臨床補鉀方案

1、臨床如何補鉀?低鉀導致許多心血管臨床事件，臨床中常有無法經消化道進 食，但能正常排尿、排便的患者，如胃腸手術后病人、癌癥 晚期不能進食病人，這些病人常需經胃腸外營養(yǎng)補鉀。1. 不能飲食僅靠胃腸外營養(yǎng)病人常規(guī)生理補鉀量是多少？大概是3g/天的鉀，注意不是3g氯化鉀！內科學第7版P849, 成人每日需鉀 3-4g (75 -100mmol )。2. 正常人每日需要補充 3g (75 mmol )的鉀的由來？尿液中鉀主要是集合管和遠曲小管主動分泌的，正常情況下 機體內攝入和排除的鉀保持動態(tài)平衡，體內鉀代謝特點是多 吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分，故臨床上為了維 持鉀的平衡，應對不能進食的人補鉀

2、。腎小球的鉀幾乎全部被近端腎小管吸收，而尿中的鉀主要是 遠端腎小管再分泌的，腎臟無有效的保鉀能力，即使不攝入 鉀每日仍要排鉀 30-50mmol。腎臟每日固定的排鉀量，加上皮膚發(fā)汗和大便排鉀故一般失 量 75 mmol。3. 補鉀和補氯化鉀是一回事嗎？氯化鉀，枸檬酸鉀，醋酸鉀，谷氨酸鉀，門冬氨酸鉀鎂都可 以在臨床用于補鉀。但由于氯化鉀較便宜，副作用少，兼顧 補氯，故臨床最為常用，所以補鉀不等于不氯化鉀。K的分子量 39,KCl的分子量 74.5。100mmol的鉀和100mmol 的氯化鉀所含的 K一樣都是3.9克。但1g的鉀和1g的氯化 鉀所含的鉀不一樣（1g 的氯化鉀含鉀0.53g ）臨床

3、上補鉀應以國際單位制換算缺鉀75mmol （3g）。如果用氯化鉀來補是75 X 74.5=5589mg=5.6g （簡單記憶大概是缺鉀 克數目乘以2）,如果用醋酸鉀來補大概是7g,如果用枸檬酸鉀來補大概是8g,如果用谷氨酸鉀來補大概是17g。查閱外科系統(tǒng)補鉀醫(yī)囑常規(guī)胃腸外營養(yǎng)一日補氯化鉀10mlX 6支，有時在1920ml裝卡文基礎上加 10ml氯化鉀3支（卡文約含氯化鉀2.4g ）。小結：正常人每日生理一般鉀需要量3g（ 75 mmol ），用氯化鉀來補大概要10%KCl 60ml， 補鉀和補氯化鉀不是一回事。4. 低鉀血癥補鉀3、 6、 9 指的是鉀還是氯化鉀？是指KCl （氯化鉀），見內

4、科學第 6版P850O輕度缺鉀，血清鉀 3.0-3.5mmol/L,需補鉀100mmol （相當于 氯化鉀8g）,注意100mmol鉀是3.9g ,如果用氯化鉀補大 概要8g,可見補鉀和補氯化鉀不是一回事。中度缺鉀，血清鉀 2.5-3.0mmol/L, 需補鉀300mmol （相當于 氯化鉀24g）。重度缺鉀，血清鉀 2.0-2.5mmol/L, 需補鉀500mmol （相當于 氯化鉀40g）。需要注意的是這些鉀不是一天補足的，要分3-4 天補足，所以臨床上有補鉀3,6,9 的學說，指的是輕度缺鉀一天額外補充氯化鉀3g,中度缺鉀一天額外補充氯化鉀6g,重度缺鉀一天額外補充氯化鉀9g。如果病人不

5、能吃還要記得加上每日生理補鉀量即加上氯化鉀6g,如果能吃，但吃的不夠，酌情加生理量。補鉀原則盡 量口服，見尿補鉀。5. 靜脈補鉀濃度0.3%, 指的是氯化鉀的濃度還是鉀的濃度？指的是KCl （氯化鉀）的濃度。外科學第五版P17頁有，每1000ml的液體含鉀不宜超過 40mmol/L,即1000ml液體加氯化鉀不宜超過 3g。驗證一下40mmol乘以氯化鉀的分子量 74.5等于3g氯化鉀, 所以1000ml的液體氯化鉀不能超過3g,是長期共識，完全正確，一般靜滴補鉀濃度我們不要去越過這個雷池。這個理論的意義在于高濃度的鉀離子可以引起心跳驟停，由常規(guī)靜滴速度不可能很快 0.3%氯化鉀是在偏證醫(yī)學中

