粘連。術(shù)畢將神經(jīng)放置在健康組織內(nèi)，加以保護(hù)。（1）、（2）神經(jīng)外松解術(shù)（3）神經(jīng)內(nèi)

17、松解術(shù)圖3-153 神經(jīng)松解術(shù)2.神經(jīng)吻合術(shù)（1）顯露神經(jīng)從神經(jīng)正常部位游離至斷裂部位，注意勿損傷神經(jīng)分枝。（2）切除神經(jīng)病變部位先切除近側(cè)段假性神經(jīng)瘤，直至切面露出正常的神經(jīng)束，再切除遠(yuǎn)側(cè)的瘢痕組織，亦切至正常組織，但又不可切除過多，否則因缺損過大，不易縫合。切除前要做好充分估計(jì)，做到胸中有數(shù)。如長度不夠，寧可暫時(shí)縫合不夠健康的組織，或縫合假性神經(jīng)瘤，固定關(guān)節(jié)于屈曲位。46周后去除石膏固定，逐漸練習(xí)伸直關(guān)節(jié)，使神經(jīng)延長，三月后再次手術(shù)即可切除不健康的神經(jīng)組織。（3）克服神經(jīng)缺損切除神經(jīng)病變部位后，可因缺損而致縫合困難?？朔k法是游離神經(jīng)近遠(yuǎn)兩段并屈曲關(guān)節(jié)，或改變神經(jīng)位置，如將尺神經(jīng)由肘后移至

18、肘前，使神經(jīng)兩個(gè)斷端接近?？p合處必須沒有張力。如斷端間缺損較大，對端吻合有張力時(shí)，應(yīng)作神經(jīng)移植術(shù)，在斷肢再植或骨折不連接時(shí)，如神經(jīng)缺損較大，可考慮縮短骨干，以爭取神經(jīng)對端吻合。（4）縫合材料和方法縫合材料可用人發(fā)或78“0”尼龍線?？p合方法有神經(jīng)外膜縫合法（圖3-154）和神經(jīng)束膜縫合法（圖3-155）。前者只縫合神經(jīng)外膜，如能準(zhǔn)確吻合，多可取得良好效果，后者是在顯微鏡下分離出兩斷端的神經(jīng)束，縫合相對應(yīng)的神經(jīng)束的束膜，此法可提高神經(jīng)束兩端對合的準(zhǔn)確性。但在手術(shù)中如何準(zhǔn)確鑒別兩斷端神經(jīng)束的性質(zhì)（區(qū)別運(yùn)動(dòng)和感覺纖維），目前尚無迅速可靠的方法。因此，束膜縫合也存在錯(cuò)對的可能性，且束間游離廣泛可損傷束

19、間神經(jīng)交通支。在良好的修復(fù)條件下，兩種吻合方法效果并無明顯差別，一般情況宜行外膜縫合，因其簡便易行，無需特殊設(shè)備和技能。在神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)端有自然分束的部位，宜采用束膜縫合法，對部分神經(jīng)傷，在分出正常與損傷的神經(jīng)束后，用束膜縫合法修復(fù)損傷的神經(jīng)束（圖3-156）。圖3-154 神經(jīng)外膜縫合示意圖圖3-155 神經(jīng)束膜縫合示意圖（1）環(huán)形切除神經(jīng)斷端的外膜1厘米（2）分離兩斷端的神經(jīng)束，切除神經(jīng)束端瘢痕（3）縫合相對應(yīng)的神經(jīng)束，針線只穿過神經(jīng)束膜（4）縫合完成圖3-156 神經(jīng)部分?jǐn)嗔训男迯?fù)（1）游離出正常神經(jīng) （2）吻合斷裂部分晚期神經(jīng)傷（一年以上未修復(fù)的神經(jīng)傷），也有修復(fù)價(jià)值。我們總結(jié)169例晚期神

