扭轉鋼板分步延期內固定治療脛骨下端開放性骨折

1、扭轉鋼板分步延期內固定治療脛骨下端開放性骨折扭轉鋼板分步延期內固定治療脛骨下端開放性骨折2008-7-7 9:21:00 作者：何洪波,李康華,李人杰,雷光華,朱勇,廖前德【關鍵詞】 脛骨遠端 摘 要：目的探討鋼板內固定治療脛骨下端開放性骨折的可行性及療效。方法采用分步延期內固定方法：對15例脛骨下端開放性骨折患者先行清創(chuàng)、外固定架臨時固定，待軟組織情況穩(wěn)定后采用Link MAY解剖形脛骨遠端腓側鋼板內固定治療。8例直接縫合，7例行局部皮瓣轉移閉合創(chuàng)面。結果術后平均隨訪1 a，12例獲期愈合，平均愈合時間為55(415)個月，3例行2次手術單純植骨后愈合；無1例出現畸形愈合；術后淺表感染1例，

2、經加強抗生素及換藥處理后恢復，深部感染并皮瓣壞死1例，經控制感染后行交腿皮瓣閉合創(chuàng)面。結論采用脛骨遠端腓側扭轉鋼板結合分步延期內固定治療脛骨遠端開放性骨折可獲得滿意的骨折愈合率及較低的感染率。 關鍵詞：脛骨遠端； 開放性骨折； 分步延期內固定； 扭轉鋼板 脛骨遠端開放性骨折由于骨折遠端固定范圍有限，交鎖髓內釘及外固定架固定對于此類骨折均存在明顯的局限性。又因下脛腓韌帶的阻擋，傳統的普通鋼板只能置于軟組織薄弱且易形成開放性傷口的內側方能固定骨折遠端，這勢必增加鋼板外露風險。所以目前對于此類骨折治療方案的選擇仍未形成統一模式。作者自2002年5月2005年3月對15例脛骨下端開放性骨折患者采用脛骨

3、遠端腓側扭轉鋼板結合分步延期內固定方法治療，獲得滿意療效。 1 資料與方法 11 一般資料 15例中男11例，女4例，年齡1955歲，平均34歲。受傷部位均位于小腿下13以下，其中累及踝關節(jié)面者4例。按Gastilo分型：型2例、型4例、a型7例、b型2例。開放傷口位于內側者12例，位于前側者3例。合并腓骨骨折者11例。 12 手術方法 對開放性傷口進行嚴格清創(chuàng)，對11例認為清創(chuàng)徹底者行期縫合；對4例污染較重或清創(chuàng)時限過長，認為難以徹底清創(chuàng)者先行灌洗，換藥、抗感染等治療，清創(chuàng)的同時予以臨時外固定架固定以維持長度及力線。至創(chuàng)面穩(wěn)定(14 d左右)后行期Link MAY解剖形脛骨遠端腓側扭轉鋼板內

4、固定，如合并腓骨骨折者則首先采用張力帶或鋼板固定腓骨。脛骨內固定均采用脛骨外側切口，切口下端向內弧形跨過脛骨遠端前方，向下直至踝關節(jié)面以遠水平。顯露時對脛骨外側及遠端前方未受損骨膜盡量不做剝離，同時注意保護切口下端前方的足背血管及脛前肌腱等。將骨折復位，取適當長度脛骨下端腓側扭轉鋼板于前外側固定骨折。皮瓣無缺損且張力不高者予以直接縫合；皮瓣張力較高者行局部皮瓣轉移閉合骨折區(qū)創(chuàng)面。 13 術后處理 傷口常規(guī)放置負壓引流4872 h，予以脫水消腫、高壓氧、抗感染等治療。4例骨折累及遠端關節(jié)面者給予石膏托外固定3周，11例未累及關節(jié)面者無需石膏外固定并早期踝關節(jié)功能鍛煉；6周內避免負重，3個月內禁止

5、完全負重。 14 療效評定 5個月后仍未形成骨痂者視為延遲愈合；內外翻超過5、前后成角10或短縮超過15 cm者視為畸形愈合。 2 結 果 術后隨訪620個月，平均1 a。12例獲期愈合，平均愈合時間為55(415)個月；3例延遲愈合，術后6個月行2次手術單純植骨610個月后愈合；無1例出現畸形愈合。術后感染2例，1例為淺表感染，經加強抗生素及換藥處理后恢復，1例為深部感染(分泌物細菌培養(yǎng)陽性)并皮瓣壞死，經反復清創(chuàng)及敏感抗生素治療，待感染控制后行交腿皮瓣閉合創(chuàng)面。所有患者踝關節(jié)功能恢復良好。 扭轉鋼板分步延期內固定治療脛骨下端開放性骨折2008-7-7 9:21:00 3 討 論 對于脛骨開

