痛風(fēng)和降尿酸治療藥物

1、痛風(fēng)和降尿酸治療藥物今天是4月20日，每年一度的“420高尿酸日，關(guān)于高尿酸日的來 源可留意下午“卓正診所”即將推出的科普文章8個問題詳解高尿酸血 癥,該文章還介紹了什么是喋吟、尿酸在體內(nèi)的代謝、高尿酸血癥和痛 風(fēng)的關(guān)系、無癥狀性高尿酸血癥治療的指征以及飲食、生活注意事項等內(nèi) 容,希望看完能讓您有豁然開朗的感覺值得您的關(guān)注！Q1.痛風(fēng)治療的目標(biāo)是什么？A : 2017年風(fēng)濕界知名學(xué)術(shù)期刊ARD雜志提出了痛風(fēng)達標(biāo)治療的策 略，文中指出,痛風(fēng)的治療目標(biāo)應(yīng)包括：血尿酸水平的控制、痛風(fēng)石（沉 積負荷）的量減少/消失、疼痛減輕、預(yù)防/杜絕再次發(fā)作、防治合并癥。Q2.痛風(fēng)不治療會有什么后果？A:痛風(fēng)的急性

2、發(fā)作疼痛劇烈，來去如風(fēng)，所以患者往往也更注重急 性期的抗炎止痛，而事實上，痛風(fēng)緩解期/慢性期血尿酸水平的控制和合并 癥的防治才是治療的重中之重。如不規(guī)律控制血尿酸，痛風(fēng)易復(fù)發(fā)，反復(fù) 發(fā)作后，可累及多個關(guān)節(jié)，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。高尿酸血癥除了可能引發(fā)痛 風(fēng)外，還與肥胖、高血壓病、冠心病、高脂血癥、脂肪肝和糖尿病等代謝 相關(guān)疾病有密切的關(guān)系。少數(shù)患者以腎結(jié)石起病，可有腰痛、血尿等癥狀, 嚴(yán)重者還可引起腎功能衰竭、腎小球局灶節(jié)段硬化、腎間質(zhì)纖維化等病變。 越來越多的證據(jù)表明，高尿酸血癥會加速腎功能衰竭的速度。簡而言之，如果痛風(fēng)長期放任不管，那么則有可能會損傷身體的重要臟器心臟 病、糖尿病、脂肪肝、腎衰竭

3、都不會缺席！Q3 .痛風(fēng)急性期抗炎就是使用抗生素嗎？A:中國痛風(fēng)的治療確實有待進一步規(guī)范。痛風(fēng)的發(fā)病機制，是血尿 酸水平驟升或驟降引起的尿酸鹽結(jié)晶不穩(wěn)定所致的炎癥，與細菌感染沒有 半毛錢的關(guān)系，所以，在痛風(fēng)急性期的治療中應(yīng)用抗生素，絕對是抗生素 的濫用！中國痛風(fēng)治療現(xiàn)狀確實值得我們擔(dān)憂，時至今日，資訊高度發(fā)達, 循證醫(yī)學(xué)依據(jù)隨手可得，然而還有不少醫(yī)生治療痛風(fēng)急性期，還是立足于 抗生素+地塞米松，這種做法我竟然無言以對。地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素 類藥物，糖皮質(zhì)激素確實是痛風(fēng)急性期治療藥物之一，但是，地塞米松屬 于長效激素，在痛風(fēng)急性期治療，我們更推薦選擇中效的潑尼松、潑尼松 龍、甲潑尼龍。因此抗生

4、素+地塞米松”的做法，如果下次有醫(yī)生這樣 給你處方，除非有特殊原因，清堅決的sayNO !Q4.痛風(fēng)急性期治療的正確打開方式是什么？A:如上圖所示，痛風(fēng)急性期的治療，常用的藥物包括非笛體類抗炎 藥（NSAIDs ）、秋水仙堿、以及激素。NSAIDs類藥物，也就是我們?nèi)?常常用到的雙氯芬酸鈉、塞來昔布、依托考昔等藥物。糖皮質(zhì)激素我們在 上文已經(jīng)說過了，一般選擇中效的潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，也可以 考慮針劑的激素單劑治療。急性期治療的選擇取決于患者現(xiàn)在存在的共患 病、過去治療的療效以及患者的選擇。根據(jù)患者的癥狀、起病時間、累及 關(guān)節(jié)數(shù)目決定單藥還是雙藥聯(lián)合使用。對于無基礎(chǔ)疾病的患者，一般可以