20、經(jīng)傷，效果優(yōu)良占62.1%，獲得有用的感覺恢復(fù)占23.1%，總有效率達(dá)85.2%。3.神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)和移植術(shù)因神經(jīng)缺損過多，采用屈曲關(guān)節(jié)、游離神經(jīng)等方法仍不能克服缺損，對端吻合有明顯張力時(shí)，應(yīng)做神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)或移植術(shù)，但神經(jīng)移植的效果總不如對端吻合滿意。（1）神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)在手外傷，可利用殘指的神經(jīng)轉(zhuǎn)移修復(fù)其它神經(jīng)損傷手指的神經(jīng)（圖3-157）。在上肢，可用橈神經(jīng)淺支轉(zhuǎn)移修復(fù)正中神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)的感覺神經(jīng)或尺神經(jīng)淺支。在臂叢根性損傷時(shí)，可用膈神經(jīng)轉(zhuǎn)移修復(fù)肌皮神經(jīng)、頸叢運(yùn)動(dòng)支轉(zhuǎn)移修復(fù)腋神經(jīng)或肩胛上神經(jīng)等。圖3-157 轉(zhuǎn)移手指殘余神經(jīng)，吻合拇指兩神經(jīng)（2）神經(jīng)移植術(shù)首選自體神經(jīng)移植。常用作移植的神經(jīng)有腓腸神經(jīng)、隱神

21、經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支等。數(shù)條大神經(jīng)同時(shí)損傷時(shí)可利用其中一條修復(fù)其它重要的神經(jīng)。在上臂損傷時(shí)，如正中、尺、橈及肌皮神經(jīng)均有較大缺損，不能作對端吻合，可取用尺神經(jīng)分別移植修復(fù)正中、肌皮和橈神經(jīng)（圖3-158）。圖3-158 利用尺神經(jīng)修復(fù)橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)圖3-159 電纜式神經(jīng)游離移植術(shù)示意圖神經(jīng)移植的方法有以下幾種，可根據(jù)情況選用。單股神經(jīng)游離移植法用于移植的神經(jīng)與修復(fù)的神經(jīng)應(yīng)粗細(xì)相仿，如利用皮神經(jīng)或廢棄指的神經(jīng)修復(fù)指神經(jīng)，可采用神經(jīng)外膜縫合法，將移植的神經(jīng)與需修復(fù)神經(jīng)作外膜吻合。移植神經(jīng)的長度應(yīng)稍長于需修復(fù)神經(jīng)缺損的距離，使神經(jīng)修復(fù)后縫合處無張力。電纜式神經(jīng)游

22、離移植法如用于移植的神經(jīng)較細(xì)，則須將數(shù)股合并以修復(fù)缺損的神經(jīng)。先將移植的神經(jīng)切成多段，縫合神經(jīng)外膜，形成一較大神經(jīng)，再與待修復(fù)的神經(jīng)縫合（圖3-159），此法因神經(jīng)束對合不夠準(zhǔn)確，效果不肯定。神經(jīng)束間游離移植法在手術(shù)顯微鏡下操作。操作技術(shù)與神經(jīng)束膜縫合術(shù)相同，即先將神經(jīng)兩斷端的外膜切除1厘米，分離出相應(yīng)的神經(jīng)束，切除神經(jīng)束斷端的瘢痕至正常部分，然后將移植的神經(jīng)束置于相對應(yīng)的神經(jīng)束間作束膜縫合（圖3-160）。圖3-160 神經(jīng)束間游離移植示意圖 （1）環(huán)形切除斷端神經(jīng)外膜1厘米，分離出各神經(jīng)束，切除神經(jīng)束端瘢痕 （2）將移植神經(jīng)與相對應(yīng)的神經(jīng)束作束膜縫合 （3）神經(jīng)束間縫合完畢神經(jīng)帶蒂移植法較

23、細(xì)的神經(jīng)移植后，一般不致發(fā)生壞死。取用粗大的神經(jīng)作移植時(shí)，往往由于神經(jīng)的游離段缺血，發(fā)生神經(jīng)中心性壞死，導(dǎo)致束間瘢痕化，影響移植效果。帶蒂法移植可避免上述情況發(fā)生。如將正中神經(jīng)及尺神經(jīng)近段假性神經(jīng)瘤切除并作對端吻合，再將尺神經(jīng)近側(cè)神經(jīng)干切斷而盡量保留其血管，6周后將尺神經(jīng)近端切斷縫合于正中神經(jīng)遠(yuǎn)段（圖3-161）。圖3-161 神經(jīng)帶蒂移植法 （1）尺神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷 （2）切除神經(jīng)瘤將兩近端吻合，于近側(cè)切斷尺神經(jīng)干，保留營養(yǎng)血管 （3）6周后切斷游離尺神經(jīng)近側(cè)，帶蒂移植與正中神經(jīng)遠(yuǎn)端吻合帶血管蒂神經(jīng)游離移植法多用帶小隱靜脈的腓腸神經(jīng)作游離移植，將小隱靜脈與受區(qū)一知名動(dòng)脈吻合。以使移植段神經(jīng)