6、放性骨折，外固定架因其低感染率一直被認為是最為安全的方法；而非擴髓交鎖髓內釘固定被則認為是目前治療脛骨開放性骨折較理想的內固定方法。但對于脛骨遠端開放性骨折治療上仍存在較大困難。交鎖髓內釘由于骨折遠端交鎖范圍有限，很難達到有效固定；外固定架不僅存在患者心理恐懼及釘道感染、復位易丟失等缺點，而且往往需要超踝關節(jié)固定，勢必嚴重影響踝關節(jié)功能。因為鋼板內固定會加重軟組織損傷，同時由于下脛腓韌帶的阻擋，傳統的普通鋼板只能置于軟組織薄弱且易形成開放性傷口的內側方能固定骨折遠端，所以過去認為脛骨下端開放性骨折不宜采用鋼板固定。但近來也有研究認為受傷時的污染程度、軟組織損傷的嚴重程度和傷口清創(chuàng)覆蓋的時間才是

7、術后感染骨外露的決定性因素，而非固定方法的選擇；并認為雖然在減少軟組織并發(fā)癥方面外固定支架有一定優(yōu)勢，但由于其固定的可靠性有限等原因，其遠期療效上甚至劣于切開復位內固定2,3。 本院采用Link MAY解剖形脛骨遠端腓側扭轉鋼板結合分步延期內固定法能較好的解決以上矛盾。嚴重創(chuàng)傷導致的局部微循環(huán)破壞及水腫都會引起組織缺氧，從而使骨周圍軟組織在急性創(chuàng)傷期抗感染力低下，而其恢復時間需要12周4。所以急性期先行徹底清創(chuàng)、維持長度與對線，傷后2周左右行期切開復位內固定有利于軟組織情況的穩(wěn)定；加上此型鋼板可置于軟組織較豐富的脛骨外側，避開開放創(chuàng)面后再扭轉至骨折遠端前方，都有利于降低感染及鋼板外露風險。另一

8、方面此型鋼板是根據脛骨遠端的形態(tài)經專門塑形加工而成，不但能有效避開脛骨內側軟組織薄弱面，且能與骨面精密貼合，支撐并維持粉碎骨折的正常解剖力線，有效避免成角等畸形；其遠端呈葉狀膨大并向前旋轉，既可增加骨折遠端有限范圍內橫向分布的螺釘孔，同時又能達到多平面的固定，可大大增加骨折固定的牢靠性，術后多無需外固定，為早期功能鍛煉提供了保障。BlauthM等5的對比研究亦表明與內固定治療組相比，外固定架組的踝關節(jié)功能評分低且恢復慢，骨折畸形愈合等并發(fā)癥多。 必須指出對于脛骨下端開放性骨折，無論采用何種方法固定，軟組織損傷的處理如徹底清創(chuàng)、早期關閉創(chuàng)面等對于減少術后感染等并發(fā)癥始終是至關重要的。術中要盡量保

9、護骨膜，少做剝離。由于鋼板有其固定解剖形態(tài)和扭轉角度，安放時注意將其遠端緊貼于踝關節(jié)面上方，否則鋼板位置過低將影響踝關節(jié)活動，位置過高則必將導致內翻畸形。先行處理腓骨骨折對恢復脛骨骨折特別是嚴重粉碎骨折的力線以及維持術后穩(wěn)定也很重要；另外鋼板遠端由前向后方向的螺釘不宜過長，否則易對后方踝管及跟腱造成損傷或干擾。 參考文獻： 劉付明，周良安，姜志強，等.交鎖髓內釘治療合并大面積皮膚撕脫傷的脛骨骨折J中國矯形外科雜志，2004，12(8)：1157-1160 Watson JT，Moed BR，Karges DE，et alPilon fracture：treatment protocol based on severity of soft tissue injuryJClin Orthop，2000，375：78-80. 3 Zavitkovsky P，Malkus Tfracture of tibial plafond：treatment options and outcomesJActa Chir Orthop Traumatol Cech2004,71(4)：228-236. 4 陸軍，陳輝，李永剛，等.延期切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折J中華骨科雜志，2004，1：40-43. 5 Blauth