5、采用NSAIDs或秋水仙堿作為首選藥物，如存在腎功能損害，則應(yīng)優(yōu)先考 慮使用激素治療。Q5.有些痛風(fēng)遷延不愈或較難控制怎么辦？A:一般典型的痛風(fēng)，如累及大拇趾關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)，只需使用上述介 紹藥物中的一種藥。效果不佳時可以在三種藥物之間換用另一種藥物或者 聯(lián)合兩種藥物治療，但激素和NSAIDs同時使用因為會增加消化道潰瘍和 出血的風(fēng)險一般不建議聯(lián)合用藥。對于難控制的急性發(fā)作，國外有白介素-1受體阻滯劑如阿那白滯素 或卡那單抗可以選擇，但在中國上述藥物并未上市。對于實在難控制的急 性痛風(fēng)發(fā)作，有部分的文獻報道/實際上我們臨床中也會用到，可以考慮使 用生物制劑TNF-a抑制劑進行控制。Q6.秋水仙堿

6、很毒嗎？A:中國秋水仙堿藥物說明書推薦的使用劑量是：急性期成人常用量 1.一次1 mg ,一日3次，癥狀緩解過后酌情減量或2.每1 - 2小時服0.5-1mgz直到關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐。按說明書的用量，實際 上已經(jīng)超量了，自然副作用很大，很毒研究早已證實，小劑量使用秋 水仙堿，與大劑量使用治療效果（正作用）相同，但副作用卻大大減少。 秋水仙堿用藥的正確姿勢應(yīng)該是：1 .應(yīng)該在起病24小時內(nèi)，最遲不超過 48小時內(nèi)服用負荷量1 Qmg , 1小時后再服0.5mg ,第三次藥在12小時 后服用，劑量為0.5mg每天一次或每天兩次;或2.臨床中第一種用法患 者記起來往往比較吃力，為了方便患

7、者更好的遵從醫(yī)囑，我們也會建議起 始用量為0.5mg ,-B 3次用藥，癥狀緩解后減量停藥。秋水仙堿在中國 由于錯誤的用法已經(jīng)在民眾中被妖魔化了，實際上，應(yīng)用得當(dāng),秋水仙堿 是一個非常好的藥物。在美國只有一個秋水仙堿生產(chǎn)商的品牌獲批使用， 據(jù)報告FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品的成本為每片4.30美元，折合人民幣27元一片。 而在中國這么物美價廉的藥物，竟然就被妖魔化了而被大眾拒絕使用。Q7.痛風(fēng)降尿酸治療的目標(biāo)是多少？有什么藥物可以選擇？A:痛風(fēng)的病因是高尿酸血癥，因此治療的最重要的靶點是控制尿酸。 通過生活方式干預(yù)及藥物治療，我們把血尿酸水平長期控制到目標(biāo)值（根 據(jù)個體情況為360或300pmol/L ）

8、以下，就可以逐漸把關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸 鹽結(jié)晶溶解，當(dāng)這些晶體經(jīng)過降尿酸治療溶解干凈以后，我們繼續(xù)使血尿 酸水平持續(xù)達標(biāo)不產(chǎn)生新的結(jié)晶，那么，痛風(fēng)就可以不再發(fā)作了。Q8.降尿酸治療有什么藥物可以選擇？A:歐美的痛風(fēng)指南和管理推薦，首選黃瞟嶺氧化酶抑制劑（別瞟醇或非布司他）,次選丙磺舒，也可以聯(lián)合用藥。而中國和日本的指南則推 薦抑制生成及促尿酸排泄藥（苯溪馬隆）均是一線用藥。Q9.別噂醇有什么優(yōu)缺點？A:別瞟醇是最經(jīng)典的降尿酸治療藥物，優(yōu)點是經(jīng)濟實惠，作用效果 確切,劑量可調(diào)控,根據(jù)個體耐受性,從100mg/D到600mg/D調(diào)整藥 物用量。缺點是該藥存在一定的肝腎功能損害的風(fēng)險，但這并不是我們所 擔(dān)