24、獲得血液供應(yīng)。4.肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)在神經(jīng)傷不能修復(fù)時(shí)，施行肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)重建功能。如橈神經(jīng)傷不能修復(fù)時(shí)，可轉(zhuǎn)移屈肌屬代替伸拇、伸指總及伸腕??；尺神經(jīng)不能修復(fù)時(shí)，可用指淺屈肌轉(zhuǎn)移代替骨間肌和蚓狀??；正中神經(jīng)魚際肌支不能修復(fù)時(shí)，可用環(huán)指淺屈肌、尺側(cè)腕伸肌或小指外展肌轉(zhuǎn)移代替拇對掌?。患∑ど窠?jīng)不能修復(fù)時(shí)，可用背闊肌的一部分或胸大肌轉(zhuǎn)移代替肱二頭肌等等。5.術(shù)后處理用石膏固定關(guān)節(jié)后屈曲位（圖3-162），使吻合的神經(jīng)不受任何張力。一般術(shù)后4-6周去除石膏，逐漸伸直關(guān)節(jié)，練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)，按摩有關(guān)肌肉，促進(jìn)功能恢復(fù)。但伸直關(guān)節(jié)不能操之過急，以免將吻合處拉斷。還應(yīng)注意保護(hù)患肢，防止外傷、燙傷和凍傷。圖3-162 坐骨神

25、經(jīng)吻合后石膏固定（1）屈曲膝關(guān)節(jié)吻合坐骨神經(jīng)；（2）術(shù)后用石膏固定膝關(guān)節(jié)屈曲和髖關(guān)節(jié)伸直位。第二節(jié)常見的周圍神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷 一、損傷原因在腕部，尺神經(jīng)易受到割裂傷。在手指及掌部，尺神經(jīng)淺支亦易受割裂傷。尺神經(jīng)深枝為運(yùn)動(dòng)枝，有時(shí)受刺傷或貫穿傷。在肘部，尺神經(jīng)可受直接外傷或?yàn)楣钦勖摼屎喜?。全身麻醉時(shí)如不注意保護(hù)，使手臂懸垂于手術(shù)臺(tái)邊，可因壓迫而引起癱瘓。在頸肋或前斜角肌綜合征，以尺神經(jīng)受損為最多。 二、臨床表現(xiàn)及診斷（圖3-163）圖3-163 尺神經(jīng)的檢查及癱瘓表現(xiàn)（1）夾紙?jiān)囼?yàn)（2）感覺消退或消失區(qū)（3）爪狀手畸形（一）運(yùn)動(dòng)在肘上損傷，尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓、萎縮，不能向尺側(cè)屈腕

26、及屈環(huán)小指遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)。手指平放時(shí)，小指不能爬桌面。手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚際、骨間肌及第3、4蚓狀肌、拇內(nèi)收肌及屈拇短肌內(nèi)側(cè)頭均癱瘓。小魚際及掌骨間有明顯凹陷。環(huán)指、小指有爪狀畸形。肘上損傷爪狀畸形較輕；如在指屈深肌神經(jīng)供給遠(yuǎn)側(cè)損傷，因指深屈肌失去手內(nèi)肌的對抗作用，爪狀畸形明顯，即環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲。不能在屈曲掌指關(guān)節(jié)的同時(shí)伸直指間關(guān)節(jié)。由于橈側(cè)二蚓狀肌的對抗作用，食中指無爪狀畸形或僅有輕微畸形。各手指不能內(nèi)收外展。夾紙?jiān)囼?yàn)陽性。拇指和食指不能對掌成完好的“O”形，此兩指對捏試驗(yàn)顯示無力，是由于內(nèi)收拇肌癱瘓、不能穩(wěn)定拇指掌指關(guān)節(jié)所致。小指與拇指對捏障礙。因手內(nèi)肌癱瘓，手的握力減少約5

