山東醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力

1、山東省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱:申請技術(shù):申請日期:山東省衛(wèi)生和打算生育委員會2021年7月填寫說明一、申請書中各項內(nèi)容，必需實事求是埴寫，表達要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，筆跡要清楚易辨。二、本申請書一式6份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。三、本申請書應(yīng)附如下資料：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本及副本復(fù)印件（需復(fù)印全數(shù)內(nèi)容）；開展該項醫(yī)療技術(shù)的要緊技術(shù)人員資質(zhì)證明（包括醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)師職稱證書、最高學(xué)歷證書、及相關(guān)培訓(xùn)證書）的復(fù)印件；本機構(gòu)對申請技術(shù)的醫(yī)學(xué)倫理審查報告；本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職稱等情形）；與本技術(shù)項目相關(guān)的治理制度和質(zhì)量保

2、障方法；（六）開展本技術(shù)項目的風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案。一、醫(yī)療機構(gòu)大體情形名稱性質(zhì)口綜合性醫(yī)院口?？漆t(yī)院其它：所有制性質(zhì)口全民所有制口股份制口民營醫(yī)院等級單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)科聯(lián)系人手機號辦公電話電子郵箱傳真該技術(shù)項目負(fù)責(zé)人手機號辦公電話電子郵箱傳真總占地面積平方米床位數(shù)張人員人相應(yīng)診療科目登記情況二、要緊技術(shù)人員情形1 .技術(shù)項目人員整體情形職稱總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護理人員技術(shù)人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學(xué)歷學(xué)位總計人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科專

3、科其他主要人員情姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)從事本專業(yè)時間況2 .技術(shù)項目負(fù)責(zé)人簡況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長醫(yī)師資梏證書編號手機號辦公電話醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號電子郵箱1 .何時何地開始從事本技術(shù)項目的專業(yè)工作2 .本技術(shù)項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況a）時間：b）地點：c）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：c）參與例數(shù)：0其他需說明情況：3 .專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）:3 .要緊工作人員簡況A姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長醫(yī)師資梏證書編號手機號辦公電話醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號電子郵箱1 .何時何地開始從事本技術(shù)項目的專業(yè)工作2 .本技術(shù)項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情

4、況a）時間：b）地點：c）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：c）參與例數(shù)：0其他需說明情況：3 .專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）：4 .要緊工作人員簡況B姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長醫(yī)師資梏證書編號手機號辦公電話醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號電子郵箱4 .何時何地開始從事本技術(shù)項目的專業(yè)工作5 .本技術(shù)項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況g）時間：h）地點：i）指導(dǎo)醫(yī)師：j）操作例數(shù)：k）參與例數(shù)：1）其他需說明情況：6 .專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）:5.要緊工作人員簡況C姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長醫(yī)師資格證書手機號編號辦公話醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號電子郵箱7.何時何地開

5、始從事本技術(shù)項目的專業(yè)工作8.本技術(shù)項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況m）時間：n）地點：。）指導(dǎo)醫(yī)師：P）操作例數(shù)：q）參與例數(shù)：r）其他需說明情況：9.專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）：三、開展技術(shù)項目科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場獨立病區(qū)個獨立病床張所情況其它場所情況（包括專用實驗室等）名稱；平方米O名稱;平方米。名稱;平方米。名稱；平方米O總面積平方米設(shè)備情況名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)必備設(shè)笛應(yīng)有設(shè)得相關(guān)核準(zhǔn)登記的診療項目技術(shù)開展技術(shù)名稱該技術(shù)開展時間工作量（例/年）手術(shù)成功率（%）S注（存活情況）情況四、相關(guān)輔助設(shè)施情形手術(shù)室工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān)設(shè)備參與項目相關(guān)人員（1

6、3人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科工作用房面積平方米病床張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員（13姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)人）麻醉科工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)笛）參與項目相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)醫(yī)學(xué)影像科名稱工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)笛條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項目相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其它相關(guān)名稱主要科室工作用房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)笛條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與

7、項目相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面。積平方米衛(wèi)生標(biāo)灘類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)笛）參與項目相關(guān)人員（13人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)五、開展本項目的目的、意義和實施方案L目的和意義2.實施方案六、本項目的大體情形L國內(nèi)外應(yīng)用情況2.適應(yīng)證3.禁忌證4.不良反應(yīng)5.技術(shù)路線6.質(zhì)量控制措施7.療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評估方法&與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險、療效、費用、療程等方面）9 .完成相應(yīng)的臨床試驗研究情況（有安全、有效的結(jié)果）10 .近3年相關(guān)業(yè)務(wù)是否有不良記錄七、本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會意見負(fù)責(zé)人：年月日八、申報醫(yī)療機構(gòu)意見聲明本醫(yī)療機構(gòu)申請對所申報技術(shù)進行臨床應(yīng)用能力審核。申報過程中，將嚴(yán)格按照有關(guān)要求按時、完整、真實報送有關(guān)資料、數(shù)據(jù)。承諾所提供資料、數(shù)據(jù)真實、有效，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。技術(shù)項目負(fù)責(zé)人（簽字