9、心的，只要規(guī)律監(jiān)測，別瞟醇所致的肝腎功能損害屬于可控范圍。我們 更為擔(dān)心的,是別喋醇的嚴(yán)重過敏現(xiàn)象,約2%的人對別瞟醇過敏，其中 1 %屬于嚴(yán)重過敏，嚴(yán)重者可出現(xiàn)Stevens - Johnson綜合征（SJS ），甚 至威脅生命。然而，得益于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在歐美、香港及筆者所在的卓 正診所，均要求使用別瞟醇前需檢測HLA - B*5801基因，預(yù)期判斷患者 用藥可能出現(xiàn)的風(fēng)險，大大提高了用藥的安全性。不過,需要指出的是， HLA - B*5801基因篩查正常也并不能完全排除SJS的風(fēng)險，有HLA - B*5801基因篩查正常但發(fā)生SJS的文獻報道。QiomE布司他有什么優(yōu)缺點？A : 201

10、3年非布司他在中國上市，具優(yōu)點是降尿酸治療療效確切，優(yōu) 于別噪醇和苯溪馬隆。而且，對腎功能損傷更小，SJS的風(fēng)險也低于別噪 醇。說到缺點,現(xiàn)有的研究中,關(guān)于非布司他的不良反應(yīng)，有三方面比較 值得我們關(guān)注。首先，是非布司他的肝功能損害吏用非布司他降尿酸治療導(dǎo)致中止治 療最常見的不良反應(yīng)是肝功能損害，非布司他治療出現(xiàn)肝功能損害概率與 別喋醇相當(dāng)。筆者從2013年非布司他在中國上市后就開始使用該藥,在 臨床研究中分析了非布司他治療與肝功能損害的相關(guān)危險因素，并建立了 非布司他用藥肝功能損害的評分體系，相關(guān)研究結(jié)果已在2017年在迪拜 舉辦的亞太風(fēng)濕病學(xué)年會(APLAR -2017)發(fā)布。晚近，筆者又

11、進一步 在臨床實踐中探討了非布司他用藥肝功能損害的預(yù)防性措施，相關(guān)結(jié)果也 將在2018年在荷蘭舉辦的歐洲風(fēng)濕病學(xué)年會(EULAR -2018)上發(fā)表。 總體而言，在使用非布司他時，只要有經(jīng)驗的醫(yī)生預(yù)先評估并采取預(yù)防措 施，合理用藥，一般極少發(fā)生嚴(yán)重的肝功能損害。非布司他使用的第二個常見不良反應(yīng)是可能增加痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險。 這個問題通過規(guī)范預(yù)防性抗炎治療可避免。非布司他使用第三個可能存在的不良反應(yīng)是心血管風(fēng)險，在CARES研 究發(fā)布時，筆者已撰文CARES研究解謎，如何理解非布司他的安全性？ 進行詳細說明，這里不在螯述，結(jié)論是：對于大多數(shù)人，非布司他并不增 加心血管意外風(fēng)險。如果患者年齡較大(

12、男性之50歲或女性之55歲)，目 以往曾有以下病史：心肌梗死、曾需住院治療的不穩(wěn)定型心絞痛、冠脈或 大腦血管再生術(shù)后、卒中、曾需住院治療的短暫性缺血發(fā)作、周圍血管 疾病、合并微血管病變或大血管病變的糖尿病，并且該患者同時在應(yīng)用阿 司匹林或NSAIDs ,那么我們考慮使用非布司他時應(yīng)小心謹(jǐn)慎，關(guān)注心血 管事件風(fēng)險。非以上高危人群，則非布司他的應(yīng)用不受限制。Q11 .苯漠馬隆有什么優(yōu)缺點？A:苯溪馬隆的降尿酸治療作用力度其實也是不錯的，尤其中國人群 中，部分患者起病是由于尿酸排出的減少，對這部分患者，使用苯溪馬隆 效果是不錯的。但是，需要注意的是，尿路結(jié)石病史以及腎功能損害是一 線單用苯溪馬隆藥物的禁忌。在使用促尿酸排泄藥物期間應(yīng)監(jiān)測尿酸堿 度，尿液PH宜控制于6.2 - 6.8之間，如尿PH過酸，應(yīng)酌情使用藥物堿 化尿液，在攝入足夠水分的基礎(chǔ)上，考慮堿化尿液以減少尿路結(jié)石風(fēng)險。Q12.秋水仙堿