27、0%，并失去手的靈活性。（二）感覺手的尺側(cè)、小指全部、環(huán)指尺側(cè)感覺均消失。三、治療根據(jù)損傷情況，作減壓、松解或吻合術(shù)。為了獲得長度，可將尺神經(jīng)移至肘前。尺神經(jīng)吻合后的效果不如橈神經(jīng)和正中神經(jīng)。橈神經(jīng)大部分為運(yùn)動(dòng)纖維，正中神經(jīng)大部分為感覺纖維，而尺神經(jīng)中感覺與運(yùn)動(dòng)纖維大致相等，故縫合時(shí)尤須注意準(zhǔn)確對位，不可旋轉(zhuǎn)。在尺神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)單純縫合感覺枝及運(yùn)動(dòng)枝，效果良好。如無恢復(fù)，可轉(zhuǎn)移食指、小指固有伸肌及中環(huán)指屈指淺肌代替骨間肌和蚓狀肌，改善手的功能。正中神經(jīng)損傷一、損傷原因火器傷、玻璃割傷、刀傷及機(jī)器傷較常見，尤以正中神經(jīng)的分枝手部指神經(jīng)傷為多見。肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神經(jīng)傷。缺血性攣縮亦常

28、合并正中神經(jīng)傷。二、臨床表現(xiàn)及診斷（圖3-164）圖3-164 正中神經(jīng)的檢查及癱瘓表現(xiàn) （1）（2）拇指外展對掌正常 （3）（4）肘部正中神經(jīng)傷后拇指不能對掌，拇、食、中指不能屈曲 （5）（6）感覺減退或消失區(qū)（一）腕部正中神經(jīng)損傷1.運(yùn)動(dòng)三個(gè)魚際肌即拇對掌肌，拇短展肌及拇短屈肌淺頭癱瘓，因此拇指不能對掌，不能向前與手掌平面形成90°，不能用指肚接觸其它指尖，大魚際萎縮、拇指內(nèi)收形成猿手畸形，拇短屈肌有時(shí)為異常的尺神經(jīng)供給。2.感覺手部感覺喪失以正中神經(jīng)傷影響為最大。傷后拇、食、中指、環(huán)指橈側(cè)半掌面及相應(yīng)指遠(yuǎn)節(jié)背面失去感覺，嚴(yán)重影響手的功能，持物易掉落，無實(shí)物感，并易受外傷及燙傷。

29、3.營養(yǎng)改變手指皮膚、指甲有顯著營養(yǎng)改變，指骨萎縮，指端變小變尖。（二）肘部正中神經(jīng)損傷1.運(yùn)動(dòng)除上述外，尚有旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前方肌、掌長肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半及拇長屈肌癱瘓，故拇指食指不能屈曲，握拳時(shí)此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，食指及中指掌指關(guān)節(jié)能部分屈曲，但指間關(guān)節(jié)仍伸直。2.感覺與營養(yǎng)改變同前正中神經(jīng)傷后合并灼性神經(jīng)痛較常見。三、治療早期手術(shù)縫合，效果一般較好，但手內(nèi)肌恢復(fù)常較差。如神經(jīng)恢復(fù)不佳，可行環(huán)指屈指淺肌或小指展肌轉(zhuǎn)移拇對掌成形術(shù)，也可行其它肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)改善屈指屈拇功能。橈神經(jīng)損傷一、損傷原因橈神經(jīng)在肱骨中下1/3貼近骨質(zhì)，此處肱骨骨折時(shí)，橈神經(jīng)易受損傷。骨痂生長過多或橈骨頭脫臼也可壓迫橈神經(jīng)，手術(shù)不慎也可損傷此神經(jīng)。二、臨床表現(xiàn)及診斷（圖3-165）圖3-165橈神經(jīng)的檢查及癱瘓表現(xiàn)（1）腕背屈、伸指（拇）正常（2）橈神經(jīng)傷后發(fā)生腕下垂（3）感覺減退或消失區(qū)（一）運(yùn)動(dòng)上臂橈神經(jīng)損傷時(shí)，各伸肌屬廣泛癱瘓，肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長短伸肌、旋后肌、伸指總肌、尺側(cè)腕伸肌及食指、小指固有伸肌均癱瘓。故出現(xiàn)腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指內(nèi)收畸形。檢查肱三頭肌