6、摸索 的安全濃度。但近年來由于微量泵補鉀的出現，規(guī)定補鉀濃度出現了瓶頸，實際上引起心跳驟停主要決定因素是單位時間流經心臟鉀離子濃度，因此對單位時間補鉀總量的控制是更加科學的，第 13 版實用內科學不再規(guī)定補鉀濃度上限，而對補鉀速度做出嚴格限制。第13版實用內科學P990靜脈內補鉀通常不超過 10-20mmol/h, 若超過10mmol/h， 需進行心電監(jiān)護，也就是說每小時補氯化鉀0.75g 需要心電監(jiān)護。每小時補氯化鉀極量3g。6. 靜脈補鉀方法推薦第一級 初出茅廬10%kcl 30ml 加入 1000ml 液體，優(yōu)點安全，大靜脈即可，缺點補液量較大。第二級 融會貫通10%kcl 15ml 微

7、量泵加入35ml 液體， 小于 8ml/h ， 優(yōu)點安全，大靜脈即可，補液量小，但補鉀量不多。第三級 爐火純青10%kcl 15ml 微量泵加至35ml 液體， 8-20ml/h 優(yōu)點安全，補液量小，補鉀量多，對血管有刺激一般需要中心靜脈，必 要時心電監(jiān)護。第四級 登峰造極10%kcl 30ml 微量泵加入20ml 液體， 10-50ml/h ，氯化鉀0.74g/h -3g/h（ 極量 ），必須心電監(jiān)護，每小時測血氣，每小時測電解質，配備搶救藥品。第五級 天外飛仙需要心電監(jiān)護，除顫器、搶救藥品保駕，極強心理素質和奉獻精神，隨帶干糧被褥，一旦失誤有可能身敗名裂，成功則可入選補鉀國手級人物而名垂青

8、史，有據可查的搶救成功案例僅有2、 3 例，不具備上述條件者切勿玩火。10% KCl 原液經中心靜脈手工緩慢推注。7. 如何微量泵補鉀？微量泵補鉀事故一半以上和護理有關，因為不是一個常規(guī)治療手段，所以可能護理上缺乏經驗，在你決定微量泵補鉀的那一刻就要開始承擔護理上的責任，有必要對護士做出指導 和警示。護理上輸血三查七對是很謹慎的，某種意義上說微量泵補鉀出現差錯后果比輸血嚴重的多，你配置的是1 支可以直接注射執(zhí)行死刑的毒藥，所以補鉀之前一定要告知護士長和經管護士，這事比輸血要嚴重的多，一定要注意護理交班。其次是指導，如果有 PICC最好，沒有的話一定要選用肘靜脈等大血管，有的護士會偷懶直接用原來

9、留置針，告訴他們NO ！如果是大血管一般頭1 分鐘就會出現疼痛，要告訴護士這很正常，一般不提倡在液體中加利多卡因止痛（盡管有這方面文章）?？梢杂靡恍K紗布泡上利多卡因敷在血管上1CM處，止痛效果不錯， 還可以用皮炎平外涂血管，薄荷的感覺會沖淡痛感，即使什么都不用據我觀察這種疼痛幾分鐘到10 幾分鐘就會慢慢減輕。速度上只要超過3ml/h, 一般不會堵管，所以不必用鹽水輔助沖管，盡量讓它獨享一根大血管。微量泵選擇，用新的質量可靠的，并且不要用哪種上下兩層雙聯(lián)的微量泵，容易出錯。如果病人到了要微量泵補鉀的時候，一般你會發(fā)現床邊密密麻麻的布滿輸液管道，有2-3 個微量泵同時在走，并且要經常調整其中1-2 個的速度。而你的那管毒藥就躺在某個不起眼的角落，它在靜靜地等待著你手忙腳亂之后一次致命的失誤 所以告訴護士放在最醒目的地方，不要用雙層微量泵，并且用紅色的標貼寫L供a上警告。但微量泵剩余幾毫升時會發(fā)出報警，這又是一個事故高發(fā)時間段，不要叫年輕的實習護士或學生去換管，這個性命攸關的事還是慎重點好，有必要自己下去監(jiān)督一下。以上都是護理上的小細節(jié)，似乎不關我們的事，但是既然微量泵補鉀是你挑的頭，你就要當好這個帶頭大哥，細節(jié)決定成敗。再說說病人和家屬方面，病人這方